Раздел медицины:

Педиатрия и детская хирургия

Организация онкологической помощи детям России

06 Сентября в 12:59 1091 0
Специализированная помощь детям с онкологическими заболеваниями начала организовываться в нашей стране (в бывшем СССР) в 60-х годах прошлого века. 

Значительное развитие специализированной детской онкологической службы в России отмечено в последнее десятилетие в связи с созданием сети крупных детских онкогематологических центров с материальной и финансовой помощью КЕР (Германия).

В большинстве административных, областных, краевых и республиканских центров открыты детские онкологические кабинеты, которые должны осуществлять сбор статистических данных, первичную диагностику, диспансерное наблюдение и амбулаторную химиотерапию детям со злокачественными новообразованиями, организационно-методическую работу с педиатрическими и неонкологическими специализированными детскими поликлиническими и стационарными отделениями.

В регионах, где нет детских онкологических кабинетов и отделений, помощь детям со злокачественными новообразованиями оказывают различные специалисты детских больниц или онкологических диспансеров для взрослого населения, что, к сожалению, не всегда дает положительные результаты.

В 1994 г. в стране насчитывалось 15 детских онкологических отделений, а там, где их нет, лечением этого контингента занимаются территориальные онкологические диспансеры и частично гематологические, нейрохирургические и урологические подразделения учреждений общей лечебной сети.

К этому времени в России были развернуты финансируемые Министерством здравоохранения Российской Федерации 833 койки для детей, больных злокачественными опухолями, или 0,25 на 10 000 детского населения. Кроме того, с учетом других источников финансирования общее число коек достигло 942 (0,28 на 10 000 детского населения). Таким образом, обеспеченность детскими онкологическими койками превысила соответствующий показатель для взрослых в 3,7 раза.

Однако до настоящего времени онкологическая служба в педиатрии в отличие от государственной системы онкологической помощи взрослым организационно несовершенна, что отчасти объяснимо молодостью науки "детской онкологии" и относительной редкостью этой патологии в детском возрасте.

В 1976 г. ВОЗ сообщила, что в 23 экономически развитых странах смертность детей в результате злокачественных новообразований вышла на 2-е место, уступая лишь смертности детей от несчастных случаев. В настоящее время в Российской Федерации смертность у детей с онкологическими заболеваниями конкурирует со смертностью от травматических повреждений и зачастую выходит на 1-е место.

Показатели заболеваемости детей со злокачественными новообразованиями в нашей стране примерно одинаковы во всех регионах и составляют, по данным ряда регионов (Москва, Московская область — Балашиха, Санкт-Петербург, Нижний Новгород, Ставрополь, Ростов-на-Дону, Волгоград, Кемерово, Челябинск), 13—15 на 100 тыс. детского населения. Эти цифры существенно выше, чем официальные данные онкологических диспансеров регионов, где детская онкологическая служба отсутствует (6—7 детей на 100 тыс. детского населения). Число ежегодно регистрируемых детей со злокачественными опухолями увеличилось за последнее десятилетие на 20 % и достигло 4,45 тыс.

Таблица 5.1. Обеспеченность детскими онкологическими койками в Российской Федерации на 2000 г.

Округа Российской Федерации Город Детское население Коечный фонд
Центральный Москва 7442,6 280
Балашиха 30
(Московская
область)
Калуга 15
Воронеж 40
Северо-Западный Санкт-Петербург 3106,8 110
Приволжский Нижний Новгород 6400,7 60
Волгоград 85
Южный Ростов-на-Дону 3200,3 60
Уральский Екатеринбург 4848,7 60
Пермь 30
Челябинск 40
Сибирский Новосибирск 6037,9 60
Кемерово 40
Новокузнецк 40
Омск 40
Дальневосточный Хабаровск 2080,9 40
Владивосток 40
Всего... 1070

Ежегодно в стране первично выявляются следующие онкологические заболевания: лейкозы — 1370, лимфосаркомы — 350, лимфогранулематоз — 310, нефробластомы — 770, нейробластомы — 770, саркомы мягких тканей и костей — по 770, ретинобластомы, опухоли ЛОР-органов — по 110, опухоли головного мозга — 1980 и прочие опухоли — 220 случаев. В Российской Федерации к настоящему времени имеется 1070 коек для детей с онкологическими заболеваниями (табл. 5.1).

В отличие от онкологической помощи взрослым, в которой для борьбы со злокачественными новообразованиями создано несколько научно-исследовательских институтов и огромная сеть онкологических диспансеров, а в медицинских институтах и на медицинских факультетах организованы кафедры онкологии, в педиатрической онкологической службе имеется лишь один научно-исследовательский институт (Институт детской онкологии и гематологии Российского онкологического научного центра РАМН) и ни одной кафедры в медицинских институтах.

