Раздел медицины:

Педиатрия и детская хирургия

Общие методы обследования в детской онкологии

30 Августа в 8:53 406 0

Анамнез

Правильный расспрос родителей и родственников ребенка во многом способствует решению диагностической задачи. Собирая общий или отдаленный анамнез, надо выявить следующие факты: бытовые и профессиональные вредности, с которыми могли встречаться родители до зачатия ребенка, случаи злокачественных новообразований в их семьях. Иногда это может оказаться существенным: так, например, при ретинобластоме указание на то, что в семье были случаи такого заболевания, диктует врачу необходимость консультации обследуемого ребенка у офтальмолога.

Исследования показали достоверную зависимость: чем старше мать, тем больше возможность возникновения опухоли у ребенка. Врач должен расспросить мать о разных факторах, которые тем или иным образом могли воздействовать на нее во время беременности (прием лекарственных препаратов без назначения врача, алкоголя, курение, контакты с некоторыми пестицидами, канцерогенными веществами). Обязательно должны быть собраны сведения об облучении матери во время беременности.

Должны быть зафиксированы заболевания, которые возникали во время беременности. Необходимо выяснить и течение родов, что может прояснить некоторые моменты и помочь в дифференциальной диагностике. Например, когда родители, взволнованные обнаружением опухоли в области шеи у ребенка, приходят к врачу, то в подавляющем большинстве их можно успокоить. Во время родов при ягодичном предлежании плода возможны разрывы грудинок-лючично-сосцевидной мышцы с образованием гематомы.

В результате родовой травмы может произойти отслойка надкостницы в теменной области, которая в некоторых случаях может симулировать опухоль. Необходимо помнить, что в родильном доме при осмотре могут быть выявлены сосудистые и пигментные, дермоидные и тератоидные опухоли. Крестцово-копчиковые тератомы обычно обнаруживаются уже при рождении и должны стать особым объектом наблюдения.

Очень часто увеличение живота у маленького ребенка принимается за рахит. Перенесенные ребенком заболевания тоже могут помочь в диагностике и дифференциальной диагностике. Тромбофлебит пупочных вен может объяснить развившуюся в дальнейшем гепатомегалию и спленомегалию, гемолитическую болезнь — желтуху.

Врачу, обследующему маленького ребенка, следует помнить о ряде заболеваний новорожденных, таких как токсическая эритема, сепсис, воспаление грудных желез, стоматит.

Физические методы исследования

Уже первый взгляд на ребенка со злокачественной опухолью может сказать врачу многое. Ребенок малоподвижен, безучастен (реже — крайне беспокоен), у него "задумчивый", устремленный в одну точку взгляд. В некоторых случаях можно наблюдать одышку, раздувание крыльев носа, цианоз. Кожа ребенка серовато-белая, иногда с желтушным оттенком. На коже могут отмечаться кровоизлияния, кровоподтеки (лейкоз, поздние стадии нейробластомы). Отмечается похудание в той или иной степени. Могут наблюдаться экзофтальм (нейробластома, гистиоцитоз X, саркомы орбиты), экхимозы (нейробластома, лейкоз), на коже — различные припухлости. В некоторых случаях они могут приобретать определенную окраску. Чаще всего встречаются сосудистые опухоли — гемангиомы, столь распространенные в детском возрасте. Нужно помнить, что наряду с кожными ангиомами могут наблюдаться и гемангиомы печени.

Уплотнения, прощупываемые на коже, могут быть следствием лейкемической инфильтрации (лейкемоиды), уплотнения (в виде "бугров"), прощупываемые в области черепа, — результатом травмы во время родов, а также метастазами нейробластомы.

Степень выраженности подкожного жирового слоя у ребенка также должна интересовать врача. Похудание, снижение плотности тканей, выраженные в той или иной степени, почти всегда сопровождают злокачественную опухоль у ребенка. При этом, если у детей старшего возраста похудание выражено не очень резко, то у маленьких детей можно наблюдать и явления кахексии. Следует также помнить, что масса тела ребенка за счет роста опухоли может не уменьшаться.

Осмотр шеи позволяет видеть увеличение лимфатических узлов. Как мы указывали, у маленьких детей лимфогранулематоз и другие злокачественные лимфомы встречаются как казуистика, увеличение же лимфатических узлов у них может встречаться при лейкозе или нейробластоме. Нужно помнить о кровоизлияниях в кивательную мышцу, о лимфаденитах неопухолевой природы.

