Опухоли почек. Гистология

08 Сентября в 8:36 2531 0


Гистология. Опухоль Вильмса обычно имеет большие размеры, хорошо отграничена и инкапсулирована, цвет ее на разрезе серовато-белый. Иногда видны фиброзные перегородки, которые разделяют опухоль на узлы. Нередко отмечаются участки кровоизлияний и некроза, благодаря которым создается впечатление кистозного или папиллярного образования. Гистологически опухоль описывают как «трехфазную», поскольку в ее составе могут быть бластемные, стромальные и/или эпителиальные элементы. Любой из этих компонентов может преобладать, либо же опухоль имеет равномерно смешанный характер.

Детальный анализ 427 препаратов, полученных в NWTS-1, показал, что при опухолях, имевших анапластический или саркоматозный характер, отдаленные результаты были намного хуже. Опухоли с так называемым неблагоприятным гистологическим строением включали 25 случаев анапластического поражения и 24 — саркоматозного.

Хотя эти неблагоприятные варианты наблюдались лишь у 11,5% пациентов в NWTS-1, однако на их долю приходилось 52% летальных исходов. Летальность среди детей с неблагоприятным гистологическим видом опухоли составила 57%, что очень резко контрастирует с 7%-й летальностью среди 378 пациентов с гистологически благоприятными вариантами опухоли. Подобные данные позволяют утверждать, что гистологический характер опухоли является единственным достоверным фактором, определяющим прогноз для детей с опухолью Вильмса.

Последующее изучение опухоли Вильмса внесло некоторые изменения в наши представления об этой патологии. Саркоматозные виды (светлоклеточная саркома и рабдоидные опухоли) не считаются в настоящее время вариантами опухоли Вильмса. Они не включаются в классификации злокачественных опухолей почек и обсуждаются отдельно в данной главе ниже (табл. 63-2).

Анапластические опухоли продолжают рассматриваться как неблагоприятный гистологический вариант нефробластомы. Анаплазия характеризуется наличием существенно увеличенных и необычайно мультиполярных митотических фигур, увеличены в три раза по сравнению с прилежащими клетками подобного типа и ядра, для которых свойственна гиперхромазия.

Выявление всех трех перечисленных признаков позволяет диагностировать анаплазию. Описанные изменения могут быть диффузными или локализованными. Средняя частота анапластической опухоли Вильмса составляет, по совокупным данным NWTS-2 и NWTS-3, 5,6%.

Сообщение из NWTS включает анализ 58 пациентов с односторонней анапластической опухолью. Наибольшее клиническое значение имеют следующие выводы:
  • Прогноз при 1-й стадии анапластической опухоли Вильмса такой же, как при 1-й стадии благоприятного гистологического типа. В NWTS-3 только у одного из 17 пациентов со стадией 1 и анаплазией развился рецидив (6%).
  • Дети с анапластической опухолью обычно старше пациентов с благоприятным гистологическим типом опухоли (возраст, в котором был установлен диагноз, 5 лет 2 мес. и 3 года 11 мес. соответственно).
  • Выживаемость детей с неблагоприятным гистологическим типом опухоли была 62%, сюда включены 17 детей со стадией 1 и хорошим прогнозом. Из 41 ребенка со стадиями II, 111 и IV выжили в течение двух лет без признаков рецидива лишь 16 (39%).
  • Прогноз при возникновении рецидива очень плохой. Из 17 детей с анаплазией, у кого развился рецидив, умерли 15 (88%), несмотря на попытки активной химиотерапии.
  • Рецидив опухоли чаще всего возникал в легких (10) и в ложе опухоли (8).
  • К признакам, которые предопределяли особенно неблагоприятные исходы, относятся наличие анапластической ткани внеопухолевой локализации (например, в лимфоузлах и почечной пазухе, то есть в чашечках и лоханке) и преимущественно бластемный характер первичной опухоли.
Ретроспективный анализ 47 пациентов с анапластической опухолью Вильмса в NWTS-2 подтверждает приведенные выше данные и предоставляет дополнительную информацию, важную для клинициста. Так, в противоположность оригинальному сообщению, не обнаружено разницы в выживаемости между группами детей с диффузной и с локальной анаплазией.

Эти изменения в биологическом «поведении» опухолей могут быть объяснены возросшей интенсивностью химиотерапии с добавлением доксорубицина (адриамицина). У детей старшего возраста имеется повышенный риск развития анаплазии. В NWTS-2 11 % пациентов старше 3 лет имели анаплазию, среди детей младше 3 лет этот показатель равнялся всего 2,9%. Важным фактором, определявшим неблагоприятный гистологический характер опухоли, была расовая принадлежность. Признаки анаплазии наблюдались у 4% белых детей и у 13% чернокожих пациентов и латиноамериканцев. Анапластические опухоли намного более часто, по сравнению с гистологически благоприятными видами, давали метастазы в лимфоузлы (30% и 16% соответственно).

Нефробластоматоз. Хотя этиология нефробластоматоза не известна, однако существует несомненная связь между ним и опухолью Вильмса. Большинство исследователей считает это состояние предопухолевым. По мнению Беквита, наиболее важно с практической точки зрения то, что нефробластоматоз сопровождается повышенным риском последующего развития опухоли в контралатеральной почке.

Гистологически нефробластоматоз характеризуется персистированием метанефральной ткани в почке после 36-й недели гестации. Микроскопические очаги перилобарного нефробластоматоза в почках обнаруживаются у 1 % грудных детей при посмертном исследовании. У детей с опухолью Вильмса они отмечаются в 20—45% наблюдений. В зависимости от анатомической локализации нефрогенной ткани нефробластоматоз может быть отнесен к группе низкого или высокого риска. В NWTS-2 метахронная двусторонняя опухоль развилась у 5% детей с перилобарным нефробластоматозом и у 16%-с интралобарным поражением.

Рекомендации относительно лечения детей с гистологически очевидным нефробластоматозом должны основываться на анализе степени риска. Если нефробластоматоз выявляется случайно у ребенка, не имеющего опухоли Вильмса, то риск последующего развития нефробластомы оценивается в 1%, поэтому в подобной ситуации не рекомендуются ни лечение, ни интенсивное наблюдение, ни периодические диагностические мероприятия.

Если у пациента с односторонней опухолью Вильмса обнаруживаются множественные очаги ипсилатерального нефробластоматоза, то необходимо наблюдение с ежеквартальным УЗИ оставшейся почки, поскольку риск развития метахронной опухоли составляет от 5% до 16%. Если при резекции односторонней опухоли Вильмса обнаружены небольшие узелки нефробластоматоза в контралатеральной почке, то рекомендуется произвести обьгчную или эксцизионную биопсию, если это, конечно не ставит под угрозу сохранность почечной ткани.

Следует избегать любых манипуляций и вмешательств, которые угрожают жизнеспособности почки. Достаточно благоприятный опыт лечения двусторонней опухоли Вильмса в последние два десятилетия заставляет умерить энтузиазм хирургов в отношении удаления всех на вид аномальных тканей. Цель хирургического лечения пациентов с нефробластоматозом — сохранить как можно больше нормальной почечной ткани.



Лучевая и химиотерапия. Лечебная тактика при опухоли Вильмса у детей находится в состоянии постоянного изменения и развития, а сотрудничество многих специалистов позволяет наиболее рационально эту тактику определять. В 1969 году, благодаря совместным усилиям Acute Leukemia Group-B, Children's Cancer Study Group и Southwest Oncology Group было положено начало NWTS-1, под эгидой которого в течение последних 20 лет проведены три большие серии клинических исследований и начата четвертая.

National Wilms' Tumor Study-1. Начальная серия NWTS включала 606 больных с октября 1969 года по декабрь 1973 года. Был сделан ряд очень важных наблюдений. Послеоперационная лучевая терапия не повышала выживаемости детей с опухолью I стадии. Полихимиотерапия, при которой использовалась комбинация актиномицина D и винкристина, способствовала улучшению результатов у пациентов с более запущенными локальными формами опухоли (стадии II и III). Хотя при дооперационном лечении винкристином размеры опухоли у пациентов IV стадии (легочные метастазы) уменьшались, однако прогноз не улучшался.

Было изучено естественное течение опухоли Вильмса, при этом выделен ряд факторов, имеющих отрицательное влияние на исход заболевания. Неблагоприятный гистологический тип опухоли, метастазы в региональные лимфоузлы, масса опухоли более 250 г, длительность существования опухоли более 2 лет и применение одного препарата при химиотерапии — вот те факторы, которые сопровождались повышенным риском метастазов и высокой летальностью. К параметрам, не имевшим статистически достоверной корреляции с выживаемостью, были отнесены: сторона поражения, прорастание капсулы почки, сосудистая инвазия, прямое региональное распространение опухоли и интраоперационное обсеменение.

Частота дооперационных диагностических ошибок составляла 5%. Десять больных в NWTS-1 умерли в результате интоксикации и/или инфекции (3%). Самым важным научным вкладом NWTS-1, несомненно, было выделение гистологически неблагоприятных видов опухоли, что ознаменовало собой важную веху в понимании биологии опухоли Вильмса.

National Wilms' Tumor Study-2. Перед NWTS-2 были поставлены следующие цели: выяснить, какой должна быть продолжительность химиотерапии у детей с опухолью I стадии и изучить эффективность и токсичность доксорубицина, используемого в качестве третьего химиотерапевтического препарата у детей с опухолью II, III и IV стадий. С октября 1974 по июль 1978 года во второй серии клинических исследований NWTS зарегистрировано 755 детей.

Количество пациентов с неблагоприятным гистологическим типом (11,9%), двусторонней опухолью (4,6%) и мезобластной нефромой (1,5%) было таким же, как и в NWTS-1, что подтверждает сходность групп пациентов в этих сериях и сопоставимость результатов исследований. Среди пациентов с I стадией, получавших комбинацию актиномицина D и винкристина, частота рецидивов и выживаемость не зависели от продолжительности лечения (6 или 15 месяцев).

