Нейробластомы. Классификация по степени зрелости

11 Сентября в 20:14 2323 0


Нейробластомы подразделяются по степени зрелости. Shimada пытался классифицировать опухоли на основе возраста, содержания стромы (богатые стромой и бедные стромой) и целлюлярности (т. е. индекса митотического кариорексиса — ИМК). По классификации Shimada, к благоприятному гистологическому типу относятся опухоли, богатые стромой, хорошо дифференцированные и смешанные, а также подвид обедненных стромой. К неблагоприятным вариантам относятся богатые стромой узловатые, а также группы бедных стромой опухолей, которые включают недифференцированные варианты с повышенным ИМК (рис. 66-7).

Классификация нейробластомы по Shimada.
Рис. 66-7. Классификация нейробластомы по Shimada.

Биохимические аспекты. Около 92% нейробластом биохимически активны. Они секретируют ванилилминдальную кислоту (ВМК) или гомованилиновую кислоту (ГВК) или другие катехоламиновые метаболиты. Пути метаболизма показаны на рисунке 66-8, а нормальные его показатели — в таблице 66-2.

Таблица 66-2. Нормальная экскреция с мочой катехоламинов
Нормальная экскреция с мочой катехоламинов

ГВК представляет собой продукты расщепления допамина с небольшим количеством ВМК. Соответственно, более дифференцированные опухоли продуцируют норадреналин, который способствует повышению уровня ВМК. Таким образом, соотношение ВМК: ГВК является прогностическим критерием, и если этот показатель превышает 1, то прогноз благоприятный. Уровень допамина плазмы повышен, по сравнению с нормой (от 0,9 до 5,3 мг/мл). У 10% пациентов с нейробластомами опухоли не секретируют катехоламин, но могут секретировать ацетилхолин.

Опухоли, продуцирующие ацетилхолин, имеют тенденцию к более злокачественному течению. К другим маркерам, повышающимся при нейробластомах, относятся нейрон-специфическая енолаза (НСЕ), сывороточный ферритин и ганглиозиды. Активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ) также повышается при диссеминированных вариантах опухоли.

Молекулярная биология. Современные исследования проблемы нейробластом выявили в 80% наблюдений генетические аномалии, наиболее часто — делеции на коротком плече хромосомы 1 (1 р). Амплификация п-тус онкогена возникает на хромосоме 2, и это плохой прогностический признак (рис. 66-9). Наличие п-тус амплификации отмечается в локализованных опухолях, но во всех других отношениях это благоприятная группа.

Некоторые исследователи отметили, что прорастание опухоли в окружающие органы и ткани более часто наблюдалось у пациентов с п-тус амплификацией.

Соотношение ДНК в опухоли с ДНК в нормальных клетках (ДНК-индекс) также имеет прогностическое значение. В отличие от ситуации у взрослых, грудные дети с индексом 1 (означающим нормальную плоидность) имеют худший прогноз, чем пациенты с гиперплоидностью. Плоидность является наиболее важным фактором в оценке прогноза у детей в возрасте до двух лет.

Амплификация п-тус наиболее часто отмечается при опухолях с диплоидными линиями. Биологически благоприятные нейробластомы не прогрессируют в неблагоприятные путем генной амплификации или генетических изменений. N-myc постоянен в различных локусах опухоли и остается постоянным, несмотря на проводимую терапию. Содержание ДНК также остается постоянным при прогрессировании болезни и лечении.

Иммунология. Ранние работы демонстрировали антитела у выживших пациентов с антителами у матерей и близких родственников. Опыт с моноклональными антителами оказывает некоторую помощь в диагностике.

Стадирование. Стадирование заболевания производится для того, чтобы определить прогноз, выработать объективные критерии для выбора лечебной тактики и для возможности сравнения результатов клинических исследований. Стадирование может быть клиническим (дооперационным), хирургическим (во время операции) и послеоперационным (пострезекционным, морфологическим). Существуют две основные системы стадирования — Эванса и Педиатрической Онкологической Группы (POG — Pediatric Oncology Group) (табл. 66-3 и 66-4).

Таблица 66-3. Стадирование нейробластом по Эвансу
Стадирование нейробластом по Эвансу

Таблица 66-4. Стадирование нейробластом по данным педиатрической онкологической группы (POG)
Стадирование нейробластом по данным педиатрической онкологической группы (POG)

Регионарные лимфоузлы в POG-системе рассматриваются, как находящиеся в одной с опухолью полости, но не вовлекающиеся в опухолевый процесс контактным способом. Согласно системе Эванса, тазовые опухоли, которые часто расположены по средней линии, относятся к I стадии, если они полностью удаляются; стадия II ставится тем больным, у которых остается большая или микроскопически определяемая опухоль, а также при наличии поражения региональных лимфоузлов на ипсилатеральной стороне; и стадия III характеризуется двусторонним поражением или двусторонними метастазами в лимфоузлы.

В POG-системе на основании возраста, стадии, налиния или отсутствия вовлечения лимфоузлов выделены три группы риска: низкий риск (стадии А и В во всех возрастах и стадия С у детей первого года жизни); средний риск (стадия D у детей до года и стадия С у детей старше года) и высокий риск (стадия D у детей старше года). Существенные различия между этими двумя системами заключаются в использовании Эвансом признака распространения опухоли за среднюю линию, а в системе POG — вовлечения «региональных» лимфоузлов, что позволяет выделить группы с плохим прогнозом.



