Рабдомиосаркома у детей. Гистология

13 Сентября в 18:15 1437 0


Гистология. Оригинальная классификация гистологических вариантов рабдомиосарком у детей, описанная в 1958 году, объединяет опухоли из определенных типов клеток, такие как эмбриональные, альвеолярные, ботриоидные и полиморфно-клеточные. Исследование гистологии опухолей в IRS добавило в эту классификацию примитивные мелкоклеточные саркомы I и II и неопределенные недифференцированные формы.

Полиморфно-клеточный тип относительно редок у детей, но часто встречается у взрослых пациентов. Некоторые опухоли, особенно альвеолярные и эмбриональные, содержат «смесь» различных типов опухолевых клеток. Пересмотр гистологического материала Центром патологии IRS позволил модифицировать данную классификацию путем выделения категорий благоприятных и неблагоприятных опухолей, в зависимости от вида клеточных ядер.

К благоприятным типам относятся эмбриональные, включая ботриоидный вариант, внекостная саркома Юинга и недифференцированные или смешанные типы опухолей. Гистологически неблагоприятными считаются альвеолярная и анапластическая или мономорфная круглоклеточная опухоли (табл. 70-4). Гистологический характер опухоли, определяемый при постановке диагноза, учитывается в современных лечебных программах и определяет модификации методов лечения, в частности интенсивность терапии.

Таблица 70-4. Гистологические типы рабдомиосаркомы
Гистологические типы рабдомиосаркомы

Эмбриональные опухоли. Эмбрионально-клеточные опухоли состоят из небольших, округлых, веретенообразных миобластов. Данный тип клеток обычно встречается в мочеполовом тракте, а также в области головы и шеи. Это наиболее частый тип клеток, наблюдающийся у детей с рабдомиосаркомой (рис. 70-5).

Распределение опухолей по гистологическому виду у 1626 пациентов из Intergroup Rhabdomyosarcoma Study
Рис. 70-5. Распределение опухолей по гистологическому виду у 1626 пациентов из Intergroup Rhabdomyosarcoma Study. Эмбриональный тип был самым частым - 54%. Альвеолярные опухоли отмечались в 21% случаев. (EMBRY — эмбриональная, BOTR - ботриоидная, ALV - альвеолярная, INTED — неопределенная, EXTRA - опухоль Юинга внекостная, UNCLASS — не укладывающаяся в классификацию, PLEO - полиморфная).

Более 60% случаев, по нашим данным, относится к эмбриональным опухолям. Небольшие округлые клетки иногда трудно дифференцировать с лимфоцитами, нейробластами и с внекостной саркомой Юинга, особенно при исследовании замороженных срезов. Дети с эмбриональными опухолями имеют наилучший прогноз. Ботриоидный вариант эмбриональной рабдомиосаркомы отмечается при субмукозной локализации.

Затем эти опухоли растут в просвет органа и выглядят при макроскопическом исследовании в виде полипоидных масс, напоминающих гроздья винограда. Ботриоидные опухоли встречаются в мочевом пузыре, влагалище, матке, носоглотке, а также иногда в общем желчном протоке и на промежности. На ботриоидные опухоли приходится 5—6% всех рабдомиосарком у детей. Прогноз при этом очень благоприятный.

Опухоли, гистологически неблагоприятные. Неблагоприятные формы включают в себя альвеолярные, анапластические и мономорфные круглоклеточные опухоли. На альвеолярную рабдомиосаркому приходится 20% всех случаев рабдомиосаркомы у детей. Этот тип растет в виде тяжей с гроздьями небольших круглых опухолевых клеток с обильной эозинофильной цитоплазмой.

Рабдомиобласты имеют поперечную исчерченность (40%) и иногда образуют синтициальные многоядерные гигантские клетки. Однако наличие поперечной исчерченности — совсем не обязательное условие для постановки диагноза. У детей с альвеолярно-клеточными опухолями наблюдается хромосомная транслокация между хромосомами 2 и 13. Наиболее частая локализация — конечности, туловище и перианальная область. Однако альвеолярные опухоли наблюдаются также в зонах, характерных для первичной локализации рабдомиосарком.



У пациентов с альвеолярными опухолями отмечаются наихудший прогноз, высокий процент вовлечения региональных лимфоузлов, рецидивов опухоли, поражения костного мозга и отдаленных метастазов. Анапластический тип характеризуется наличием гиперхроматических и полиморфных ядер с увеличенными причудливыми митотическими фигурами. Мономорфные круглоклеточные опухоли представляют собой поражение с очень однородными круглыми ядрами с выступающими краями.

Хотя описанные типы опухоли в настоящее время хорошо известны и не менее хорошо распознаются, однако в 10—15% случаев точный тип клеток определить не удается, ибо он «расплывчат». Электронная микроскопия, иммуногистохимические методы, ДНК флоуцитометрия и специфические целлюлярные протоонкогенные исследования могут помочь выяснить происхождение опухолевых клеток, а соответственно лучше понять зависимость выживаемости от гистологического вида опухоли.

Лучевая терапия. В раннем опыте IRS-I у большинства детей с рабдомиосаркомой применялись дозы облучения в 6000 Р, при этом достигалось излечение 85—90% локальных опухолей. К сожалению, подобные результаты сопровождались неприемлемо высокой частотой нежелательных отдаленных последствий, таких как «микротаз», задержка роста скелета, поражение центральной нервной системы и развитие вторичных опухолей, часто в зоне облучения.

Лечение в последующем (IRS-II и III) более низкими дозами (от 4000 до 5500 сГр в зависимости от возраста — менее или более 6 лет; лишь некоторые пациенты получали меньше 4000 сГр) привело к увеличению частоты локальных и региональных рецидивов (более, чем в 30% случаев в группах II и III и более 40% в группе IV), особенно если размеры первичной опухоли были значительными (>5,0 см). Исключение составляли дети, в том числе и грудные, с поражением I группы, у которых опухоль была полностью резецирована. У этих пациентов отмечалась высокая выживаемость при лечении двумя химиопрепаратами (актиномицин D и винкристин), лучевая терапия при этом не требовалась.

Однако в тяжелых случаях (группы II и IV) лучевая терапия является очень важным компонентом лечения, особенно при такой локализации, которая не позволяет произвести локальную обширную резекцию опухоли. При правильном применении лучевая терапия способствует снижению частоты локальных рецидивов в зоне расположения первичной опухоли. Пациенты лечились методом гиперфракционного облучения с применением дважды в день (с промежутком между сеансами в 6—8 часов) дозы 110 сГр на протяжении 5 дней в неделю.

Теоретическим преимуществом гиперфракционного метода является возможность применения соответствующей дозы (5800 сГр) таким образом, что в результате лечения уничтожается опухоль, но сохраняются интактными нормальные ткани. Цель подобной тактики — повысить процент излечения локальных и региональных опухолей на 10—15%, в то же время уменьшив риск нежелательных поздних эффектов, связанных с облучением.

При некоторых локализациях может потребоваться еще более существенное уменьшение дозы облучения (например, при облучении легких — 1800 сГр, живота—3000 сГр). Изменение схемы и дозы облучения порой необходимо и в тех случаях, когда применяются радиопотенциирующие химиотерапевтические препараты, такие как актиномицин D и адриамицин.

В лечении пациентов с мягкотканными саркомами иногда применяется брахитерапия с различной степенью успеха. Применение интерстициальных датчиков (beads или rods) во влагалище, мочевом пузыре и других местах (например, скелетные мышцы) обеспечивает высокую выживаемость в некоторых случаях, особенно при очень больших опухолях, с хорошим локальным эффектом в зоне первичной опухоли.

Брахитерапия обладает следующими достоинствами: (1) при данной дозе облучения увеличивается биологический эффект; (2) непосредственно визуализируется ложе опухоли; (3) больше возможностей для сохранения интактными окружающих тканей; (4) возможно осуществить короткое по продолжительности облучение и (5) метод может быть применен в качестве дополнения к обычному наружному облучению. Главный недостаток брахитерапии — повышенная частота раневых осложнений.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
  • 14.09.2014 5105 21
    Cмешанные опухоли. Опухоли мягких тканей

    Группа мягкотканных опухолей включает в себя широкий круг разнообразных неоплазм. У детей доброкачественные опухоли в большинстве своем исходят из сосудов или из фиброзных тканей. Среди злокачественных новообразований мягкотканная саркома (МТС) встречается у детей более часто, чем у взрослых...

    Детская онкология
  • 08.09.2014 4159 20
    Лимфангиомы. Лечение

    Лечебная тактика при кистозных гигромах определяется их клиническими проявлениями, размерами, локализацией, а также наличием (или отсутствием) осложнений. Наилучший метод — полное тщательное иссечение гигромы, но, к сожалению, это не всегда бывает возможно. Удаление некоторых гигром может ин...

    Детская онкология
  • 18.09.2014 4102 28
    Аденоматозный (семейный) полипоз толстой кишки

    Аденоматозный (семейный) полипоз толстой кишки — редкая наследственная патология, передающаяся аутосомно-доминантным путем, при которой неисчислимое множество «предзлокачественных» аденоматозных полипов развиваются в толстой  кишке  в  течение  первых ...

    Детская онкология
показать еще
 
Детская хирургия