При осмотре грудной клетки нужно обратить внимание на ее форму. При некоторых забрюшинных опухолях и опухолях печени можно наблюдать ее деформацию. Иногда в нижних ее отделах при опухолях забрюшинного пространства и печени бывает выражен подкожный венозный рисунок. Родителей грудных детей нередко волнует увеличение молочных желез, в связи с чем они обращаются к онкологу. Увеличение молочных желез у маленьких детей следует относить к физиологическим причинам (нужно помнить при этом о мастите новорожденных). При осмотре живота иногда отмечается его равномерное увеличение, которое часто принимают за рахитическое (при этом часто отмечается умеренная сплено- и гепатомегалия).

При дряблой брюшной стенке опухоли значительно изменяют конфигурацию живота. Может наблюдаться выбухание правой или левой половины живота (при нефробластоме, реже — при нейробластоме). Справа деформация всегда более заметна; по-видимому, это связано с тем, что в деформации участвует и печень. Увеличивается и объем живота. Педиатр часто встречается с увеличением живота при рахите (в связи с чем этот диагноз столь часто ставят при опухолях брюшной полости и забрюшинного пространства). Наряду с увеличением живота, его объема при опухоли нередко можно видеть выраженный сосудистый рисунок, особенно в его верхней части.

Осмотр поясничной области может указать на сколиоз, вызванный опухолью забрюшинного пространства, выбухание в виде "пирожка" слева или справа от позвоночника (что бывает при нейробластоме и реже — при нефробластоме).

В подавляющем большинстве случаев первым этапом диагностики является исследование первичного очага поражения. При этом необходимо установить локализацию, местное распространение и морфологический характер опухоли с учетом частоты тех или иных новообразований и заболеваний, включая пороки развития определенных органов и тканей у детей. Например, при выявлении "опухоли" в животе необходимо учитывать, что новообразования органов и тканей забрюшинного пространства встречаются у детей в 10—15 раз чаще, чем внутрибрюшинные опухоли.

Вместе с тем у детей до 1 года пороки развития почек встречаются значительно чаще, чем нефробластомы. Указанные закономерности делают целесообразным проведение на первом этапе обследования детей с опухолевыми образованиями в животе экскреторной урографии, которая является важнейшим методом установочной диагностики патологии в забрюшинном пространстве. Важнейшую информацию дают также ультразвуковая и компьютерная томографии. Пальпация живота является основным информативным методом клинического обследования.

В случаях, когда вызывают сомнения результаты обычной пальпации при небольших размерах опухоли или локализации процесса в верхних отделах живота и пресакральной области, следует применять пальпацию с использованием миорелаксантов деполяризующего типа действия без интубации трахеи по следующей методике: после премедикации (атропина сульфат в дозе 0,1 мг на год жизни ребенка) на фоне выключенного сознания, что достигается ингаляцией смеси закиси азота с кислородом в соотношении 3:1—4:1, внутривенно вводят миорелаксант (листенон, миорелаксин) в дозе 1,5—2 мг/кг массы. Релаксация наступает через 15—30 с и продолжается 2—4 мин, что вполне достаточно для проведения тщательной пальпации живота, ректального исследования.

Под действием релаксантов происходит не только расслабление мышц брюшного пресса, но и выключение самостоятельного дыхания. В период апноэ производят непрерывную вентиляцию легких маской наркозного аппарата. По окончании манипуляции необходимо убедиться в полном восстановлении самостоятельного дыхания. Для профилактики возможных осложнений следует иметь наготове комплект для экстренной интубации трахеи и электроотсасыватель. При указанной поднаркозной манипуляции можно одновременно осуществить катетеризацию подключичной вены (для проведения парентерального питания, химиотерапии, инфузионной терапии), костномозговую пункцию, аспирационную или трепанобиопсию.

Опухоль чаще определяется в верхней половине живота, справа или слева от позвоночника, иногда по средней линии. Консистенция опухоли разная и зависит от ее характера; при нефробластоме плотноэластическая, при нейробластоме — твердая, с бугристой поверхностью. Границы более четкие при нефробластоме, менее — при нейробластоме; соответственно меняется и подвижность. В связи с тем что у детей связочный аппарат не сформировался, опухоли нередко значительно смещают печень и селезенку. Поэтому в детском возрасте, особенно в раннем, часто при забрюшинно расположенных опухолях ставится диагноз гепатомегалии, спленомегалии, опухоли печени, кисты селезенки, гепатолиенального синдрома, рахита.