С 1990 г. по настоящее время Минздравом РФ, органами исполнительной власти, региональными отделениями здравоохранения и головным НИИ Детской онкологии и гематологии РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН проведена организация межрегиональных, региональных, краевых, областных и городских центров детской онкологии на базах многопрофильных детских больниц и онкологических диспансеров (Приказ МЗ РФ № 270 от 12.09.97 г.), внедрены в практику работы международные протоколы лечения детей с онкологическими заболеваниями (стандарты детской онкологической помощи). Под контроль поставлены около 70 % онкологических больных детей.

Вместе с тем не решены вопросы разделения федеральных и региональных программ финансирования лечения и социального обеспечения детей с онкологическими заболеваниями, обеспечения необходимым оборудованием, реактивами, лекарствами и сопровождающими материалами современных технологий лечения детей и подростков со злокачественными новообразованиями. Также не решены вопросы подготовки и переподготовки врачей, медицинских сестер и лаборантского состава, работающих по новым технологиям в центрах (отделениях) детской онкологии.

Для проведения разумной децентрализации детской онкологической помощи в России с созданием крупных межтерриториальных центров Министерством здравоохранения РФ совместно со специалистами головного НИИ и кафедрой детской онкологии РМАПО планируются лицензирование имеющихся отделений и сертификация сотрудников, работающих с детьми, больными онкологическими заболеваниями. Не исключено, что может возникнуть необходимость в перепрофилировании/сокращении некоторого количества коек на территориях.

НИИ детской онкологии РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН совместно с благотворительным обществом КЕР (Германия), региональными отделениями и центрами детской онкологии и гематологии (Волгоград, Нижний Новгород, Кемерово, Пермь, Челябинск, Балашиха, Ростов-на-Дону и др.) проводит большую научно-практическую работу по следующим направлениям:

  • разработка научно обоснованных методов организации онкологической помощи детям;
  • изучение эпидемиологии солидных опухолей и гемобластозов у детей;
  • изучение особенностей клинического течения злокачественных новообразований у детей (солидные опухоли и гемобластозы);
  • оценка эффективности различных методов диагностики солидных опухолей и гемобластозов в детском возрасте;
  • разработка новых и совершенствование существующих методов профилактики и лечения (хирургического, лучевого и лекарственного) новообразований в детском возрасте;
  • разработка методов медико-генетического консультирования детей с солидными опухолями и гемобластозами, а также их семей;
  • разработка принципов комплексной реабилитации детей со злокачественными новообразованиями (солидные опухоли и гемобластозы);
  • изучение структуры онкологической заболеваемости детей из зон, загрязненных радионуклидами;
  • диагностика и изучение лимфаденопатий у детей из зон, загрязненных радионуклидами;
  • обследование при дисплазиях гемопоэза детей из зон, загрязненных радионуклидами;
  • разработка принципов мониторинга и раннего выявления онкологических заболеваний у детей из зон, загрязненных радионуклидами;
  • выявление онкологических проблем подросткового периода;
  • разработка принципов паллиативной детской онкологии и хосписов.

Создание сети межтерриториальных центров с головным учреждением позволит улучшить качество статистики и оказания помощи детям с онкологической патологией, а также решит вопросы разделения федеральных и региональных программ финансирования лечения, улучшения его качества и социального обеспечения детей с онкологическими заболеваниями.


Многолетний опыт создания и функционирования детской онкологической службы в регионах России (Московская область, Нижний Новгород, Волгоград, Кемерово и др.) показал, что наиболее целесообразной и эффективной является централизованная помощь детям со злокачественными новообразованиями. Она состоит из нескольких звеньев, каждое из которых выполняет свои функциональные задачи.

Это, по сути своей, и является стандартами оказания детской онкологической помощи в Российской Федерации, а именно:

А. Общая или специализированная неонкологическая педиатрическая служба:

  • педиатрическое поликлиническое отделение (установочный диагноз, общее педиатрическое обследование, госпитализация);
  • неонкологический педиатрический (или специализированный — гематологический, хирургический, урологический, ортопедо-травматологический, офтальмологический и др.) стационар (стационарное дообследование с установлением диагноза и консультацией детского онколога, перевод в детское онкологическое отделение, а при его отсутствии — в онкодиспансер; проведение профилактических или поддерживающих курсов химиотерапии по рекомендации детского онколога).

Б. Специализированная детская онкологическая служба:

  • поликлиническое детское онкологическое отделение (кабинет) (организационно-методическая работа с получением достоверных статистических данных о заболеваемости и смертности детей с онкопатологией, ее структуре, частоте и причинах поздней диагностики новообразований; диагностический и дифференциально-диагностический процесс; амбулаторная специальная терапия; диспансерное наблюдение; комплексная реабилитация);
  • специализированный детский онкологический стационар (педиатрический) (комплексное обследование с установлением вида и распространенности опухолевого процесса; проведение программной комплексной терапии; организационно-методическая работа в прикрепленном регионе; комплексная реабилитация; диспансерное наблюдение).

Перечисленные звенья существуют в полном или частичном составе практически во всех регионах России, но необходимы их тесная связь и преемственность для того, чтобы они функционировали как единое целое в детской онкологической службе региона. Только при выполнении этих условий возможно осуществление главной задачи — своевременной диагностики злокачественного новообразования с последующим адекватным лечением больного ребенка. К сожалению, почти у 50 % детей злокачественное новообразование распознается в распространенной стадии процесса, что требует не только более тяжелого и сложного лечения, но и ухудшает прогноз заболевания.

Структура детской онкологической службы России

  • Первый уровень — специалисты Управлений охраны здоровья матери и ребенка, санаторно-курортной помощи и реабилитации Минздрава РФ и головной институт — НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН.
  • Второй уровень — крупные межрегиональные центры детской онкологии.
  • Третий уровень — отделения онкологии и гематологии/ онкологии многопрофильных республиканских, краевых и областных больниц и онкологических диспансеров.

Коечный фонд службы детской онкологии должен быть соотнесен с показателями онкологической заболеваемости (15 на 100 000 детского населения до 15 лет). При этом необходимо учитывать заболеваемость подростков 15—18 лет и длительность и кратность стационарной терапии у одного ребенка.

Важное место в этой сети занимает консультативный детский онкологический кабинет в детской поликлинике общей лечебной сети. В его функции входит организационно-методическая работа с получением достоверных статистических данных о заболеваемости и смертности детей со злокачественными новообразованиями, ее структуре, запущенности, причинах; диагностический и дифференциально-диагностический процесс; специальная амбулаторная терапия; диспансерное наблюдение; реабилитация.

Там, где учетом детей занимаются специализированные детские онкологические кабинеты (Москва), он значительно более полный. К сожалению, пока таких кабинетов еще мало и поэтому учет осуществляется областными и городскими онкологическими диспансерами (а как мы уже указывали, при этом недоучет составляет до 50 % больных).

В Санкт-Петербурге также создан детский раковый регистр и показана ненадежность существующей (формальной) системы учета детей со злокачественными новообразованиями на основе получаемой документации из различных детских стационаров и поликлиник. Недоучет числа заболевших в целом за 1990— 1997 гг. составил в Санкт-Петербурге около 50 %. Существенное колебание показателей заболеваемости и смертности в различных регионах России, низкий официальный общий показатель заболеваемости детей злокачественными новообразованиями в России (около 9,0 на 100 тыс. детского населения) также в основном связаны с недоучетом. Так, общее число первичных официально регистрируемых детей с онкологической патологией в России составляет около 3000, хотя с учетом численности детского населения и предполагаемом среднем показателе 15,0 на 100 тыс. таких больных должно быть около 6000.

Редкость злокачественных новообразований у детей придает особую значимость достоверности статистических показателей заболеваемости и смертности больных в этом возрасте. Как показывает опыт работы, правильность статистики теснейшим образом связана с уровнем организации детской онкологической службы в регионах России.

В 1997 г. в России заболевание ребенка злокачественным новообразованием регистрировалось в среднем каждые 2,8 ч, а из 10 000 новорожденных в этом году 14 рискуют заболеть в детском возрасте. В 2000 г. каждые сутки регистрировалось 10 новых заболеваний у детей. Уже эти несколько цифр свидетельствуют о важности оценки состояния детской онкологической помощи.

На конец 1999 г. в России на учете состояли 9418 детей, или примерно 0,5 % от общего числа наблюдаемых больных. Пять и более лет наблюдались 24 % детей. Летальность достигла 18 %.

Специальное исследование заболеваемости злокачественными новообразованиями детей на Дальнем Востоке показало, что ежегодно заболевают 13 детей на 100 тыс., но, судя по всему, это неполные данные, так как существуют трудности учета на этих территориях. Исходя из этих сведений, можно предположить, что один из 450 детей, достигших 15 лет, заболеет злокачественной опухолью.

К этому следует добавить, что в России различными доброкачественными опухолями (главным образом гемангиомы, лимфангиомы, пигментные невусы) ежегодно заболевают до 650 детей на 100 000.

