Хирургический этап в реабилитации детей с дефектами и деформациями нижней челюсти

23 Сентября в 21:19 924 0


Понятие «реабилитация» применительно к детям с приобретенными дефектами и деформациями нижней челюсти предусматривает выполнение комплекса мероприятий, направленных на устранение дефекта челюсти и зубного ряда, нормализацию функций, эстетики лица, психоэмоционального статуса ребенка и его социальной адаптации.

Большинство больных с дефектами и деформациями нижней челюсти, обращающихся за лечебной помощью, страдает в первую очередь от эстетических нарушений, вызванных нарушением прикуса и деформациями челюстей.

Возникают функциональные расстройства в различных органах и системах больного. Со временем развивается вторичная деформация верхней челюсти, проявляющаяся зубоальвеолярным удлинением, деформацией окклюзионной плоскости, изменением формы зубоальвеолярной дуги (Рогинский В. В., Арсенина О. И., Рабухина Н. А., 1998).

Технические сложности, возникающие при аутопластике, значительный процент осложнений при пересадке аллогенных трансплантатов повысили интерес к использованию новых материалов для эндопротезирования дефектов нижней челюсти. Высокая частота осложнений при отсроченной и повторной костной пластике аллогенными тканями - 44,2 % (Дьякова С. В., 1999) определяет проблему получения идеального пластического материала.

В последние годы в медицине широкое применение нашли биологически инертные материалы, основными преимуществами которых являются: отсутствие фактора биологической несовместимости, сравнительная простота изготовления, удобство хранения и стерилизации, возможность стандартизированного изготовления. Чаще всего в качестве такого материала используется титан.

Для устранения дефектов нижней челюсти в настоящее время предложено значительное количество полимеров и других материалов в качестве имплантатов: полиметилметакрилат, тефлон, дакрон, силиконовый каучук, силастик, ластид, алюмоксид, графит полиэтилен, углеродный композитный материал «Углекон-М». Однако все эти материалы обладают определенными недостатками. Гистологически установлено, что во всех случаях имплантаты отделяются от окружающих тканей формирующейся фиброзной капсулой (Панкратов А. С, Копецкий И. С, 2000).

За период с 1992 по 2002 г. проведено лечение и ретроспективный анализ его результатов у 42 больных с приобретенными дефектами и деформациями нижней челюсти различной этиологии в возрасте от 3 месяцев до 18 лет. Из них мальчиков — 21, девочек — 21.

В зависимости от основного заболевания больные распределялись следующим образом: с доброкачественными образованиями нижней челюсти — 33; со злокачественными — 7; с дефектами нижней челюсти травматического происхождения — 2. Всем больным проводилась оценка анатомо-функционального состояния челюстно-лицевой области, включающая в себя клиническое, антропометрическое, рентгенологическое обследование.

Проведено 90 оперативных вмешательств различной степени сложности с применением ауто-, аллотрансплантатов, биосовместимых эндопротезов из синтетического материала ПолиГап. В работе использовались титановые пластины и протезы ВНЧС производства ЗАО «КОНМЕТ».

Первичных операций с одномоментным устранением дефекта — 34.

По поводу осложнений проведено 26 оперативных вмешательств. Из них: операций по поводу перелома титанового эндопротеза — 2; отторжение трансплантата вследствие развития воспалительной реакции в ближайшем или отдаленном периодах — 13; в связи с обнажением титанового или эндопротеза из материала ПолиГап — 7; формирование ложного сустава — 1; перелом фиксирующей конструкции — 1, два оперативных вмешательства были проведены по причинам, не связанным с приживлением эндопротеза или трансплантата.

Проведено 28 вторичных оперативных вмешательств по поводу дефектов и деформаций нижней челюсти. В качестве материала для замещения дефекта применялись синтетический материал ПолиГап, титановые эндопротезы, аутокостный материал. По размерам и локализации дефектов больные распределялись следующим образом:

По типу применяемых трансплантантов больные распределялись следующим образом:
По типу применяемых трансплантантов больные распределялись следующим образом

При первичном устранении дефектов:
• аллотрансплантаты (кортикальные и ортотопические) у 12 пациентов; титановые конструкции (сетка или пластина) в 11 случаях; синтетический материал ПолиГап — 6 клинических случаев; комбинации аллотрансплантата с титановой пластиной применялись у 1 пациента; комбинация аутотрансплантата с титановой пластиной -1 клинический случай.

При вторичном устранении дефектов:
• аллотрансплантат применялся в 9 клининческих случаях; аутотрансплантат в 1 случае; комбинация ауто-, аллотрансплантатов — в 4 клинических случаях; титановые конструкции — у 7 пациентов; материал ПолиГап — у 5; аутотрансплантат на микрососудистой ножке — у 3 пациентов; комбинация аутотрансплантат + титановая конструкция — 2 пациента, комбинация ауто-, аллотрансплантата + титановая конструкция — у 1 пациента.



При устранении дефекта нижней челюсти применялись стандартные эндопротезы (титан) и индивидуальные, изготовленные из материала ПолиГап с применением метода стереолитографического прототипирования.

Фиксация трансплантатов проводилась методом костного шва титановой проволокой с применением титановых минипластин, титановых винтов-саморезов. В послеоперационном периоде всем больным проводилась временная иммобилизация нижней челюсти в виде пращевидной повязки либо с изготовлением бимаксилярной шины на оставшиеся фрагменты челюсти в комбинации с пращевидной повязкой. Назначался челюстной стол, проводился курс противовоспалительной антибактериальной терапии.

В 2-х клинических случаях у больных со злокачественными образованиями нижней челюсти проведение операции устранения дефекта нижней челюсти было отсрочено. В обоих случаях проводились операции по пересадке торакодорзальных лоскутов на питающей ножке.

На втором этапе реабилитации всем больным проводилось послеоперационное ортодонтическое и ортопедическое лечение, направленное на стабилизацию результатов операции: коррекция окклюзионных взаимоотношений зубных рядов; рациональное протезирование и создание адекватной функциональной нагрузки на трансплантат.

Начиная с 1999 г. каждому пациенту, готовящемуся к оперативному лечению, изготавливался индивидуальный эндопротез фрагмента челюсти на основе стереолитографической модели.

Клинический случай 1. Пациентка К., 1987 г. р.

В возрасте 9 лет проведена операция: фрагментарная резекция нижней челюсти слева с экзартикуляцией с одномоментным устранением дефекта реберным аутотрансплантатом. В послеоперационном периоде отмечался остеомиелит трансплантата с последующей резорбцией. В возрасте 14 лет пациентка обратилась на консультацию в ЦНИИС. Поставлен диагноз: дефект нижней челюсти слева (рис. 1). В условиях стационара проведено комплексное обследование. Проведено КТ-исследование, изготовлена стереолитографическая модель.

ОПТГ пациентки К. до операции
Рис. 1. ОПТГ пациентки К. до операции

Изготовлен эндопротез из материала ПолиГап. Проведена операция: устранение дефекта нижней челюсти слева эндопротезом из материала ПолиГап с титановым суставом (рис. 2). Послеоперационный период без осложнений. Срок наблюдения 1,5 года.

ОПТГ пациентки К. после операции Клинический случай 2. Пациент Г., 1994 г. р.
Рис. 2. ОПТГ пациентки К. после операции Клинический случай 2. Пациент Г., 1994 г. р.

Обратился на консультацию в 1 х/об-цы св. Владимира с диагнозом: одонтогенная фиброма нижней челюсти слева (рис. 3).

ОПТГ пациента Г. до операции
Рис. 3. ОПТГ пациента Г. до операции

Обследован в условиях стационара. Проведена операция: фрагментарная резекция нижней челюсти слева с экзартикуляцией и одномоментным устранением дефекта титановым эндопротезом с суставом (рис. 4). Послеоперационный период без осложнений.

ОПТГ пациента Г. после операции
Рис. 4. ОПТГ пациента Г. после операции

Таким образом, устранение дефектов и деформаций нижней челюсти является первоочередной задачей реабилитации, так как позволяет предотвратить развитие вторичных функциональных и эстетических деформаций и, как следствие, социальную дезадаптацию на этапах формирования личности.

Мы исходим из принципа, что любой дефект является абсолютным показанием к его устранению в любом возрасте. В этом случае сразу строится алгоритм поэтапной реабилитации.

Решение о показаниях к оперативному лечению при деформациях более сложное и индивидуализированное. Оно принимается на междисциплинарном обсуждении с обязательным участием ортодонта.

Результаты нашего исследования показывают, что наименьшее число осложнений встречается при использовании титановых трансплантатов и эндопротезов из ПолиГапа. Исходя из этого, мы рекомендуем применять для первичной пластики титановые конструкции, а при вторичном оперативном вмешательстве, на этапах роста ребенка, заменять титановый эндопротез на индивидуально изготовленный эндопротез из материала ПолиГап.

Рогинский В. В., Овчинников И. А., Седых А. А.
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия