В Соединенных Штатах нейробластома — наиболее часто встречающаяся опухоль у детей первого года жизни. Ежегодно регистрируется 525 новых случаев. Частота этой опухоли составляет 27,8 на 1 миллион детей первых пяти лет жизни. По данным Карлсена (Carlsen), в Дании частота нейробластомы равняется от 1: 12 000 до 1:14 000 новорожденных. Эти цифры совпадают с данными, полученными при скрининговом исследовании в Японии, где показатель частоты нейробластомы составил от 1 : 15 000 до 1 : 18 749 грудных детей.
Нейробластома всегда была предметом многочисленных и серьезных исследований. До последнего времени эффективность химиотерапии, которая способствовала значительному улучшению результатов лечения таких злокачественных опухолей у детей, как опухоль Вильмса и рабдомиосаркома, при нейробластомах вызывала разочарование.
Ряд проводившихся исследований были направлены на выявление факторов, определяющих благоприятный и неблагоприятный прогноз, что могло бы соответственно позволить проводить более интенсивную терапию у детей с неблагоприятным прогнозом и свести к минимуму лечение у пациентов с хорошим прогнозом. Исследования молекулярной и генетической биологии этой опухоли помогли выявить группы пациентов с хорошим, средним (промежуточным) и плохим прогнозом.
Биология. Эмбриология. Нейробласт возникает из нервного гребня и мигрирует, чтобы образовать автономную нервную систему. Миграция нейробластов идет по двум путям: вместе с развивающимися нервами, что приводит к образованию симпатических сплетений, и в надпочечник (рис. 66-1). Между опухолями, возникающими из этих двух компонентов, имеются существенные различия, которые определяют подход хирурга к лечению. Нейробласты развиваются в ганглиозные клетки. Это находит отражение и в клиническом созревании нейробластомы (рис. 66-2). Интересен тот факт, что созревание может происходить и в метастазах в лимфоузлы.
«Нейробластомы in situ» — узелки нейробластной ткани — обнаружены при посмертном исследовании у грудных детей (рис. 66-3). Частота обнаружения подобных узелков составляет 1 на 259 посмертных исследований, что в 40 раз превышает показатель частоты клинического обнаружения нейробластомы. По-видимому, многие из этих потенциальных «остатков» разрушаются под воздействием иммунных механизмов пациента.
Дальнейшие исследования показали наличие агрегатов нейробластоматозно-подобных клеток в надпочечнике в процессе нормального его развития. Эти узелки представляют собой смесь хромафинных клеток и нейробластов. Ядро клетки нейробластомы больше по размерам и может быть отдифференцировано от остаточного нейробласта.
Согласно теории «двух ударов», предполагается, что для злокачественного перерождения покоящейся «нейробластомной клетки» необходимо воздействие двух факторов.
Патология. Нейробластома может возникать в симпатической нервной ткани на протяжении от головного мозга до таза. Распределение нейробластом по локализации, представленное в одной из работ в 1989 году, отражено в таблице 66-1.
Таблица 66-1. Первичная локализация нейробластомы по возрастам
Опухоли часто имеют большие размеры, лилово-красный цвет и дольчатость. Будучи незрелыми, они обычно мягкие по консистенции и хрупкие. Существенная разница отмечается между опухолями, возникающими в надпочечнике, и теми, что развиваются в парааортальной и паракавальной зонах и имеют тенденцию к инфильтративному и беспорядочному росту. После химио- или лучевой терапии, а также в результате спонтанного развития, опухоль может созревать в ганглионейробластому или ганглионеврому, становясь при этом более фиброзной и плотной, кроме того в ней появляются кальцификаты. Часто наблюдаются кровоизлияния, некроз и образование кист.
Рис. 66-1. А, Схема симпатической нервной системы у детей: симпатическая боковая цепь, мозговое вещество надпочечников и ретроперитонеальные параганглии. В, Схема первичной локализации нейробластом.
Рис. 66-2. Развитие примитивной симпатической нервной системы. Примитивные симпатические клетки развиваются в феохромоциты или хромафинные клетки мозгового вещества надпочечников (слева) и в клетки симпатических ганглиев (справа). Примитивная симпатическая клетка имеет небольшое количество протоплазмы, содержащей рассеянные рибосомы, небольшое число полирибосом и иногда митохондрии.
Дифференциация в феохромоциты характеризуется постепенным появлением хромафинных гранул. Для зрелых клеток симпатических ганглиев характерно развитие невритных отростков, содержащих микроканальцы, микронити, плотное ядро нейросекреторных гранул и небольшие светлые (синаптического типа) пузырьки.
Рис. 66-3. Нейробластома надпочечника.
A, Нейробластома in situ с интенсивной кистозной дегенерацией (х5).
B, Нейробластома in situ со скоплениями и тяжами нейробластомных клеток, распространяющихся в мозговое вещество и инфильтрирующих кору (х75).
При микроскопическом исследовании выявляются небольшие округлые клетки темного цвета. В зависимости от степени зрелости клеток опухоль определяется как нейробластома, ганглионейробластома или доброкачественная ганглионеврома (рис. 66-4, 5, 6).
Рис. 66-4. Нейробластома. Бессосудистая опухоль с примитивным строением (х250).
Рис. 66-5. Сложная ганглионейробластома, содержащая нейробласты в сочетании с созревающими ганглиозными клетками (х250).
Рис. 66-6. Ганглионеврома, продолжающееся созревание. В одной опухоли могут быть различные по виду участки (х250).
Электронная микроскопия оказывает большую помощь в дифференцировании нейробластом от других опухолей, состоящих из небольших круглых клеток.
К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