Сведения разных стран

Эти данные соответствуют сведениям из других стран. Так, в США заболеваемость детей до 15 лет злокачественными опухолями составляет 14 на 100 000. По данным Национального института рака США, заболевает один из 330 американцев в возрасте до 20 лет.

Первое место в структуре заболеваемости детей занимают гемобластозы (52,8 %), затем опухоли центральной нервной системы (13,2 %), почек (7,6 %), костей (5,8 %) и мягких тканей (4,1 %). Наиболее часто среди гемобластозов встречаются острый лимфолейкоз (36,2 %), неходжкинские лимфомы (24,7 %), лимфогранулематоз (16,4 %) и другие острые лейкозы (16,4 %).

Мальчики заболевают в 1,3 раза чаще, чем девочки, особенно при злокачественных новообразованиях печени (в 1,9 раза) и глотки (в 2,3 раза). Рак щитовидной железы поражает в 1,8 раза чаще девочек.

В возрасте 0—4 года дети чаще заболевают низкодифференцированными злокачественными новообразованиями (рак печени, почек, яичка и острый лейкоз). Максимальные показатели заболеваемости в возрасте 10—14 лет отмечаются для злокачественных новообразований полости рта, глотки, костей, мягких тканей, яичника, меланомы кожи.

Среди солидных злокачественных опухолей различных органов и тканей наиболее часто диагностируются опухоли центральной нервной системы (около 20 %), реже — почек (нефробластома) — 8 %, костей и мягких тканей (7 %), глаз (3,5 %). Крайне редко встречаются типичные опухоли взрослых — рак желудка, кишечника, молочной железы и др.

Из гемобластозов существенно преобладает острый лейкоз, как правило, лимфобластный (65 %) по сравнению с миелоидным (2 %), и очень редко (в отличие от взрослых) встречаются хронические формы лейкозов (3 %). Среди поражений лимфатических узлов часто встречаются лимфосаркома (неходжкинская лимфома) (около 20 %) и лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина — 10 %).

Наиболее высокая заболеваемость детей зарегистрирована в Дальневосточном (13,2), Уральском (12,8) и Центральном (11,1) округах. Максимальная заболеваемость гемобластозами выявлена в Дальневосточном (10) и Северном (5,8), злокачественными новообразованиями почек — в Центральном (2,4) и Дальневосточном (1,4), центральной нервной системы — в Волго-Вятском и Уральском (по 1,6), костей — в Северо-западном (0,68) и Южном (0,62) округах.

Из 10 000 новорожденных мальчиков рискуют заболеть в детском возрасте 15, девочек — 12. Наиболее высока вероятность заболеть в возрасте 0—14 лет гемобластозами — 0,085 и 0,059 % соответственно для мальчиков и девочек, злокачественными новообразованиями костей и мягких тканей — 0,014 и 0,013 %.

Расхождения между официальными и фактическими данными значительно затрудняют практическую и научную деятельность в детской онкологии. Первая причина недоучета состоит в том, что врачи общей лечебной сети не оформляют документы на ребенка о выявлении онкологического заболевания; вторая — часть детей направляют в другие города, а по месту жительства сведения о диагнозе не сообщают; третья — составляются извещения, где выставляется как основной диагноз непосредственная причина смерти (воспаление легких, отек мозга и т. д.), а не основное заболевание — злокачественная опухоль; четвертая — несовершенство контроля и способов передачи статистической информации.

Л.А.Дурнов, Г.В.Голдобенко
Похожие статьи
  • Cмешанные опухоли. Опухоли мягких тканей

    Группа мягкотканных опухолей включает в себя широкий круг разнообразных неоплазм. У детей доброкачественные опухоли в большинстве своем исходят из сосудов или из фиброзных тканей. Среди злокачественных новообразований мягкотканная саркома (МТС) встречается у детей более часто, чем у взрослых...

    Детская онкология
  • Злокачественные опухоли печени у детей

    Мезенхимома печени и рабдомиосаркома внутрипеченочных желчных протоков у детей встречаются в редких случаях. Более, чем 95% злокачественных опухолей печени, обнаруживаемых в детском возрасте, относятся к гепатобластомам или гепатоцеллюлярным карциномам.

    Детская онкология
  • Лимфангиомы. Лечение

    Лечебная тактика при кистозных гигромах определяется их клиническими проявлениями, размерами, локализацией, а также наличием (или отсутствием) осложнений. Наилучший метод — полное тщательное иссечение гигромы, но, к сожалению, это не всегда бывает возможно. Удаление некоторых гигром может ин...

    Детская онкология
показать еще