Опухоли почек. Последствия лечения

08 Сентября в 8:37 2864 0


Отдаленные последствия лечения. Одним из главных факторов, позволяющих достоверно оценить эффективность лечения детей с раковыми опухолями, является возможность развития поздних отрицательных эффектов терапии. Известно, что в последнее время при использовании различных современных NWTS-протоколов лечения выживаемость при опухоли Вильмса превышает 85%. Одна из основных целей NWTS-3 и -4 исследований — свести к минимуму интенсивность и продолжительность терапии у детей, принадлежащих к прогностически благоприятным категориям.

Развитие второй злокачественной опухоли. Анализ историй болезни 487 детей с опухолью Вильмса, лечившихся в Dana-Farber Cancer Institute с 1927 по 1981 г., показал, что у 11 пациентов (2%) возникла вторая злокачественная опухоль через 7—34 года после лечения (в среднем через 17 лет). В 10 случаях из 11 это была злокачественная опухоль мягкотканного происхождения в зоне облучения. Анализ данных показывает, что вероятность развития второй злокачественной опухоли составляет 6% через 20 лет и 18% через 34 года. Подобные же результаты имеются в сообщениях как группы по изучению отдаленных результатов, так и NWTS.

Из 2438 пациентов, зарегистрированных в NWTS-протоколах с 1969 по 1982 г., у 15 развилась вторая злокачественная опухоль (SMN - second malignant neoplasm). Этот показатель частоты развития второй опухоли оказался в 8 раз выше, чем предполагалось.

Через 10 лет приблизительно у 1% выживших возникла SMN. Виды вторых опухолей разнообразны: в 6 случаях это были лейкоз или лимфома, в трех — гепатоцеллюлярная карцинома и в трех — мягкотканная саркома. Поэтому для своевременной диагностики SMN дети с опухолью Вильмса, выжившие после лечения и длительно живущие, требуют целенаправленного наблюдения, даже когда они стали уже взрослыми.

Репродуктивные проблемы. Из других отдаленных последствий лечения опухоли Вильмса, хорошо известных и документированных, следует назвать проблемы деторождения, беременности, рождения детей недоношенных или с низкой массой тела. В 1982 году был проведен обзор развития репродуктивных функций у 36 выживших пациентов с опухолью Вильмса (27 женщин и 9 мужчин). У их детей отмечено значительное увеличение, по сравнению с общей популяцией, перинатальной смертности (6,7%), связанной в основном с недоношенностью или низкой массой тела при рождении. Большинство проблем относительно беременности отмечались у женщин, которые в прошлом получали лучевую терапию на живот. Риск рождения маловесных детей в этой группе составил 30%.

Потомство мужчин, лечившихся в детстве по поводу опухоли Вильмса, не относилось к группе риска. Частота больших врожденных аномалий была не выше, чем в общей популяции. Ни у кого из детей в течение всего периода наблюдения не развивались ни опухоль Вильмса, ни другие злокачественные новообразования. Последующие исследования подтвердили эти данные.

В другом исследовании указывается, что из 114 беременных женщин, выживших после лечения опухоли Вильмса и подвергавшихся лучевой терапии, у 34 беременность протекала неблагоприятно, в том числе 17 детей погибли в перинатальном периоде и 17 родились с низкой массой тела. В отличие от этой группы, среди 77 беременных женщин, которые не получали лучевой терапии (или жен мужчин, которые не получали лучевой терапии), только в 2 случаях (3%) отмечались различные неблагоприятные последствия.

Все это говорит о снижении репродуктивной функции у женщин и мужчин, лечившихся в детстве по поводу опухоли Вильмса, а потому при возникновении беременности необходима пренатальная диагностика и всех беременных женщин следует относить к группе высокого риска, обследуя их по соответствующей программе.

Светлоклеточная саркома

Светлоклеточная саркома (СКС) почки первоначально рассматривалась как один из гистологически неблагоприятных вариантов опухоли Вильмса. Однако после тщательного пересмотра гистологических, ультраструктуральных и клинических особенностей этой опухоли выяснена необычайная ее склонность к метастазированию в кости, в связи с чем был предложен термин «метастазирующая в кости опухоль почек у детей».

Последующее изучение подтвердило наличие характерных морфологических и клинических особенностей СКС, в результате чего ее перестали считать вариантом нефробластомы, выделив как самостоятельную злокачественную опухоль почечного происхождения.