Безрецидивная 2-летняя выживаемость детей со II—III стадиями и благоприятным типом опухоли при проведении химиотерапии тремя препаратами (актиномицин D, винкристин и доксорубицин) была выше, чем при использовании двух препаратов (90% и 75% соответственно). Однако показатели общей 2-летней выживаемости не отличались.

Исходы у пациентов, имевших метастазы при первичной диагностике (стадия IV), были неутешительными. Среди пациентов с IV стадией не отмечено существенной разницы в отношении безрецидивной выживаемости в зависимости от того, два или три препарата применялись для химиотерапии (43% и 59% соответственно). Как и в NWTS-1, исходы при неблагоприятном гистологическом типе опухоли были намного хуже, чем при благоприятном типе (2-летняя выживаемость 54% и 90% соответственно).

Ухудшался прогноз и при вовлечении региональных лимфоузлов (2-летняя выживаемость 54% против 82%). Риск летальных исходов, связанных с лечением (как результат токсичности препаратов и инфекции), оставался вполне приемлемым (2%). Частота дооперационных диагностических ошибок снизилась до 1,6%.

National Wilms* Tumor Study-З. В третьей серии NWTS была сделана попытка уменьшить интенсивность и продолжительность терапии у детей из группы низкого риска и разработать более эффективные программы химиотерапии для пациентов из групп высокого риска. С мая 1979 года по ноябрь 1985 года 1439 детей были зарегистрированы в NWTS-3. Частота неблагоприятных гистологических типов опухоли (10,4%), двусторонней опухоли (6,5%) и ошибок до-операционной диагностики (2,3%) была такой же, как и в предыдущих сериях.

У пациентов из группы низкого риска применение менее агрессивных лечебных протоколов не сопровождалось ухудшением результатов. У детей с 1 стадией гистологически благоприятной (FH — favorable histology) опухоли при лечении актиномицином D и винкристином частота рецидивов и выживаемости не зависела от продолжительности химиотерапии (10 недель или 6 мес). Добавление доксорубицина при стадии II-FH не улучшало результаты.

У детей со стадией III-FH отмечалось некоторое улучшение результатов при лечении тремя препаратами. При опухоли IV-FH стадии добавление циклофосфамида к стандартному протоколу из трех препаратов не повышало показателей двух- и 4-летней выживаемости, так же, как и не снижало частоты рецидивов. Лучевая терапия (2000 сГр) не приводила к улучшению результатов лечения детей с поражением II-FH, У пациентов с III стадией, получавших 1000 или 2000 сГр, частота рецидивов и выживаемость не зависела от облучения.

Полученные в результате исследования данные подтвердили, что 4-компонентная химиотерапия может быть эффективна у пациентов с IV стадией заболевания и с анапластическими опухолями. Исходы заболевания у детей с I-FH стадией были сравнимы с этим показателем у пациентов с гистологически благоприятными опухолями.

Показатель летальности, связанной с токсичностью препаратов и/или с инфекцией, составил 1,5%. Это позволяет говорить о том, что улучшение результатов достигнуто не ценой повышения частоты осложнений самого лечения.

Основной целью, поставленной перед NWTS-4, было улучшение перспектив для детей с опухолью Вильмса путем упрощения, укорочения и дальнейшей разработки различных лечебных протоколов и таким образом уменьшения социально-экономических последствий терапии для ребенка, семьи и общества. NWTS-4 было начато в 1985 году, и в настоящее время продолжается накопление материала. Последние, наиболее современные рекомендации по лечению пациентов с опухолью Вильмса представлены в таблице 63-3.

Таблица 63-3. Опухоль Вильмса — рекомендации NWTS-4 по лечению
Опухоль Вильмса — рекомендации NWTS-4 по лечению

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
  • 14.09.2014 5080 21
    Cмешанные опухоли. Опухоли мягких тканей

    Группа мягкотканных опухолей включает в себя широкий круг разнообразных неоплазм. У детей доброкачественные опухоли в большинстве своем исходят из сосудов или из фиброзных тканей. Среди злокачественных новообразований мягкотканная саркома (МТС) встречается у детей более часто, чем у взрослых...

    Детская онкология
  • 08.09.2014 4148 20
    Лимфангиомы. Лечение

    Лечебная тактика при кистозных гигромах определяется их клиническими проявлениями, размерами, локализацией, а также наличием (или отсутствием) осложнений. Наилучший метод — полное тщательное иссечение гигромы, но, к сожалению, это не всегда бывает возможно. Удаление некоторых гигром может ин...

    Детская онкология
  • 18.09.2014 4084 28
    Аденоматозный (семейный) полипоз толстой кишки

    Аденоматозный (семейный) полипоз толстой кишки — редкая наследственная патология, передающаяся аутосомно-доминантным путем, при которой неисчислимое множество «предзлокачественных» аденоматозных полипов развиваются в толстой  кишке  в  течение  первых ...

    Детская онкология
показать еще
 
Детская хирургия