Схема катехоламинового метаболизма.
Рис. 66-8. Схема катехоламинового метаболизма.

Гены, имеющие отношение к человеческой нейро-бластоме. Потеря генетического материала хромосомы I и амплификация генов хромосомы 2 играют роль во многих случаях нейробластом.
Рис. 66-9. Гены, имеющие отношение к человеческой нейро-бластоме. Потеря генетического материала хромосомы I и амплификация генов хромосомы 2 играют роль во многих случаях нейробластом.

На основании этих двух классификаций и с учетом разработок других международных групп была создана международная система стадирования нейробластом — INSS (International Neuroblastoma Staging System) (табл. 66-5). Выработаны диагностические критерии и критерии, позволяющие судить о реакции на лечение. В классификацию включены данные биопсии лимфоузлов.

Таблица 66-5. Стадирование нейробластом по INSS (International Neuroblastoma Staging System)
Стадирование нейробластом по INSS (International Neuroblastoma Staging System)

Диагностика. В таблице 66-6 представлен перечень необходимых минимальных методов обследования при нейробластоме.

Таблица 66-6. Минимальное обследование для клинического стадирования нейробластом
Минимальное обследование для клинического стадирования нейробластом

Нейробластома может проявляться очень разнообразными симптомами, часто скрытыми. Их характер обычно определяется локализацией опухоли. Более, чем у 50% больных, к моменту диагностики уже имеются метастазы. Такие пациенты выглядят больными. У них, как правило, отмечается задержка физического развития, отсутствие прибавки (или даже потеря) веса и анемия.

В отличие от больных с нейробластомой пациенты с опухолью Вильмса обычно выглядят здоровыми. У некоторых детей отмечаются боли в суставах или костях, что вызывает подозрение на ювенильный артрит. При прорастании опухоли в спинной мозг первыми симптомами могут быть неврологические. Существуют сообщения о врожденной нейробластоме, сочетавшейся с фетальным гидантоин-алкогольным синдромом.

Опухоли шеи обычно появляются в виде припухлости, которую часто принимают за увеличенный лимфоузел. Первичная опухоль средостения иногда растет вверх, «выходя» через верхнюю апертуру грудной клетки. При шейной локализации опухоли может быть произведена биопсия.

Опухоли грудной клетки чаще всего выявляются случайно на обычных рентгенограммах, сделанных по иному поводу. При высокой торакальной локализации опухоли может наблюдаться синдром Горнера.

Опухоли брюшной полости подразделяются на первично адренальные, парааортальные, паракавальные (расположенные выше или ниже почечных сосудов) и тазовые. Наиболее частое проявление — наличие опухолевидного образования в животе (54% всех случаев), как правило, очень больших размеров, причем опухоль чаще всего обнаруживается родителями ребенка во время его купания.

Опухоли таза могут проявляться симптомами обструкции уретры или прямой кишки. Эти опухоли располагаются между подвздошными сосудами или инфильтративно растут вокруг подвздошной артерии и вены, вызывая отек нижних конечностей.

При нейробластоме, кроме того, наблюдаются два специфических синдрома. Во-первых, синдром миоклонус-опсоклонус с полимиоклонией, мозжечковой атаксией, нарушением походки и опсоклонусом. Более, чем у 50% пациентов с этим синдромом, опухоль локализуется в грудной клетке. Второй синдром выражается в профузной водянистой диарее, связанной с тем, что опухоль секретирует вазоактивный интестинальный пептид (ВИП).

Метастазы нейробластомы могут проявиться болями в костях, проптозом глазницы (рис. 66-10) или генерализованными расстройствами, симулирующими гриппоподобный синдром.

Минимальное обследование для клинического стадирования нейробластом
Рис. 66-10. На коронарной резонанской томограмме, проведенной через орбиты, виден метастаз в правую верхнелатеральную орбитальную стенку (стрелки).

Наиболее часто метастазы возникают в парааортальных лимфоузлах в животе или в грудной клетке. У нелеченных больных метастазы в легочную паренхиму и головной мозг наблюдаются редко. Костные метастазы локализуются в метафизе длинных трубчатых костей и в черепе. Нейробластома IV-S стадии у грудных детей может проявляться значительным увеличением печени или поражением подкожных тканей в виде так называемой «черничной булочки» (см. табл. 66-3).

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
  • 14.09.2014 5105 21
    Cмешанные опухоли. Опухоли мягких тканей

    Группа мягкотканных опухолей включает в себя широкий круг разнообразных неоплазм. У детей доброкачественные опухоли в большинстве своем исходят из сосудов или из фиброзных тканей. Среди злокачественных новообразований мягкотканная саркома (МТС) встречается у детей более часто, чем у взрослых...

    Детская онкология
  • 08.09.2014 4159 20
    Лимфангиомы. Лечение

    Лечебная тактика при кистозных гигромах определяется их клиническими проявлениями, размерами, локализацией, а также наличием (или отсутствием) осложнений. Наилучший метод — полное тщательное иссечение гигромы, но, к сожалению, это не всегда бывает возможно. Удаление некоторых гигром может ин...

    Детская онкология
  • 18.09.2014 4102 28
    Аденоматозный (семейный) полипоз толстой кишки

    Аденоматозный (семейный) полипоз толстой кишки — редкая наследственная патология, передающаяся аутосомно-доминантным путем, при которой неисчислимое множество «предзлокачественных» аденоматозных полипов развиваются в толстой  кишке  в  течение  первых ...

    Детская онкология
показать еще
 
Детская хирургия