Из 1888 препаратов, представленных в NWTS с 1969 по 1983 год, в 75 случаях (4%) установлен диагноз СКС. Средний возраст, в котором появлялись клинические симптомы, равнялся 3 годам. У мальчиков эта опухоль встречалась намного чаще (мальчики : девочки=1,7 : 1). Макроскопически во время лапаротомии не было никаких определенных признаков, позволявших отдифференцировать СКС от опухоли Вильмса. На разрезе СКС имеет желтовато-коричневый цвет. Часто видны кистозные пространства, но кровоизлияния и некроз встречаются редко.

В большинстве случаев СКС имеет четкую гистологическую картину, которая заключается в наличии четко очерченных полигональных клеток со свет-ловодянистой цитоплазмой и везикулярным ядром, имеющим форму от овоидной до округлой, ядрышки в нем незаметны. Ультраструктуральное строение этих опухолей хорошо описано в деталях в других руководствах.

Что касается клинических особенностей, то здесь можно выделить ряд важных обстоятельств. Не существует сообщений о мультицентричных или двусторонних СКС. Частота метастазов СКС в кости у детей составляет 23%. Для сравнения — только у 0,3% всех детей, вошедших в NWTS-3, развилась опухолевая диссеминация в костные структуры. Стандартное рентгенологическое обследование было более информативным в определении поражения костей, чем радионуклидное сканирование, однако два этих метода должны использоваться вместе, поскольку они дополняют друг друга.

Пациенты с СКС обладают значительно более высоким риском развития метастазов в мозг (17%), что говорит о необходимости проведения не только стандартного рентгенологического обследования костей, но и сканирования головного мозга. Прогноз при костных метастазах у детей плохой — из 19 детей выжили 3 (16%).

Лечение детей с СКС отличается от лечения пациентов с опухолью Вильмса. Согласно последним современным рекомендациям, всем пациентам с СКС (стадии от I до IV) должна производиться нефрэкто-мия и лучевая терапия (1080 сГр) на область ложа опухоли. Применяется трехкомпонентная химиотерапия (актиномицин D, винкристин, доксорубицин). Прогноз при СКС существенно улучшился с тех пор, как к химиотерапевтическому протоколу был добавлен доксорубицин (см. табл. 63-2).



По данным NWTS-1 и -2, из 31 ребенка с СКС у 20 возник рецидив (65%) и 15 умерли (48%), в то время как из 55 детей с СКС, лечившихся в NWTS-3, рецидив развился в 31% случаев, а 2-летняя выживаемость составила 90%.м Поздние рецидивы представляют серьезную проблему у детей с СКС. Выживаемость через 4 года снижается до 72,6%. Все это убеждает в необходимости очень внимательного наблюдения в отдаленном периоде за пациентами, получавшими лечение по поводу СКС.

Рабдоидные опухоли

Рабдоидные опухоли почек (РОП) являются самыми редкими из ренальных опухолей у детей, но зато самыми «фатальными» (см. табл. 63-2). Эти виды опухолей также рассматривались раньше как неблагоприятные варианты опухоли Вильмса, но сейчас выделены в самостоятельный вид поражения, которое возникает из клеток мозгового вещества почек. 79 подтвержденных РОП, вошедших в NWTS- протоколы с 1969 года, составили 1,8% от всех зарегистрированных почечных неоплазм.

Рабдоидная опухоль обладает агрессивностью и появляется у детей очень рано. Средний возраст, в котором устанавливается диагноз — 1 год и 4,8 месяца. У мальчиков РОП встречаются чаще, чем у девочек (1,5: 1). В противоположность опухоли Вильмса, РОП редко ограничивается (ко времени ее выявления) пределами почки. Когда возникает клиническая симптоматика, то у 80% детей уже имеется III или IV стадия заболевания.

Относительно частым клиническим проявлением РОП у детей является гиперкальциемия. Во время лапаротомии рабдоидные опухоли выглядят как большие образования, поражающие среднюю часть почки и деформирующие структуры ее ворот. Обычно отмечается интраваскулярное распространение, поверхность опухоли, как правило, не имеет дольчатости. На разрезе опухоль «крошится» и имеет серо-розовый цвет. Часто отмечается поражение и других органов и тканей. По данным микроскопии и исследования ультраструктуры, выделено девять «больших» морфологических видов этих опухолей.

В противоположность СКС, результаты лечения РОП нельзя назвать сколько-нибудь успешными. Несмотря на трехкомпонентную химиотерапию (актиномицин D, винкристин, доксорубицин), улучшения в отношении отдаленных результатов не отмечено, а 3-летняя выживаемость меньше 20%. Из 57 пациентов с РОП, зарегистрированных в протоколах NWTS, у которых развился рецидив, 55 умерли в результате прогрессирования опухоли (96%).

Метастазы обычно возникают во многих местах, но наиболее часто — в легких (70%). Дети с РОП имеют также предрасположенность к развитию опухолей головного мозга. По данным одной из работ, среди пациентов с РОП и развившимися интракраниальными опухолями у 14% опухоли мозга гистологически отличались от первичной ренальной опухоли. Учитывая сказанное, всем детям с рабдоидными опухолями почек рекомендуется при первом же обследовании проводить сканирование головного мозга.

Врожденная мезобластная нефрома

Врожденная мезобластная нефрома (ВМН) была выделена как самостоятельная опухоль почки в 1967 году после описания ее характерной клиникогистологической картины. До этого сообщения ВМН расценивалась как вариант опухоли Вильмса и поэтому грудным детям с ВМН проводилась лучевая и химиотерапия. Последующий обзор 48 случаев вновь подтвердил доброкачественную природу ВМН, в результате чего было установлено, что методом выбора в лечении ВМН должна быть нефрэктомия, при этом нет необходимости ни в лучевой, ни в химиотерапии.

В 1982 году был проведен анализ наблюдений ВМН, зарегистрированных в протоколах NWTS. 51 случай ВМН составил 2,8% среди всех наблюдений NWTS. Диагноз устанавливался в возрасте (в среднем) 3,4 месяца. У мальчиков опухоль встречалась значительно чаще (1,8: 1). Наиболее характерным клиническим проявлением было обнаружение (пальпаторное) опухолевидного образования в животе (94%). У 9 детей (18%) отмечалась гематурия.

У 43 пациентов опухоль была удалена полностью, однако в 8 случаях она прорастала окружающие периренальные мягкие ткани, поэтому удалить ее полностью не удалось. Нередко (20%) отмечался интраоперационный разрыв опухоли. Несмотря на указанные трудности в лечении, исходы заболевания были благоприятными — выжили 50 пациентов. Только у одного ребенка отмечался рецидив интраабдоминальной опухоли. Умер из этих больных лишь один новорожденный ребенок, у которого развилась нейтропения и сепсис после химиотерапии. Результаты проведенного анализа говорят о том, что в большинстве случаев при лечении ВМН у детей единственным методом выбора является хирургическое удаление опухоли.

Предпринимались попытки установить какие-либо критерии, позволяющие распознавать потенциально агрессивные варианты ВМН, имеющие склонность к метастазированию и локальным рецидивам. К таким вариантам ВМН относятся атипичные или целлюлярные мезобластные нефромы. Они могут требовать адъювантной химиотерапии. При обзоре 38 случаев целлюлярных ВМН рецидив отмечен в 7 наблюдениях (18%).

Нет каких-либо специфических гистологических особенностей, которые позволяли бы предсказать возможность развития рецидива. Хотя у грудных детей более старшего возраста (не новорожденных) отмечается повышенный риск рецидивирования, тем не менее только возраст сам по себе не является показанием к адъювантной терапии.

Единственный прогностический фактор, позволяющий предсказать вероятность развития рецидива, — это невозможность полностью удалить опухоль. Поэтому, если целлюлярная ВМН удалена полностью, то адъювантная химиотерапия не требуется. Пациенты, у которых оставлены элементы опухоли по краям резецированного препарата или у которых произошел интраоперационный разрыв опухоли, являются кандидатами на химиотерапию, которая проводится комбинацией винкристина, доксорубицина и циклофосфамида.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
  • 14.09.2014 5105 21
    Cмешанные опухоли. Опухоли мягких тканей

    Группа мягкотканных опухолей включает в себя широкий круг разнообразных неоплазм. У детей доброкачественные опухоли в большинстве своем исходят из сосудов или из фиброзных тканей. Среди злокачественных новообразований мягкотканная саркома (МТС) встречается у детей более часто, чем у взрослых...

    Детская онкология
  • 08.09.2014 4159 20
    Лимфангиомы. Лечение

    Лечебная тактика при кистозных гигромах определяется их клиническими проявлениями, размерами, локализацией, а также наличием (или отсутствием) осложнений. Наилучший метод — полное тщательное иссечение гигромы, но, к сожалению, это не всегда бывает возможно. Удаление некоторых гигром может ин...

    Детская онкология
  • 18.09.2014 4102 28
    Аденоматозный (семейный) полипоз толстой кишки

    Аденоматозный (семейный) полипоз толстой кишки — редкая наследственная патология, передающаяся аутосомно-доминантным путем, при которой неисчислимое множество «предзлокачественных» аденоматозных полипов развиваются в толстой  кишке  в  течение  первых ...

    Детская онкология
показать еще
 
Детская хирургия