Оптимизация функционального анализа окклюзии у пациентов ортодонтического профиля

26 Сентября в 18:07 1075 0


У каждого пациента ортодонтического профиля наблюдается в различной степени выраженное нарушение функциональных окклюзионных контактов, поэтому достижение гармоничного взаимодействия элементов зубочелюстной системы является важнейшей, а возможно, и основной задачей ортодонтического лечения.

Исследование функциональной окклюзии у пациентов с зубочелюстными аномалиями и деформациями не теряет своей актуальности с течением времени, на что указывают многочисленные научные публикации отечественных и зарубежных авторов (Хватова В. А., 2002, 1996, 1987; Персии Л. С, 1991; Cordray F. Е., 2002; Clark J. R., 2001, 1998; O'Malley A.M. с соавт., 2000; Hwang H. С. с соавт., 1996; Weiland F.J., 1994 и др.).

Основная задача нашей работы заключалась в оптимизации функционального анализа окклюзинных взаимоотношений на всех этапах ортодонтической терапии с учетом методов исследования, доступных широкому кругу клиницистов. В общем виде алгоритм анализа может быть представлен следующим образом.

Этап планирования ортодонтического (комплексного) лечения зубочелюстных деформаций:
1. Клинический анализ функционирующих окклюзионных контактов.
2. Анализ диагностических моделей в артикуляторе.
3. Графическое построение окклюзиограммы, регистрация движений нижней челюсти посредством системы: лицевая дуга — графический планшет.
4. Компьютерное моделирование вариантов ортодонтического перемещения зубов, идентификация возможных окклюзионных интерференции.
5. Выбор оптимального плана лечения.

Этап активной терапии:
1. Клинический анализ функциональных окклюзионных контактов.
2. Сравнительный анализ графических репродукций с реальной клинической ситуацией.
3. Коррекция тактики лечения.

Этап ретенции:
1. Артикуляционный анализ диагностических моделей челюстей.
2. Прогнозирование возможных сроков ретенции.
3. Проведение пробной избирательной пришлифовки в артикуляторе.
4. Проведение избирательной пришлифовки в полости рта.

На первом этапе пространственная ориентация окклюзионной плоскости относительно элементов височно-нижнечелюстного сустава обеспечивалась посредством лицевой дуги, рефрентом для позиционирования которой на голове пациента была выбрана кампферовская плоскость. Мы считаем, что положение последней значительно легче идентифицировать клинически, чем позицию франкфуртской горизонтали.

Регистрация привычной окклюзии, центрального соотношения челюстей, передней и боковых окклюзии выполнялась с помощью восковых шаблонов Beauty Wax. Использование восковых регистраторов позволяло программировать артикулятор по индивидуальным параметрам пациента, увеличивая таким образом точность моделирования функционирующих окклюзионных поверхностей.

Анализ диагностических моделей в артикуляторе способствовал выявлению скрытых окклюзионных интерференции, не определяющихся клинически. В некоторых случаях у пациентов, страдающих суставной формой перекрестной окклюзии, определялось привычное смещение нижней челюсти. Как правило, данная клиническая ситуация проявляется патологическим стереотипом действия жевательных мышц, остаточным изотоническим напряжением, скованностью, чувством повышенной утомляемости. У таких пациентов бывает сложно определить центральное соотношение челюстей. В этой ситуации функциональное исследование предваряет использование шины-каппы, позволяющей депрограммировать патологическое функционирование нейромышечного аппарата.

Некоторые авторы рекомендуют использовать аналогичные шины у всех пациентов, где показано ортодонтическое лечение и есть подозрение на нарушения положения суставных головок в суставных ямках. Моделирование капповых конструкций осуществляется нами в программируемом артикуляторе Protar 7+9, PDR-вставки которого позволяют произвести трехмерное позиционирование нижней челюсти с учетом оптимального соотношения суставных элементов, т.е. стабильного положения головок суставов в суставных ямках (Cordray ЕЕ., 2002).

На следующем этапе осуществлялась плоскостная графическая анимация окклюзионных контактов. Предлагаемый нами способ двухмерного графического моделирования окклюзионных соотношений позволяет прогнозировать возникновение транзиторных суперконтактов и в соответствии с этим оптимизировать этапы ортодонтической терапии, уменьшая вероятность возникновения нежелательных окклюзионных интерференции. Регистрация движений нижней челюсти в сагиттальной и трансверзальной плоскостях осуществляется с помощью системы графический планшет — лицевая дуга.

Для реализации этой задачи мы использовали графический планшет Genius WizardPen 3*4", который посредством фиксатора укреплялся на стандартной лицевой дуге KaVo EVL. На первых постоянных молярах нижнего зубного ряда фиксировались стандартные ортодонтические кольца Dentaurum, в щечные трубки которых вставлялся оригинальный держатель — крепление для беспроводной ручки графического планшета. Фиксируемая в держателе пружина минимизировала погрешности в процессе регистрации движений нижней челюсти и обеспечивала плавное скольжение ручки по планшету. Особенно важно было точно припасовать ортодонтические кольца на моляры, избегая малейших интерференции кольца с зубом-антагонистом.



