Некоторые вопросы диагностики и лечения гемангиом у детей

23 Сентября в 20:52 886 0


В группе доброкачественных новообразований гемангиома (сосудистая опухоль) привлекает пристальное внимание отечественных и зарубежных авторов (Дунаевский В. А., 1965; Вернадский Ю. И., 1970; Дмитриева В. С. и соавт., 1985; Харьков Л. В.и соавт., 1995; Calonjt Е., 1995; Cheund D. S. et al., 1997). Повышенный профессиональный интерес объясняется частой локализацией гемангиомы в области головы и шеи с вытекающими отсюда проблемами эстетического характера и возможностью развития тяжелых осложнений — прежде всего кровотечений в случае изъязвлений, механической травмы и т. д.

Интерес исследователей вызван также и известными, практически непредсказуемыми особенностями развития гемангиом: от бурного роста до стабилизации или регрессии опухоли.

Диагностика поверхностно расположенных гемангиом несложна, что дает возможность своевременного начала рациональной терапии и в перспективе излечения.

Общеизвестно, что в 80-90 % наблюдений гемангиомы представлены в виде розовых точек, пятен (капиллярные гемангиомы) и диагностируются при рождении ребенка или в первые месяцы его жизни. В данной ситуации определенная тактическая настороженность педиатров может обеспечивать своевременное направление младенца к специалисту, способному провести патогенетическое обоснованное лечение.

Кавернозные гемангиомы (полостные образования), как правило, бугристы, синюшно-багрового цвета; возможно существование (в структуре опухоли) ангиолитов или флеболитов, состоящих из солей.

Сложнее складывается диагностическая ситуация при гемангиомах лица со сложной локализацией (в первую очередь для выбора метода лечения). Обследование пациентов включает традиционные методы: анамнез, осмотр, пальпацию, анализы крови с определением группы, резус-фактора и свертывающей системы крови. Помимо этого, мы придаем большое значение результатам обзорной рентгенографии и ангиографии. Последняя особенно результативна при глубоком поражении опухолевым процессом тканей лица и шеи.

Рентгено- и ангиография дают возможность обнаружения камней — ангиолитов (флеболитов). Названные образования, выявленные в толще гемангиомы, подтверждают диагноз. Ангиограмма — дополнительный метод обследования — позволяет судить о состоянии сосудов, питающих опухоль, что очень важно при диагностике глубоко расположенных сосудистых опухолей (рекомендуемое контрастное вещество 50-70 % кардиотраст).

Мы упоминали об актуальности определения стадии развития гемангиом. В этом плане перспективным представляется методика применения холестерических жидких кристаллов (ХЖК). Материальные затраты при ее проведении невелики, да и специальной врачебной подготовки не требуется (границы опухоли и место расположения приводящего сосуда определяются достаточно точно).

Показания следующие: уточнение размеров гемангиомы, выявление активной зоны, то есть локализации приводящих сосудов и определение стадии развития процесса. В данном методе используется способность ХЖК в жидкокристаллическом состоянии реагировать цветовой гаммой на изменение температуры тканей. Таким образом, ХЖК можно рассматривать как методику изучения термотопографии гемангиомы: сама опухоль (зона наиболее высокой температуры) соответствует ярко-синему цвету, пограничные ткани — холодному зеленому, а более отдаленные - красному цвету Отметим, что разница температуры в области опухоли и окружающих тканей в 0,5 °С свидетельствует о бурном росте опухоли и безотлагательной необходимости лечения.

В клинической практике мы широко пользуемся методом ультразвуковой диагностики (УЗИ) как в поликлинике, так и в условиях стационара. Безусловно, привлекает неинвазивность метода, возможность визуализировать сосудистую опухоль, уточнить структурно-морфологическое строение и т.д.

Суммируя вышеизложенное, подчеркнем важность каждого из перечисленных методов обследования в диагностике гемангиомы — только четкая ориентация в характере опухолевидного образования, глубине поражения и распространенности процесса позволяет выбрать оптимальный метод терапии.

Лечение гемангиом известно давно. Тем не менее вопросы выбора метода лечения и начала терапии требуют дальнейшего изучения. Индивидуализация методического подхода в каждой конкретной ситуации сомнений не вызывает (Одабашьян А. Л., 1981; Панасюк, 1988; Свешников Г. Г., 1990; Агапов В. С, 1990; Кулаков О. Б., 1994; Гришин А. А., 1996), особенно с учетом того, что гемангиомы могут нередко стать причиной анатомических и функциональных нарушений в виде деформации тканей лица, зубочелюстной системы, затруднений дыхания и речи.



Методы устранения гемангиом разнообразны: консервативные, хирургические и консервативно-хирургические.

Одной из особенностей консервативной терапии является доступность и возможность применения ее в условиях поликлиники. В данном случае мы имеем в виду крио- и склерозирующую терапию; электрокоагуляцию; лучевое воздействие (рентгено-радио-буккинотерапия и др.); электрофорез с химическими препаратами; облучение гемангиом СВЧ-полем или углекислотным лазерным лучом; гормонотерапия и ультразвуковое лечение.

Что касается хирургических методов воздействия, то ведущим здесь остается удаление сосудистого образования. Однако существуют некоторые особенности и в этом варианте терапии, такие как создание расстройств циркуляции крови: перевязка приводящих сосудов; обшивание, прошивание опухоли и т.д. Этими способами мы стараемся добиться рубцового перерождения опухоли.

Консервативно-хирургическое лечение, как видно из названия, основано на сочетании элементов вышеперечисленных методов терапии гемангиом. Например, обшивание и прошивание гемангиом плюс склерозирующая терапия; хирургическая татуировка плоских гемангиом и т.д.

Очень важным моментом, как показала практика, является обоснование показаний к началу лечения. Последнее связано с уже упоминавшимися выше особенностями развития гемангиом: интенсивный рост, регрессия, обратное развитие.

Выжидательная тактика, с нашей точки зрения, приемлема при гемангиомах любой локализации, кроме лица. Следует помнить, что бурный рост гемангиомы, где бы она ни располагалась, безусловное показание к началу лечения.

Мы являемся сторонниками активного лечения сразу после обнаружения патологии, тем более что пациенты раннего возраста более спокойно переносят любые манипуляции, в том числе и под местной анестезией. С детьми старше года все намного сложнее: чувство страха в ожидании неприятной процедуры вызывает неадекватную поведенческую реакцию и необходимость применения общего обезболивания.

Большую роль в обеспечении положительных результатов лечения гемангиом играет выбор метода лечения. Мы являемся сторонниками индивидуального подхода к каждому конкретному пациенту. Соответственно этому подбирается метод лечения, анестезии, а также место проведения терапии (поликлиника или стационар).

Нами широко используется так называемый стационар дневного пребывания, что позволяет более детально обследовать пациента, в том числе провести УЗИ, диагностику с применением ХЖК, фотографирование, консультации различных специалистов и т.д. Отметим, что истории болезни детей из дневного стационара имеют свой, отличный от других, номер и шифр (все данные фиксируются в компьютере). Последнее дало возможность отказаться от традиционных карт, требующих хранения.

Несомненно, важной является диспансеризация детей с гемангиомами челюстно-лицевой области и шеи, которая позволяет оценить эффективность проведенного лечения. Значительным подспорьем здесь являются ХЖК и УЗИ, позволяющие достоверно констатировать отсутствие рецидива заболевания или необходимость продолжения лечения пациента. Целесообразность лечения, реабилитации и диспансеризации больных с гемангиомами (327 пациентов за период с 1996 по 1999 год) на базе центра диспансеризации и в стационаре дневного пребывания очевидна.

Подводя итог, еще раз подчеркнем, что гемангиомы у детей, несмотря на кажущуюся доступность диагностики и лечения, продолжают оставаться актуальной проблемой, далекой от окончательного разрешения.

Давыдов Б. Н., Петруничев В. В.
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия