Опухоли почек

08 Сентября в 8:01 765 0


Опухоль Вильмса

История. Хотя Макс Вильмс не был первым, кто описал нефробластому, однако именно после выхода в 1899 году его монографии Mixed Tissue Tumors of the Kidney (Смешанные тканевые опухоли почки) термин опухоль Вильмса был включен в номенклатуру. В те времена, когда жил Вильмс, эффективное лечение детей с нефробластомой было невозможно.

В течение первых десятилетий XX века применялось только хирургическое лечение. В то время нефрэктомия у детей с опухолью Вильмса сопровождалась невероятно высокой интра- и послеоперационной летальностью, частыми рецидивами, а средняя выживаемость составляла всего 5%. Поскольку хирургическое лечение давало такие неутешительные результаты, Фридлен-дер в 1916 году предложил в качестве альтернативы лучевую терапию. В последующем лучевая терапия стала применяться до операции, что способствовало уменьшению опухоли и снижению летальности, связанной с оперативным вмешательством.

В 1938 году Ледд, проанализировав имевшуюся литературу по опухоли Вильмса, предложил стандартизированную схему лечения и технику хирургического вмешательства, которые позволили ему снизить операционную летальность с 23% до 7%. Ледд подчеркнул важность тщательной предоперационной подготовки с переливаниями крови и жидкости, а также целесообразность трансперитонеального доступа и обязательность выделения и перевязки сосудистой ножки как начального этапа операции.

Неуклонное следование этим принципам позволило не только снизить частоту осложнений и летальность в периоперационном периоде, но и привело к увеличению выживаемости до 20% среди пациентов, лечившихся в 1930-х годах в Бостонском детском госпитале.

Гросс и Нейхаузер (Neuhauser) детально разработали план лечения, взяв за основу уже применявшуюся схему и добавив послеоперационную лучевую терапию. В 1950 году эти пионеры комбинированного подхода к лечению больных с опухолью Вильмса сообщили о 38 пациентах, среди которых выживаемость достигла 47% и не было ни одной послеоперационной смерти. Они так суммировали состояние химиотерапии на то время: «...здесь нечего особенно упомянуть, поскольку химиотерапия не представляет существенной ценности..., однако продвижение в этой области очень стремительное...».

И действительно, в 1954 году Фарбер, работавший в Бостонском детском госпитале и хорошо известный в медицинском мире, предложил актиномицин D в качестве эффективного адъювантного химиотерапевтического препарата. В течение следующего десятилетия отмечено резкое повышение выживаемости пациентов с опухолью Вильмса.

К середине 1960-х годов убедительно было доказано, что как актиномицин D, так и винкристин эффективны в лечении детей с опухолью Вильмса. В некоторых медицинских центрах выживаемость достигла 80%. С тех пор большинство достижений в лечении детей с опухолью Вильмса отражены в работах, представляемых большими объединенными группами по изучению опухоли Вильмса как в Соединенных Штатах, так и в Европе.

Эпидемиология. Опухоль Вильмса — наиболее распространенная у детей злокачественная опухоль, частота которой составляет 8 случаев на 100 000 детей моложе 15 лет. В Соединенных Штатах каждый год эта опухоль диагностируется примерно у 450 детей. Частота опухоли Вильмса практически одинакова в различных этнических и расовых группах.

Именно это позволило принять опухоль Вильмса за основной показатель частоты злокачественных новообразований у детей, по отношению к которому вычисляется и с которым сравнивается частота других злокачественных опухолей, встречающихся в детском возрасте. Разнообразные и многочисленные врожденные аномалии могут сочетаться с опухолью Вильмса. Известно, что вероятность ее развития увеличивается при аниридии, гемигипертрофии, крипторхизме, гипоспадии, синдромах Видемана-Беквита (ВБС), Драша (Drash), Клиппеля-Треноне и при других специфических цитогенетических аномалиях.

В 1972 году была сделана попытка объяснить некоторые эпидемиологические особенности, отмечающиеся у детей с опухолью Вильмса, с помощью модели двухэтапной мутации. Согласно этой гипотезе, нефробластома может возникать и как наследственное заболевание, и спорадически. Две мутации должны произойти, чтобы развилась опухоль.

Предполагалось, что у некоторых детей первая мутация происходит на предзиготном этапе (наследственный тип, например аниридия и гипоспадия), в то время как у других обе мутации происходят на постзиготной стадии (спорадический тип, например гемигипертрофия). Многие из эпидемиологических особенностей больных с опухолью Вильмса согласуются с этой гипотезой, что позволяет сформулировать для клиницистов ряд рекомендаций практического характера.

Возраст, пол и двустороннее поражение. Среди 3201 пациента с односторонней опухолью, зарегистрированного по различным протоколам National Wilms' Tumor Study (NWTS) в 1969-85 годах, отмечено небольшое, но статистически достоверное преобладание девочек (соотношение мальчики : девочки = 1: 1,1). Если говорить о возрасте, то у мальчиков диагноз устанавливался несколько раньше (в среднем в 3 года и 0,5 месяца, у девочек — в 3 года и 6,5 месяцев).

Подобные данные получены и при клинических исследованиях, организованных Международным Детским Онкологическим Обществом (SIOP — International Society of Paediatric Oncology). Двусторонняя опухоль отмечалась у 241 NWTS пациента (7%). В 204 случаях двусторонние опухоли были синхронными (85%), то есть появились и диагностированы одновременно, и у 37 детей — метахронными. У пациентов с двусторонней опухолью диагноз устанавливался в более раннем возрасте (в среднем в 2 года и 1,2 мес).



Среди детей с односторонним поражением у 377 опухоль была многоочаговой (12%). У пациентов с много- и одноочаговой опухолью диагноз устанавливался в возрасте соответственно 3 лет и 2 мес. и 3 лет и 8 мес. Относительное преобладание девочек было значительно более высоким среди пациентов с многоочаговой опухолью (57%) и двусторонним поражением (58,5%).

Аниридия. Первое сообщение о сочетании спорадической аниридии и опухоли Вильмса появилось в 1964 году. Аниридия — редкое заболевание, встречающееся с частотой 1:75 000 новорожденных (0,0013%). Среди пациентов, зарегистрированных в различных NWTS исследованиях, аниридия была у 26 (0,75%). Эти статистические данные говорят об очень высоком риске развития при аниридии опухоли Вильмса — в 600 раз выше, чем в популяции.

По данным Пиллинга, из 20 детей со спорадической аниридией у 7 в течение первых 4 лет жизни развилась опухоль Вильмса. Аниридия обычно отмечается у маленьких детей (в среднем 2 года и 7,4 мес). Известно, что у них имеется специфическая цитогенетическая аномалия с делецией на коротком плече хромосомы 11 (презиготная мутация на 11р.). Опыт NWTS заставляет рекомендовать всем детям со спорадической аниридией проводить тщательное физикальное обследование, анализ мочи и УЗИ живота каждые 3 месяца в течение первых двух лет жизни и затем каждые 6 месяцев до возраста 4 лет.

Гемигипертрофия. Частота гемигипертрофии в популяции составляет приблизительно 1 : 30 000. Эта аномалия обнаружена у 112 детей в исследованиях NWTS (3,3%), что говорит о риске, превышающем в 1000 раз риск гемигипертрофии в популяции. Причем здесь имеется четкое преобладание девочек (60%). Более часты (по сравнению с популяцией) и двусторонние опухоли (16%). Возраст, в котором устанавливался диагноз двусторонней опухоли, такой же, как и при одностороннем поражении (3 года 9,1 мес), что, однако, говорит о возможности постзиготной мутации. Несомненно то, что детей с гемигипертрофией следует очень внимательно наблюдать. Имеются сообщения о диагностике опухоли Вильмса среди представителей потомства женщин с гемигипертрофией.

Мочеполовые аномалии. Частота крипторхизма и гипоспадии в популяции составляет 0,7% и 1,0% соответственно, в то время как по данным NWTS эти аномалии у мальчиков отмечаются в 5,2% наблюдений." У пациентов с пороками мочеполовой системы двусторонние опухоли встречаются значительно чаще (23%). Средний возраст постановки диагноза составлял 2 года 7 мес, что подтверждает возможность презиготной мутации, как и у детей с аниридией. Частота (общая) крипторхизма и гипоспадии по данным SIOP ниже (35% по сравнению с 50% в исследованиях NWTS), что, по-видимому, отражает различия популяций.

Семейные случаи опухоли Вильмса. У 37 детей (1%) опухоль Вильмса расценена как семейная, поскольку родственники этих пациентов подвергались нефрэктомии по поводу нефробластомы. Двусторонняя опухоль у детей с семейным анамнезом встречалась редко (8,1%). По данным как SIOP, так и NWTS, отмечено лишь по одному случаю, когда один из родителей ребенка с опухолью Вильмса тоже имел опухоль Вильмса и лечился по этому поводу. Путь семейного наследования, по-видимому, аутосомно-доминантный с неполной пенетрантностью. Цитогенетически семейные случаи опухоли не укладываются в 11р- локус, что говорит о хромосомной гетерогенности нефробластом.

Другие аспекты. Дети с ВБС имеют повышенный риск развития злокачественных новообразований (от 6 до 10%). У этих пациентов (с ВБС) описаны гепатобластомы, андренокортикальные карциномы и опухоли Вильмса. С целью ранней диагностики перечисленных опухолей рекомендуется всем детям с ВБС раз в три месяца проводить УЗИ живота. Случаи псевдогермафродитизма, опухоли Вильмса и дегенеративного заболевания почек у мальчиков с развитием уже в течение первого года жизни конечной стадии почечной недостаточности относятся к синдрому Драша. Раннее начало, высокий риск двустороннего поражения и частота скрытого течения опухоли у этих детей послужили основанием для рекомендаций профилактической нефрэктомии сразу после развития конечной стадии поражения почек. Целесообразность подобной тактики вызывает большие споры и сомнения.

Ряд эпидемиологических исследований указывает на связь между отцовской профессией и повышенным риском развития опухоли Вильмса у детей. К таким профессиям относятся слесари и сварщики. Риск был особенно высок, если отцы работали в этих отраслях до зачатия ребенка. В другом исследовании к профессиям высокого риска отнесены автомеханики и ремонтные рабочие на транспорте. Точный механизм опосредованного по мужской линии влияния этих профессий на тератогенез остается неясным. Цитогенетические исследования подтвердили гетерогенность хромосомного локуса опухоли Вильмса. Установлено, что конституциональные делеции 11 р 13 связаны с аниридией, мочеполовыми аномалиями и задержкой умственного развития. В то же время дупликации 11р15 отмечены у пациентов с ВБС. Цитогенетические характеристики опухоли Вильмса окончательно не установлены.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
  • 14.09.2014 5144 21
    Cмешанные опухоли. Опухоли мягких тканей

    Группа мягкотканных опухолей включает в себя широкий круг разнообразных неоплазм. У детей доброкачественные опухоли в большинстве своем исходят из сосудов или из фиброзных тканей. Среди злокачественных новообразований мягкотканная саркома (МТС) встречается у детей более часто, чем у взрослых...

    Детская онкология
  • 08.09.2014 4166 20
    Лимфангиомы. Лечение

    Лечебная тактика при кистозных гигромах определяется их клиническими проявлениями, размерами, локализацией, а также наличием (или отсутствием) осложнений. Наилучший метод — полное тщательное иссечение гигромы, но, к сожалению, это не всегда бывает возможно. Удаление некоторых гигром может ин...

    Детская онкология
  • 18.09.2014 4109 28
    Аденоматозный (семейный) полипоз толстой кишки

    Аденоматозный (семейный) полипоз толстой кишки — редкая наследственная патология, передающаяся аутосомно-доминантным путем, при которой неисчислимое множество «предзлокачественных» аденоматозных полипов развиваются в толстой  кишке  в  течение  первых ...

    Детская онкология
показать еще
 
Детская хирургия