В дальнейшем эти же кольца использовались на этапах активного ортодонтического лечения. Пациенту предлагалось выполнить несколько жевательных движений, цикличность которых регистрировалась на мониторе, затем выполнялись сагиттальные и боковые движения нижней челюсти, что позволяло оценить форму готической дуги, сравнив ее с нормой. На следующем этапе осуществлялось сканирование окклюзионных плоскостей верхнего и нижнего зубных рядов, для этой цели мы использовали планшетный сканер Epson 1650 и графическое построение окклюзиограммы, как это рекомендует S. J. Lindauer (1996).

Для плоскостного моделирования движений нижнего зубного ряда относительно верхней челюсти мы использовали несколько программ графической анимации, среди которых CorelDraw 6, Painter, однако наиболее оптимальной нам представляется программное обеспечение Flash Macromedia 5,0, зарекомендовавшее себя относительной надежностью, простотой в использовании и точностью передачи данных. Программа позволяет идентифицировать каждый зуб зубного ряда как отдельный графический элемент, таким образом, становится возможно произвести построение требуемой формы зубного ряда, учитывая реальные мезиодистальные (медиолатеральные) размеры каждого зуба.

Как отмечает J. R. Clark (1998), быстрота интраокклюзионых изменений в процессе ортодонтического лечения несопоставима с физиологической адаптацией нервно-мышечного аппарата зубочелюстного комплекса к изменяющимся окклюзионным соотношениям, иначе говоря, после проведения ортодонтических перемещений нейромышечные структуры какое-то время сохраняют привычный алгоритм действия. Следовательно, представляется оправданным, моделируя новую форму зубных дуг, оценивать их перемещение относительно друг друга, используя первоначально зарегистрированный путь движения.

Не составило значительных усилий осуществить привязку рефрентной точки окклюзии к периметру зарегистрированной кривой, затем осуществлялось плоскостное наложение окклюзионных поверхностей друг на друга и визуализировались окклюзионные интерференции. Таким образом, учитывая предварительное компьютерное моделирование окклюзионных соотношений, возможно улучшить качество проводимой ортдонтической терапии на всех ее этапах.

Среди наиболее известных приборов, позволяющих отслеживать функциональную динамику нижней челюсти, можно выделить индикатор суставного пути (CPI; Panadent), позиционер нижней челюсти (MPI, SAM), краниомандибулярный позиционер (CMP, Denar). Эффективность использования этих приспособлений не вызывает сомнения, однако, к сожалению, эти узкоспециализированные приборы остаются малодоступны широкому кругу клиницистов. Было установлено, что у большинства людей определяются преждевременные контакты на последних молярах (Ramfjord S. Р., 1983; Delaal с соавт., 1985).

Традиционное исследование окклюзионных соотношений, когда клиницист вручную позиционирует диагностические модели, не всегда отражает этот факт. В случае преждевременного окклюзионного контакта происходит дистракция суставных головок, их смещение вниз, за пределы оптимального функционального положения, и только такая неестественная их позиция обеспечивает максимальное количество окклюзионных контактов. До недавнего времени попытки определить стабильное положение головки сустава основывались на интраоральной визуальной оценке (Magnusson Т. с соавт., 1983), рентгенологических методах исследования (панорамной, транскраниальной рентгенографии, телерентгенографии, артрографии) и магниторезонансной компьютерной томографии.

Однако эти методы исследования не позволяют достоверно оценить функциональное смещение суставных головок (Blaschke D. D. с соавт., 1981). Необходимость использования артикулятора в сочетании с лицевой дугой при анализе диагностических моделей челюстей пациентов, имеющих зубочелюстные деформации, постулировано в работах Cordray, который в 1997 году предложил новый «золотой стандарт» определения стабильного положения головок ВНЧС.

Под стабильным положением автор подразумевает «верхнее, переднее, срединносагиттальное положение головки, центрированное в трансверзальной плоскости». Точность идентификации этого положения, по мнению автора, не должна выходить за пределы 0,2 мм, с аналогичной точностью должны функционировать соответствующие измерительные приборы.

Интересно отметить, что первоначально запланированная схема ортодонтического лечения существенно изменяется после анализа диагностических моделей в артикуляторе, как правило, в 25-30 % случаев (Grosfeld с соавт., 1985).

Бесспорно, трехмерная система моделирования движений нижней челюсти во время функции с использованием технологии Cam-Cad или комплекса Arcus — Digma (KaVo EVL) превосходит предлагаемую нами разработку. Однако у последней есть несколько преимуществ, среди которых доступность технологии широкому кругу клиницистов, относительно низкая стоимость исследования, простота использования в сочетании со сравнительно низкими трудозатратами. Исходя из вышесказанного, мы надеемся, что предлагаемый нами алгоритм функционального анализа займет свое место в клинической практике врача-ортодонта.

Губина Л. К., Усама Салама, Коваленко М. Э.
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия