Рабдомиосаркома у детей. Химиотерапия

13 Сентября в 18:16 1205 0


Химиотерапия. Применение у пациентов с рабдомиосаркомой мультимодальных химиотерапевтических программ значительно улучшило прогноз при этой высоко злокачественной опухоли. Химиотерапия, применяющаяся у всех пациентов с рабдомиосаркомой, преследует главную цель — уничтожить выявляемую только микроскопически опухолевую ткань, оставшуюся после хирургической резекции первичной опухоли.

Полихимиотерапия может также значительно уменьшить размеры неоперабельной опухоли, особенно при такой локализации, где изначально широкая резекция невозможна (например, голова и шея). В результате химиотерапии опухоль становится доступной последующей, менее обширной резекции. Выбор химиотерапевтических препаратов при рабдомиосаркоме несколько менялся от одной серии IRS к другой и определялся клинической стадией заболевания, а также гистологией опухоли на момент постановки диагноза.

Применение химиопрепаратов начинается по интенсивной индукционной программе, а затем продолжается по поддерживающей схеме пролонгированными курсами на протяжении длительного периода (обычно от 12 до 18 месяцев).

Винкристин, актиномицин D и циклофосфамид (VAC) были основой химиотерапии в IRS-I, II и III. Именно с этим сочетанием (VAC) сравниваются все другие комбинации препаратов. У пациентов с распространенными стадиями заболевания применяется более интенсивная химиотерапевтическая программа с использованием пульс-VAC + адриамицин (VadrC-VAC). В IRS-I VAC применялся изолированно или в комбинации с адриамицином (адр) (5-летняя выживаемость была 52%).

В IRS-II пульс-VAC сравнивался с пульс-VadrC-VAC, где адриамицин применялся во время индукции и повторными пульс-курсами (5-летняя выживаемость была 63%). В IRS-III к схеме лечения были добавлены цисплатин (cis-platinum) и VP-16 (этопозид). Сравнивались лечебные программы пульс-VAC + VadrC-VAC + цисплатин с пульс-VAC + VadrC + цисплатин + VP-16. Показатели 5-летней выживаемости, по данным IRS-III, пока еще не могут быть оценены (не прошло 5 лет), однако предварительно можно говорить о примерно одинаковых результатах при использовании обеих программ.

Никаких существенных преимуществ не было отмечено при добавлении адриамицина у пациентов с поражением II и III групп. У больных с паратестикулярной опухолью I группы использование циклофосфамида не давало преимуществ по сравнению с использованием только актиномицина D и винкристина, при применении которых была достигнута 95%-ная выживаемость. В последующих лечебных программах объединяются информация и опыт, приобретенные в предыдущих исследованиях международной группы (I—III), а также в отдельных медицинских учреждениях.

Терапия при этом должна быть направлена на повышение выживаемости и снижение риска отдаленных последствий лечения. Терапия определяется в каждом случае характером прогноза (благоприятный или неблагоприятный), который зависит от первичной локализации опухоли, ее гистологического вида, распространенности (стадии), клинической группы и TNM-оценки на момент постановки диагноза.

В IRS-IV при прогностически благоприятной локализации первичных опухолей (например, влагалище, вульва, глазница) в стадии I и благоприятной гистологии проводится лечение VAC или VAI (1-ифо-сфамид) в течение года, без лучевой терапии. Пациенты с паратестикулярной опухолью I стадии получают только актиномицин D и винкристин. При II стадии в дополнение к трехкомпонентной химиотерапии, а именно VAC, VAI или VIE (Е = этопозид [VP-16]), больные получают обычное облучение. У пациентов с III стадией опухоли проводится такая же химиотерапия, но вместо обычной лучевой терапии — гиперфракционная. Как VP-16, так и ифосфамид, по данным предварительных исследований, очень эффективно воздействуют на рабдомиосаркому.

Основные направления хирургического лечения включают: удаление первичной опухоли, если только это возможно; первичное иссечение микроскопически определяемых остатков опухоли; радикальное вмешательство по всем законам операций при раковых опухолях, если это возможно, у пациентов, у которых до обращения в данное учреждение производились попытки осуществления менее радикальных вмешательств; в избирательных случаях III стадии повторное (second-look) вмешательство после лучевой терапии, приблизительно через 6 месяцев после начала лечения.

Химиотерапия у пациентов с I стадией проводится в течение одного года. При II и III стадиях продолжительность лечения составляет 1,5 года. Хирургическое лечение значительно варьирует в зависимости от локализации первичной опухоли. У пациентов с IV стадией в течение года проводится лечение комбинацией винкристина и мелфалана или VP-16 и ифосфамида или доксорубицина и ифосфамида и лучевая терапия, обычная или гиперфракционная как на зону первичной опухоли, так и на метастазы.

В тех случаях, когда в IV стадии заболевания нет ответа на проводимую терапию, в качестве запасного варианта используется VAC. 5-летняя выживаемость в IV группе была 20% в IRS-I и 27% в IRS-II, где химиотерапия проводилась с помощью VAC. Когда для прогнозирования исходов применялась TNМ-классификация, 5-летняя выживаемость у пациентов с IV стадией была всего 18%. Этот показатель примерно соответствует нашим более поздним данным выживаемости в James Whitcomb Riley детском госпитале, однако мы имели более высокий процент детей с распространенными формами заболевания.

Использование интенсивных программ химиотерапии, часто в комбинации с облучением, приводит к значительному повышению токсического эффекта лечения, что иногда обусловливает жизнеугрожающие состояния, например миелосупрессию (лейкопения), иммуносупрессию, поражение кишечной слизистой, сочетающееся с анорексией, кахексию, белковые нарушения питания и сепсис, связанный с бактериальной и грибковой транслокацией флоры из кишечника.



Падение числа лейкоцитов ниже 500*10 9/л требует госпитализации пациента и профилактического назначения антибиотиков. Больные с подавленным иммунитетом подвержены инфекциям, вызванным условно-патогенной флорой, например Pneumocystis carinii, цитомегаловирусом, а также бактериальными и грибковыми микроорганизмами кишечного происхождения.

От 2 до 3% летальных исходов связаны не столько с прогрессированием опухоли, сколько с токсическим эффектом и осложнениями лечения. Тотальное парентеральное питание является эффективным дополнением к лечению, обеспечивая больного калориями, восстанавливая его энергетические запасы и устраняя анэргию. Для предотвращения тяжелых инфекций при проведении интенсивной терапии в тяжелых стадиях заболевания целесообразно профилактическое назначение триметоприма, оральное применение противогрибковых препаратов, таких как нистатин (Nilstat), и других антибиотиков.

Весь накопленный опыт говорит о том, что такие больные должны лечиться в соответствующих детских онкологических центрах, где работает персонал, хорошо знающий, умеющий диагностировать и лечить все многообразие осложнений у детей с солидными опухолями, получающих терапию по комбинированным иммуносупрессивным протоколам.

Лечение первичных опухолей с различной локализацией. Тазовые опухоли. Рабдомиосаркомы, поражающие область таза, включают в себя первичные опухоли, исходящие из мочевого пузыря, предстательной железы, матки, влагалища, вульвы и из «немочеполовых» тканей.

Вагинальные опухоли. Вагинальная рабдомиосаркома часто проявляется выделениями, кровотечением из влагалища или выпадением полипоидного образования. При сборе анамнеза обычно выясняется, что до постановки диагноза опухоли девочка лечилась по поводу подозревавшегося доброкачественного вульвовагинита. В тяжелых случаях могут быть очевидными симптомы со стороны мочевого тракта, связанные со сдавленней уретры, и иногда запоры.

Диагноз обычно устанавливается по данным вагиноскопии и биопсии. Бимануальное ректальное исследование, компьютерная томография (КТ) и цистоскопия позволяют уточнить распространенность поражения. Внимательный осмотр и пальпаторное обследование паховой области очень важно для выявления увеличенных лимфоузлов, что может быть обусловлено метастазами. Рентгенография грудной клетки, пункция костного мозга и радиоизотопное сканирование костей должно проводиться для дооперационной оценки возможного распространения опухоли.

Большинство вагинальных рабдомиосарком возникает под слизистой передней стенки влагалища возле пузырновлагалищной перегородки, что делает заднюю стенку мочевого пузыря и уретры особенно уязвимой для опухолевой инфильтрации. Как это ни парадоксально, но ректовагинальная перегородка действует как защитный барьер на пути роста опухоли.

Поражение прямой кишки отмечается редко, поскольку опухоль обычно распространяется параллельно, вдоль ректовагинальной перегородки, в большей степени в ректовагинальную ямку, чем непосредственно в прямую кишку. Большинство вагинальных опухолей встречается у маленьких, в том числе и у грудных детей. Средний возраст 28 девочек с вагинальными опухолями в IRS-I и IRS-II был 23,5 месяца, с колебаниями от периода новорожденности до 4 лет.

Дифференциальная диагностика должна проводиться с опухолями желточного мешка и рабдомиосаркомой матки, которая также может выступать во влагалище, но почти всегда возникает у девочек в подростковом (13—19 лет) или предподростковом (10—12 лет) возрасте. Следует дифференцировать рабдомиосаркому и с нейрофибромой. У большинства пациенток вагинальная рабдомиосаркома представляет собой эмбрионально-клеточную опухоль, часто ботриоидного типа.

Хотя раньше мы и были сторонниками передней тазовой экзентерации (эвисцерации), как операции выбора, основываясь на нашем раннем опыте лечения этих опухолей, однако в настоящее время мы знаем, что при более консервативной тактике можно получить такие же отличные показатели выживаемости у маленьких девочек с вагинальными опухолями.

Эти виды опухолей особенно чувствительны к вспомогательным методам терапии, что позволяет применить более консервативные программы и таким образом часто сохранить тазовые органы и в большинстве случаев избежать необходимости отведения мочи и кала. Несмотря на очень яркий эффект химиотерапии, обычно остается микроскопически резидуальная опухоль, что в большинстве случаев требует дальнейшего лечения. Лишь одна из 28 девочек в IRS была успешно излечена с помощью только химиотерапии.

Чаще же всего лечение включало биопсию (изолированную) или ограниченное локальное иссечение опухоли с последующими курсами химиотерапии. Примерно в 18% случаев возник местный рецидив, с которым удалось успешно справиться с помощью более радикального хирургического вмешательства. Из 21 случая в 14 была произведена отсроченная резекция опухоли, которая заключалась в простой вагинэктомии или в вагинэктомии и гистерэктомии (экстирпация матки).

Это в большинстве случаев не требовало ранней эвисцерации, которая оказалась необходимой лишь у 4 пациенток. Чем теснее первичная опухоль прилежит к шейке матки, тем чаще требуется гистерэктомия. Если только возможно, то хотя бы один яичник должен быть сохранен. Из 28 девочек умерли три — две с метастазами на момент постановки диагноза и один грудной ребенок от сепсиса. В общем среди 25 выживших у 21 ребенка (84%) остался интактным мочевой пузырь и у 5 (20%) была сохранена матка. В лечении 7 из 8 девочек с вагинальной рабдомиосаркомой во Франции успешно применялась брахитерапия с использованием радоновых имплантатов. Только у одной из этих девочек в последующем потребовалась гистерэктомия.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
  • 14.09.2014 5087 21
    Cмешанные опухоли. Опухоли мягких тканей

    Группа мягкотканных опухолей включает в себя широкий круг разнообразных неоплазм. У детей доброкачественные опухоли в большинстве своем исходят из сосудов или из фиброзных тканей. Среди злокачественных новообразований мягкотканная саркома (МТС) встречается у детей более часто, чем у взрослых...

    Детская онкология
  • 08.09.2014 4149 20
    Лимфангиомы. Лечение

    Лечебная тактика при кистозных гигромах определяется их клиническими проявлениями, размерами, локализацией, а также наличием (или отсутствием) осложнений. Наилучший метод — полное тщательное иссечение гигромы, но, к сожалению, это не всегда бывает возможно. Удаление некоторых гигром может ин...

    Детская онкология
  • 18.09.2014 4091 28
    Аденоматозный (семейный) полипоз толстой кишки

    Аденоматозный (семейный) полипоз толстой кишки — редкая наследственная патология, передающаяся аутосомно-доминантным путем, при которой неисчислимое множество «предзлокачественных» аденоматозных полипов развиваются в толстой  кишке  в  течение  первых ...

    Детская онкология
показать еще
 
Детская хирургия