Компрессионно дистракционный остеогенез нижней челюсти у детей

23 Сентября в 20:55 4349 0


В последние годы за рубежом и в России метод компрессионно-дистракционного остеогенеза используют для замещения дефектов и устранения деформаций на нижней челюсти. Для этой цели применяют различные по конструкции компрессионно-дистракционные аппараты.

Сущность метода состоит в активации остеогенеза и последующем длительном поддержании этого процесса на высоком уровне с помощью дозированного растяжения (дистракции) возникающей костной мозоли до образования регенерата необходимой величины.

У детей дефекты и деформации челюстей необходимо устранять в как можно более раннем возрасте, тем самым ускоряя процесс реабилитации ребёнка.

На кафедре детской челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии МГМСУ фундаментальное изучение методик дистракционного остеогенеза началось в 1998 году, а с 1999 года данный метод получил широкое клиническое применение. С 1999 года прооперированно 37 пациентов в возрасте от 5 до 19 лет, среди которых 20 девочек и 17 мальчиков, и наложено 47 аппаратов.

Из них с так называемым синдромом 1-Й жаберной дуги — 17 пациентов, 16 пациентов с дефектами и деформациями нижней челюсти после лечения вторичного деформирующего остеоартроза, 1 пациент с двухсторонним вторичным деформирующим остеоартрозом височно-нижнечелюстных суставов, ранее не подвергавшийся лечению, 2 пациента с неоартрозом височнонижнечелюстного сустава, 1 пациентка с дефектом и деформацией нижней челюсти после удаления новообразования. При лечении компрессионно-дистракционные аппараты применялись справа и слева одновременно у 10 пациентов, с одной стороны — у 27 пациентов. При этом первую группу составили 4 мальчика и 6 девочек.

Нами применялись аппараты производства фирмы «Конмет» — Россия, фирмы «Medicon» — Германия и «МоНпа» — Мексика.

Мы разделили все типы КДА на три группы: внеротовые, внутриротовые и внутритканевые. В данном случае аппараты классифицируются по месту расположения активаторного винта.

В нашей практике есть опыт применения всех выше названных типов аппаратов. Однако внеротовые стержневые устройства мы использовали чаще. Нами применены: 1 — внутриротовой (КОНМЕТ), 3 — внутритканевые (КОНМЕТ, Medicon) и 43 - внеротовых (MOLINA, КОНМЕТ).

По нашим наблюдениям, применение внутритканевых аппаратов у детей нецелесообразно, так как для снятия устройства необходима повторная операция под общим наркозом. Кроме того, операционное поле при удалении КДА превышает размер такового при наложении, требуются специальные технические приспособления, а по продолжительности операция часто превышает предыдущую.

При применении аппаратов, активаторный винт которых находится в полости рта пациента, мы наблюдали травму слизистой оболочки рта, провоцируемую раздвигающимися опорами КДА. Кроме того, пациент испытывает постоянные неудобства от нахождения металлического блока в полости рта, что зачастую мешает смыканию зубов и ухудшает гигиену.

При применении стержневых аппаратов внеротовой фиксации пациенты нуждаются в строгом охранительном режиме. Это связано с конструкцией, представляющей собой скопление перекрещенных стержней.

В нашей клинике чаще всего применяются внеротовые аппараты стержневой фиксации. Данная точка зрения базируется на следующих позициях:
• в послеоперационном и ретенционном периодах за устройством легко ухаживать и следить за гигиеной в области воздействия;
• основные узлы аппарата постоянно доступны для осмотра, необходимого как в случае возможных повреждений устройства, так и при коррекции тактики лечения.

После окончания ретенционного периода внеротовой дистрактор удаляется в амбулаторных условиях под местным обезболиванием.

Следует отметить, что получить удлинение тела и одномоментно ветви, а также перемещение угла нижней челюсти не всегда удаётся. Для этой цели необходимо проводить поочерёдную дистракцию ветви, а затем в области тела челюсти, что увеличивает количество хирургических вмешательств и удлиняет время хирургического лечения, что особенно важно в растущем организме.

Принимая во внимание опыт коллег, мы разработали и внедрили в клиническую практику так называемую «остеотомию через угол челюсти». Линия остеотомии может быть различной формы: прямая, дугообразная, Г-образная и т.п. Данный тип операции является не только щадящим, но и органосохраняющим, появляется возможность сохранить зачаток постоянного моляра.



Расчёт вектора дистракции во всех случаях проводим с помощью общеизвестных геометрических формул на основании расчета телерентгенологического изображения. Наиболее важно рассчитать необходимое положение дистрактора относительно выбранной линии остеотомии. Для полноценного обследования при планировании операции нами выполняется серия рентгенограмм. Кроме того, для контроля процесса дистракции и объективной оценки результатов лечения нашим пациентам проводится ультразвуковое обследование.

При УЗИ-диагностике по мере формирования регенерата «сглаживаются» края остеотомированных фрагментов челюсти. Поэтому первое УЗИ выполняется ещё до начала дистракции, то есть в стадии компрессии фрагментов челюсти и замеряется расстояние между спицами КД-аппарата. В последующем, при дистракции, аналогичные замеры показывают величину дистракции и позволяют характеризовать качество получаемого регенерата.

На нашей кафедре компрессионно-дистракционные аппараты часто применяются для восстановления нижней челюсти пациента справа и слева одномоментно. На данный момент прооперировано десять пациентов, когда дистракторы находились на нижней челюсти справа и слева одновременно. У всех пациентов получены хорошие результаты.

Как правило, для наложения компрессионно-дистракционных аппаратов нами используется внутриротовой доступ. Только при наличии Рубцовых изменений в подчелюстной области, возникших в результате предшествующих операций, разрез осуществляли по старому рубцу.

Следует отметить, что проведение предварительной ортодонтической подготовки мы считаем нецелесообразным, т. к. при дистракции челюсти изменяется её длина и как следствие нарушается соотношение зубных рядов. Отсюда предварительная продолжительная и дорогостоящая ортодонтическая подготовка бесполезна, однако ортодонтическое лечение после завершения ретенционного периода проводится всегда. Следует обратить внимание на тот факт, что у детей в период активного роста при планировании лечения и непосредственно выполнении дистракции всегда вводится элемент гиперкоррекции. Расчёт величины гиперкоррекции базируется на работах О. 3. Топольницкого. В нашей практике, как правило, гиперкоррекция составляет 0,5-0,8 см и позволяет сохранить физиологическое соотношение челюстей и непосредственно зубных рядов даже через три года после проведённого хирургического лечения.

При проведении дистракции часто возникают затруднения, связанные с блокированием перемещения челюсти за счет зубов антагонистов. Возникает необходимость разобщения прикуса в данной области, что достигается изготовлением съёмной разобщающей пластинки с накусочной плоскостью. Это не только решает проблему с дальнейшим перемещением челюсти, но и обеспечивает максимальные окклюзионные контакты, что, в свою очередь, приводит к увеличению жевательной эффективности.

В ретенционном периоде для удержания полученного результата и предотвращения обратных перемещений нижней челюсти под действием тяги мышц иногда необходимы аппараты с пилотами.

Для одномоментного удлинения ветви, тела и перемещения угла нижней челюсти необходимо применить полинаправленные компрессионно-дистракционные аппараты.

На нашей кафедре разработано и проходит клиническую апробацию подобное приспособление. Прооперировано 4 пациента, у которых использовано б полинаправленных аппаратов. Предварительные результаты убедительно доказывают перспективность данной разработки, а применение данных устройств не только позволяет получить хорошие функциональные и эстетические результаты, но и значительно сокращает время лечения.

Данный вид лечения является перспективным и в какой-то степени альтернативным при устранении приобретённых и врождённых дефектов и деформаций челюстно-лицевой области у детей.

Латынин А. В., Топольницкий О. 3., Ульянов С. А.
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия