Тератомы

11 Сентября в 21:03 2652 0


История и терминология. 14 апреля 1869 года Рудольф Вирхов, в то время профессор патологии Берлинского Университета, прочитал лекцию «About the Sacrococcygeal Growth of the Schliewenian Child» («О крестцово-копчиковых образованиях у детей»).

На этом заседании Берлинского Медицинского Общества он высказал мнение о том, что анатомическое строение врожденных крестцово-копчиковых опухолей может быть невероятно разнообразным, а поэтому классификация их просто невозможна, в то же время относить эти опухоли в рубрику цистосарком нельзя. Далее Вирхов так описал макроскопическую анатомическую картину при крестцово-копчиковых образованиях: «В различных участках опухоли можно обнаружить образования, соответствующие строению не только различных тканей, но порой и целых анатомических областей.

Такие опухоли я назвал тератомами. Например, в некоторых участках тератом можно увидеть тазовые кости с прикрепленными к ним мышцами, нервами и даже полностью сформированные ступни, выступающие наружу из этих рудиментарных образований».

Выявление Вирховым в крестцово-копчиковых образованиях подобного макроскопического анатомического строения позволило ему дать этой гетерогенной группе доброкачественных и злокачественных опухолей название «тератома» (от греч. teratos — монстр, урод и опкота — опухолевидное образование). Поскольку основой для введения данного термина послужило описание макроскопической картины, то название «тератома» не дает представления ни о гистологическом строении, ни о физиологических особенностях и не позволяет говорить о доброкачественности или злокачественности.

В результате термин «тератома» широко используется, но трудно поддается определению. Терминология, касающаяся тератом, постоянно меняется, что отражено в данной главе.

В 1841 году Stanley описал макроскопическую картину крестцово-копчиковой тератомы и впервые сообщил об успешном ее удалении. Операцию производил Blizzard.

Генез тератом связан с ранними сроками деления эмбриональных клеток. В начале и середине XX века многие патологоанатомы и клиницисты настаивали на том, что диагноз тератомы может быть установлен только после гистологически четкого выявления признаков развития тканей опухоли из трех эмбриональных слоев: эктодермы, мезодермы и энтодермы.

В настоящее время подобные условия постановки диагноза уже не принимаются во внимание. Например, многие «дермоидные кисты» яичников состоят из клеток эктодермального происхождения, но, несмотря на это, причисляются к тератомам. Иная гистологическая трактовка тератом была предложена Виллисом (Willis) в 1962 году: «Тератома - это истинная опухоль или неоплазма, состоящая из тканей нескольких (множественных) видов чужеродного (по отношению к области, где она расположена) происхождения».

Это определение позволяет отличить тератомы от сросшихся близнецов, fetus in fetu («плод в плоде»), гамартом и опухолей, характерных для определенных органов, таких как опухоль Вильмса и нейробластома. Происхождение тератом из первичных эмбриональных клеток в настоящее время никем не оспаривается, поэтому тератомы относят к «эбрионально-клеточным опухолям». В некоторых опубликованных работах ряд опухолей включены в рубрику тератом на основании только лишь их анатомического расположения. Примером тому — злокачественные опухоли крестцово-копчиковой области.

С более широким распространением термина «эмбрионально-клеточные опухоли» некоторые опухоли, обозначаемые как малигнизированные тератомы, но не содержащие никаких тканей, кроме малигнизированных клеток, возможно, «переместятся» из рубрики тератом в классификационную группу «злокачественных эмбрионально-клеточных опухолей». В данную главу мной включены опухоли, которые раньше описывались как малигнизированные тератомы, но, как было сказано выше, для этих опухолей используется теперь термин «малигнизированная эмбрионально-клеточная опухоль», что позволяет облегчить перевод этих опухолей в другой классификационный раздел.

Тератомы содержат ткани, чужеродные для данной анатомической области и не являющиеся результатом метаплазии клеток, в норме встречающихся в этой области. Наиболее часто в тератомах обнаруживаются кожа, зубы, ткань центральной нервной системы, слизистая дыхательных путей и кишечника, хрящ. Все эти компоненты не относятся к тем производным, которые могут образоваться как следствие метаплазии тканей, присущих данной анатомической области.

За исключением пинеальных и гонадальных эмбрионально-клеточных опухолей, тератомы обычно прилежат к нормальным анатомическим структурам и органам, прикрепляясь к ним четкой сосудисто-соединительнотканной ножкой. Может происходить злокачественная инвазия тератом в прилежащие анатомические структуры, и тогда соединение опухоли с ними становится обширным, васкуляризированным, что делает невозможной резекцию.

Доброкачественные опухоли проявляются клинически лишь.при значительных размерах (сдавление прилежащих органов и структур) и в тех случаях, когда они видны при осмотре. Поражение центральной нервной системы дает неврологическую симптоматику, вторичную по отношению к внедрению опухоли в мозговые пространства. При тазовой локализации опухоли может возникать обструкция толстой кишки, влагалища или мочевого тракта. Опухоли шеи и щитовидной железы иногда приводят к сдавлению дыхательных путей. Кроме местной инвазии, малигнизированные опухоли могут метастазировать по кровеносным и лимфатическим сосудам.

Экспериментальная эмбриология. Экспериментальной моделью эмбрионально-клеточной опухоли послужило потомство мыши, у которой спонтанно возникла тератома гонад. Тератомы развиваются из примордиальных эмбриональных клеток: из яйцеклетки у особей женского пола и из предшественников сперматозоидов—у особей мужского пола. Если на 12-й день гестации выделить генитальный гребень мыши и пересадить его в яичко взрослой мыши, то в 70% наблюдений в трансплантате развивается тератома.



Если же имплантировать таким же способом генитальный гребень мутантной гомологичной мыши, подвергнутой стерилизации, то тератома не развивается. Это говорит о том, что опухоль является производным предшественников сперматозоидов. Если злокачественные клетки удалить из тератомы мыши и имплантировать в бластоциты, которые в свою очередь имплантировать в подготовленную матку мыши, то плод будет мозаиком (организм, у которого в результате соматической мутации часть клеток стала генетически отличаться от остальных клеток).

Часть ранней генетической субстанции формируется из потенциально малигнизированных клеток тератомы, которые подвергаются трансформации, если присоединяются к эмбриональной тотипотентной клеточной массе. Если эта же «злокачественная» клетка трансплантируется в подкожную ткань другой мыши, то развитие клетки клинически имеет все признаки малигнизации и в результате возникает малигнизированная подкожная тератома.

Не существует логического объяснения дивергентного пути развития идентичных клеток, которые образуют в одной среде мозаик, в другой — злокачественную тератому. Возможно, это связано с различиями в температуре, химическом составе окружающих тканей и в клеточном взаимодействии прилежащих структур. В любом случае, данные исследований говорят о раннем возникновении эмбрионально-клеточных опухолей, в том числе и тератом.

Эмбриология тератом у человека. Тератомы в прошлом иногда обнаруживались у абортированных плодов, а в настоящее время определяются антенатально с помощью ультразвукового исследования. Эмбриональные клетки впервые выявляются в желточном мешке у 4-недельного эмбриона. В процессе эмбриогенеза они мигрируют вместе с гонадальным гребнем по направлению к гонадам. Высокие и многообразные потенциальные возможности эмбриональных клеток объясняются широким разнообразием их гистологических характеристик.

Остается неясно, почему они могут мигрировать не только в область гонад, но и в другие области. И так же, как в эксперименте, неизвестно, какие местные условия способствуют развитию эмбрионально-клеточных опухолей. В таблице 68-1 представлена их анатомическая локализация. Наиболее часто (в 75% случаев) они поражают яичники и крестцово-копчиковую область (см. табл. 68-1).

Таблица 68-1. Анатомическая локализация эмбрионально-клеточных опухолей у 188 пациентов и распределение больных по полу
Анатомическая локализация эмбрионально-клеточных опухолей у 188 пациентов и распределение больных по полу

В таблице 68-2 показано распределение доброкачественных, незрелых и злокачественных тератом по локализации. Опухоли, которые описываются как злокачественные, могут состоять только из чисто злокачественной ткани или содержать как доброкачественные, так и злокачественные ткани.

Таблица 68-2. Типы опухолей при различных локализациях
Типы опухолей при различных локализациях

В прошлом эти опухоли относили к тератомам, в настоящее время их рассматривают в классификации злокачественных эмбрионально-клеточных опухолей. Около 15% тератом содержат незрелую, но и не малигнизированную ткань. Прогностическое значение незрелой ткани будет обсуждаться ниже. Опухоли, описываемые как доброкачественные, содержат только зрелые ткани, такие как эпителий, кости, хрящи и эндотелий.

Злокачественные тератомы могут содержать злокачественные клетки эмбриональной карциномы, герминомы (семиномы или дисгерминомы), опухолей желточного мешка (опухоль энтодермального синуса), хориокарциномы или смесь малигнизированных клеток. Доброкачественные клетки иногда соседствуют со злокачественными, либо опухоль целиком состоит только из злокачественных клеток.

Эндокринопатия и сывороточные опухолевые маркеры. Клинически проявляющаяся эндокринопатия, связанная с продукцией тератомами гормонов, встречается редко. В литературе имеется описание наблюдения 5-летнего ребенка с повышенным уровнем циркулирующего инсулина и уменьшением содержания глюкозы в крови. Эти изменения были вторичны и связаны с тератомой средостения, в которой имелась ткань поджелудочной железы.

Описан также случай преждевременного полового созревания 7-летнего мальчика с внутричерепной тератомой, содержавшей хорионэпителиому, продуцировавшую хорионический гонадотропин. Повышение концентрации хорионического гонадотропина характерно для хориокарциномы. Подъем уровня альфа-фетопротеина в сыворотке отмечается при тератомах, содержащих карциному желточного мешка и эмбриональную карциному. Некоторые тератомы, в состав которых входит незрелая ткань, продуцируют альфа-фетопротеин, что имеет прогностическое значение.

Иногда тератомы могут давать рецидив с озлокачествлением. Повышение уровня сывороточного альфа-фетопротеина в тех случаях, когда тератома содержит незрелые клетки, свидетельствует о высоком риске озлокачествления, по сравнению с теми наблюдениями, где уровень альфа-фетопротеина нормальный. Если опухоль содержит незрелую ткань и при этом повышен уровень альфа-фетопротеина, такого больного лучше, и в его интересах, лечить так, как если бы опухоль была злокачественной.

Имеются сообщения о повышении концентрации изоэнзима лактат-дегидрогеназы-1 (ЛДГ-I) у детей (7 из 8) с опухолями желточного мешка. И хотя повышение ЛДГ не является специфичным для этих опухолей, но и при других злокачественных опухолях отмечается редко.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
  • 14.09.2014 5144 21
    Cмешанные опухоли. Опухоли мягких тканей

    Группа мягкотканных опухолей включает в себя широкий круг разнообразных неоплазм. У детей доброкачественные опухоли в большинстве своем исходят из сосудов или из фиброзных тканей. Среди злокачественных новообразований мягкотканная саркома (МТС) встречается у детей более часто, чем у взрослых...

    Детская онкология
  • 08.09.2014 4166 20
    Лимфангиомы. Лечение

    Лечебная тактика при кистозных гигромах определяется их клиническими проявлениями, размерами, локализацией, а также наличием (или отсутствием) осложнений. Наилучший метод — полное тщательное иссечение гигромы, но, к сожалению, это не всегда бывает возможно. Удаление некоторых гигром может ин...

    Детская онкология
  • 18.09.2014 4109 28
    Аденоматозный (семейный) полипоз толстой кишки

    Аденоматозный (семейный) полипоз толстой кишки — редкая наследственная патология, передающаяся аутосомно-доминантным путем, при которой неисчислимое множество «предзлокачественных» аденоматозных полипов развиваются в толстой  кишке  в  течение  первых ...

    Детская онкология
показать еще
 
Детская хирургия