Необходимо отметить, что поэтапное и целенаправленное применение существующих методов исследования позволяет уточнить размеры и локализацию новообразования, провести дифференциальный диагноз, проследить этапы развития опухолевого процесса, осуществить динамическое наблюдение за больным.

Исследование крови

Анемия почти всегда сопровождает злокачественные новообразования у детей; степень ее выраженности обычно связана с течением опухолевого процесса, но зависит также и от характера новообразования. Она может быть резко выражена уже в начале заболевания при лейкозе, нейробластоме и слабо — при нефробластоме, рабдомиосаркоме. В далеко зашедших стадиях при любых злокачественных новообразованиях она выражена значительно.

В той или иной степени при злокачественных опухолях увеличена СОЭ. Она повышена у всех больных и иногда достигает высоких цифр. При злокачественных опухолях у детей отмечен гипертромбоцитоз. Каких-либо закономерностей в показателях белой крови при опухолях у детей, за исключением лейкоза, не установлено. Может наблюдаться как умеренная лейкопения, так и умеренный лейкоцитоз.

При лейкозе у детей одним из основных критериев заболевания являются показатели белой крови. При гемобластозах обнаруживаются преимущественно незрелые патологические формы гемоцитобластов. При миелобластозе в периферической крови имеются незрелые патологические формы — миелобласты, содержащие в цитоплазме азурофильную зернистость. В периферической крови может быть пониженное, нормальное и резко повышенное число лейкоцитов.

Большое значение придается пункции костного мозга. Пунктируются грудина, подвздошная кость, редко пяточная и большеберцовая.

При остром лейкозе в костномозговом пунктате обычно находят повышенное содержание недифференцированных клеток — ретикулярных гемоцитобластов — от 20 % до почти полного (особенно при врожденном лейкозе) замещения костного мозга гемоцитобластами. Они часто деформированы, имеют причудливое ядро, широкий ободок протоплазмы, фигуры митоза и амитоза.

При исследовании костного мозга при нейробластомах также нередко (более 30 %) обнаруживают очень сходные с лимфоцитами незрелые клетки. У этих клеток имеется слившаяся цитоплазма, так как они располагаются группами из четырех и более клеток, иногда (и при лейкозе) они вытесняют весь нормальный костный мозг, заменяя его метастатической инфильтрацией (в таких случаях нейробластому крайне сложно отдифференцировать от лейкоза). В некоторых случаях в костном мозге можно увидеть розетки, характерные для нейробластомы, а если число опухолевых клеток значительное, то можно обнаружить четкие цитоплазматические образования, сходные с нейрофибриллами. В костном мозге можно обнаружить ксантоматозные и бластоматозные клетки (при некоторых формах гистиоцитоза X).


Установлено, что следует считать постоянной активизацию свертывающей системы крови при развитии злокачественных опухолей в детском организме. Эта тенденция проявляется в повышении толерантности плазмы к гепарину, увеличении концентрации фибриногена, появлении склонного к агрегации патологического фибриногена В. Фибринолитическая активность у обследованных больных, наоборот, снижается. Под действием адекватной химиотерапии показатели имеют тенденцию к нормализации.

При злокачественных опухолях печени у детей выделены 3 группы биохимических изменений, которые могут с большой долей вероятности свидетельствовать о наличии злокачественного процесса. Первая группа изменений, подтверждающих злокачественный процесс, характеризуется повышением концентрации а-1- и В-глобулинов, фибриногена, снижением фибринолитической активности крови, гиперхолестеринемией, гипертромбоцитозом.

Вторая группа изменений связана с интенсивной реакцией печени на катаболизм белка: гипоальбуминемия, повышение концентрации фосфора в крови, гиперкалиемия, увеличение активности трансаминаз, суточной экскреции электролитов и общего азота с мочой. К симптомам третьей группы относят гипербилирубинемию, указывающую на застойные явления в печени.

Из этих изменений к специфическим для первичной злокачественной гематомы у детей относятся повышение концентрации а-1-глобулинов (74 % больных) и гиперхолестеринемия (79 % больных).

На основании лабораторных, клинических экспериментальных исследований установлена роль тестостерона и простагландинов серии Е в патогенетических механизмах роста и метастазирования остеогенной саркомы.

У преобладающего большинства больных остеогенной саркомой обнаружена гиперандрогенемия, которая не зависит от пола, возраста, стадии пубертатного периода, степени полового развития, фазы менструального цикла. Определение рецепторов половых стероидных гормонов позволяет выделить злокачественные новообразования скелета, чувствительные к эндокринному лечению, при этом уровень и частота выявления рецепторов зависят от возраста больных и их пола, морфологического строения, степени анаплазии и лечебного патоморфоза опухоли, вида проводимой предоперационной химио- или химиолучевой терапии.

Наличие в цитозольной фракции остеогенной саркомы рецепторов андрогенов является неблагоприятным фактором в прогнозе заболевания. Обнаружено, что синтез эйкозаноидов в злокачественных новообразованиях костей скелета выше по сравнению с доброкачественными и опухолеподобными поражениями; он зависит от возраста больных, вида пораженной кости, морфологического строения опухоли и степени выраженности ее лечебного патоморфоза, предоперационной терапии.

Определение уровня простагландинов серии Е в остеогенных саркомах нелеченых и леченных до операции больных может быть использовано в оценке метастатического потенциала опухоли, независимо от вида проводимой терапии в послеоперационном периоде.

Показано, что различные морфологические варианты опухолей костей отличаются содержанием липидосвязанных сиаловых кислот, уровень которых положительно коррелирует со степенью дифференцировки опухоли и длительностью безметастатического периода, а также особенностями фракционного состава ганглиозидов, позволяющими однозначно дифференцировать их от опухолей другого типа.

У преобладающего большинства больных остеогенной саркомой обнаруживается гиперандрогенемия, которая не зависит от пола, возраста, фазы менструального цикла, пубертатного периода, степени полового развития.

Исследование спинномозговой жидкости показано при подозрении на прорастание или метастазирование опухоли в головной мозг, а также при первичных опухолях ЦНС. Изменение состава спинномозговой жидкости при злокачественных опухолях бывает довольно часто. Почти всегда повышено содержание белка, в основном за счет альбуминов. Следует помнить, что у маленьких детей количество белка и сочетание его между альбуминовой и глобулиновой фракциями меняется с возрастом, и это надо учитывать в процессе исследования.

Исследование спинномозговой жидкости позволяет диагностировать метастатическое поражение ЦНС, в первую очередь спинного мозга при нейробластоме и нефробластоме. Оно косвенно указывает на эти опухоли и на лейкемическую инфильтрацию при лейкозе. Увеличение количества белка, при том что плеоцитоз, как правило, отсутствует (белково-клеточная диссоциация), характерно для опухолей головного мозга. Обнаружение бластных клеток в спинномозговой жидкости делает диагноз окончательно ясным.

В настоящее время в арсенал диагностических средств детской онкологии прочно вошла реакция Абелева — Татаринова, реакция на а-фетопротеин (АФП). Продукция АФП характерна для двух типов злокачественных опухолей: терминальных тератобластом и гепатоцеллюлярной карциномы. При других опухолях либо вовсе не наблюдается повышения уровня а-фетопротеин, либо наблюдается лишь незначительное увеличение концентрации этого белка.

Такое увеличение чаще всего встречается при метастатических опухолях печени, особенно при карциномах желудочно-кишечного тракта с метастазами в печень. Эта реакция может быть использована не только для диагностики и дифференциальной диагностики указанных злокачественных опухолей, но также для оценки эффективности проведенного лечения и изучения динамики опухолевого процесса.

Однако к реакции Абелева — Татаринова у детей в возрасте до 1 года следует относиться критически и оценивать ее данные с учетом ряда факторов. У них эта реакция может быть положительной не только при тератобластомах и гепатобластомах, но и при любых других заболеваниях. В диагностике следует учитывать только высокие положительные цифры, полученные при определении АФП методом преципитации в геле. В таких случаях можно предполагать, что у ребенка имеется тератобластома или злокачественная опухоль печени.

Динамика АФП при хирургическом лечении рака печени является важным диагностическим тестом. Уровень а-фетопротеина резко падает после удаления опухоли и вновь повышается при рецидиве или метастазировании. Случаи успешных операций гепатоцеллюлярного рака у детей, к тому же исследованных на АФП, стали довольно частыми.

Для установления диагноза злокачественной герминогенной опухоли крестцово-копчиковой области достаточно определять уровень АФП, который при наличии данного новообразования очень высок. При адекватной терапии наступает нормализация его показателей; в случае неэффективного лечения уровень а-фетопротеина повышается задолго до очевидного роста опухоли.

Показано, что общая активность фермента лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в сыворотке крови больных нейробластомой повышается до 77 % и снижается в короткий период времени после удаления опухоли. В связи с этим определение в сыворотке больных ЛДГ может существенно расширить диагностические и прогностические возможности. Кроме того, независимо от степени повышения исходного уровня лактатдегидрогеназы, при достижении полной или частичной ремиссии, а также при стабилизации опухолевого процесса наблюдается статистически достоверное снижение активности фермента. Прогрессирование заболевания сопровождается значительным увеличением активности ЛДГ в сыворотке крови детей с нейробластомой.

Исследование мочи

Необходимо помнить, что сбор мочи у детей имеет свои особенности и от того, как она будет собрана, во многом зависит правильная оценка показателей (а иногда могут возникнуть и диагностические ошибки). Для однократного сбора мочи у мальчиков грудного возраста используют маленький пузырек или пробирку, которые можно прикрепить липким пластырем или бинтом к бедру или лобку. Этот метод применим для суточного сбора мочи, но в таких случаях приходится постоянно следить за ребенком. Исследование мочи дает представление и о специфических изменениях. Так, микрогематурия может сопровождать нефробластому, олигурия наблюдается при лейкозе, некоторых опухолях урогенитального синуса (рабдомиосаркома влагалища, мочевого пузыря, предстательной железы).

Особое значение приобретает исследование экскреции катехоламинов в моче.

Нейробластома — эмбриональная опухоль, происходящая из клеток нервного гребешка. В зависимости от степени дифференцировки клеток различают ганглионеврому, ганглионейробластому, симпатобластому и симпатогониому. Три последних вида опухолей объединяют под названием "нейробластома", степенью дифференцировки которой в конечном итоге определяется дальнейшее течение заболевания.

Общими признаками опухолей, происходящих из клеток нервного гребешка, являются синтез и секреция катехоламинов (КА), дофамина (ДА), адреналина (А), норадреналина (Н). Исследования КА, их предшественников и метаболитов в моче могут служить информацией о нарушениях, которые происходят в процессе роста опухолей, исходящих из клеток нервного гребешка. Использование суточной мочи для определения в ней уровня и соотношения КА является важным этапом в диагностике нейробластом еще и потому, что за сутки она накапливает продукты деятельности опухолевых клеток и нормальной функции мозгового слоя надпочечников и симпатических ганглиев.

Нейробластома, как правило, сопровождается повышением как секреции, так и экскреции катехоламинов и их метаболитов — гомованилиновой кислоты (ГВК) и ванилилминдальной кислоты (ВМК). Имеются данные о том, что степень зрелости опухоли в основном коррелирует с прогнозом заболевания.

Оценка непосредственной эффективности химиолучевой терапии нейробластом имеет важное значение для решения вопроса о целесообразности продолжения применяемой комбинированной терапии или ее изменения. Кроме того, нейробластоме присуща высокая агрессивность с метастазированием в кости, костный мозг, забрюшинные лимфатические узлы, протекающая скрытно, без выраженных клинических проявлений. Доклиническое выявление метастазов с использованием маркеров представляет возможность своевременно начать лечение.

В связи с этим длительное динамическое наблюдение за больным от начала заболевания, в процессе лечения и в стадии ремиссии с использованием указанного выше скрининга маркеров нейробластомы дает возможность провести анализ его диагностической и прогностической значимости, а также оценить эффективность проводимого лечения или в случаях его неэффективности назначить другие комбинации.

Л.А.Дурнов, Г.В.Голдобенко
Похожие статьи
  • 14-09-2014 10076 51
    Cмешанные опухоли. Опухоли мягких тканей

    Группа мягкотканных опухолей включает в себя широкий круг разнообразных неоплазм. У детей доброкачественные опухоли в большинстве своем исходят из сосудов или из фиброзных тканей. Среди злокачественных новообразований мягкотканная саркома (МТС) встречается у детей более часто, чем у взрослых...

    Детская онкология
  • 11-09-2014 7605 80
    Злокачественные опухоли печени у детей

    Мезенхимома печени и рабдомиосаркома внутрипеченочных желчных протоков у детей встречаются в редких случаях. Более, чем 95% злокачественных опухолей печени, обнаруживаемых в детском возрасте, относятся к гепатобластомам или гепатоцеллюлярным карциномам.

    Детская онкология
  • 08-09-2014 7266 64
    Лимфангиомы. Лечение

    Лечебная тактика при кистозных гигромах определяется их клиническими проявлениями, размерами, локализацией, а также наличием (или отсутствием) осложнений. Наилучший метод — полное тщательное иссечение гигромы, но, к сожалению, это не всегда бывает возможно. Удаление некоторых гигром может ин...

    Детская онкология
показать еще