Не-ходжкинская лимфома - лечение

11 Сентября в 23:13 687 0


Лечение. Лечение следует начинать неотложно. Поскольку почти во всех случаях не-ходжкинской лимфомы у детей ко времени первичного обращения и постановки диагноза уже имеется системное поражение, то становится ясным, что главным методом лечения является химиотерапия. При наличии любой жизнеугрожающей ситуации задача начального лечения — справиться прежде всего с этой ситуацией.

При поражении средостения могут возникать нарушения дыхания, что иногда требует интубации и искусственной вентиляции легких, но чаще приходится сталкиваться с острым синдромом верхней полой вены. У пациентов с абдоминальной локализацией заболевания может развиваться кишечная непроходимость, инвагинация или, редко, перфорация кишки или желудочно-кишечное кровотечение. При перфорации и кровотечении диагноз лимфомы иногда впервые устанавливается во время вмешательства, предпринятого по поводу этих острых ситуаций.

У детей с не-ходжкинской лимфомой, особенно при недифференцированной форме, локализующейся в животе, из-за больших размеров опухоли и быстрого ее роста нередко развиваются метаболические расстройства, в том числе повышение уровня мочевой кислоты, гиперфосфатемия и гиперкалиемия. Иногда возникает мочекислая нефропатия, порой приводящая к острой почечной недостаточности и необходимости проведения гемодиализа. В редких случаях опухолевое поражение почки или обструкция мочеточника могут еще больше усложнить ситуацию.

Но даже если при первичном обращении функция почек у ребенка не нарушена, то почечная недостаточность может развиться после начала химиотерапии в результате синдрома острого опухолевого лизиса и требуется большая осторожность, чтобы предотвратить данное осложнение. С этой целью перед началом лечения необходимо убедиться, что ребенок хорошо гидратирован, кроме того, следует поддерживать высокий диурез.

Достижение до начала лечения щелочной реакции мочи и применение аллопуринола уменьшают уровень мочевой кислоты в сыворотке. После начала химиотерапии гидратация и полиурия должны поддерживаться по меньшей мере в течение нескольких дней. Аллопуринол продолжают вводить в высоких дозах. Необходимо добиваться того, чтобы показатель рН мочи был около 7, поскольку в щелочной моче отмечается плохая растворимость фосфатов.

Современные протоколы полихимиотерапии у детей с лимфобластной не-ходжкинской лимфомой основаны на протоколах, предназначенных для лечения детей с острым лимфобластным лейкозом. Однако не все эти протоколы одинаково эффективны. Очевидно также, что пациенты с ограниченным процессом (St. Jude стадии I или II) нуждаются не в столь интенсивной терапии, как больные с более распространенными стадиями заболевания. Для лечения нелимфобластных лимфом применяются различные протоколы. Пациенты с ранними стадиями болезни требуют менее интенсивной терапии.

Как при лимфобластной, так и при нелимфобластной не-ходжкинской лимфоме необходимо проводить профилактику рецидива заболевания в ЦНС. В настоящее время в большинстве случаев этой цели служит введение цитостатиков в спинномозговой канал, что позволяет избежать нежелательных эффектов краниального облучения.

Роль лучевой терапии в лечении детей с не-ходжкинской лимфомой в настоящее время подвергается переоценке. В прошлом этот метод сыграл важную роль, поскольку опухоль очень чувствительна к облучению. И до настоящего времени лучевая терапия имеет большое значение в тех случаях, когда необходимо быстро устранить синдром медиастинального сдавления, однако химиотерапия, без сомнения, не менее эффективна, чем лучевая терапия, даже в таких ситуациях.

С разработкой и внедрением более совершенных химиотерапевтических протоколов значение лучевой терапии у детей с НХЛ снижается, особенно при тяжелых стадиях заболевания. Должен ли этот метод (лучевая терапия) продолжать играть какую-то роль при ранних стадиях не-ходжкинской лимфомы — вопрос, который продолжает исследоваться.

Роль хирургического вмешательства в диагностике не-ходжкинской лимфомы и в лечении ее интраабдоминальных осложнений достаточно хорошо очерчена. Менее ясно, какова его роль в лечении не осложнений, а непосредственно самого заболевания при интраабдоминальной локализации. Если во время лапаротомии обнаружено, что опухоль ограничивается кишечником, то необходимо произвести его резекцию.

Одновременно резецируют брыжейку удаляемого участка кишечника и берут лимфоузлы других групп на исследование. Данное вмешательство способствует повышению выживаемости и предотвращает развитие перфорации кишечника при проведении циторедуктивной терапии. Остается неясным, действительно ли более высокая выживаемость в этой группе связана с хирургической резекцией или просто обусловлена в принципе лучшей выживаемостью и курабельностью тех случаев, где опухоль «резектабельна». У большинства больных опухоль не может быть удалена («нерезектабельна»).

Хотя прогноз и коррелирует с возможностью полного или почти полного удаления опухоли, однако достижения химиотерапии устранили необходимость в радикальном удалении опухоли. Поэтому биопсия (без каких-либо других манипуляций) — метод выбора при хирургическом вмешательстве. Некоторые хирурги-онкологи являются сторонниками проведения повторных вмешательств («second-look») с целью оценки результатов лечения или возможной резекции резидуальной опухоли.



Результаты. Прогноз у детей с не-ходжкинской лимфомой значительно улучшился по сравнению с 1970-ми годами. В настоящее время средние показатели трехлетней безрецидивной выживаемости колеблются между 50 и 80%, при этом результаты лечения лимфобластных опухолей несколько лучше. Из пациентов с ранними стадиями болезни, в том числе с полностью удаленной абдоминальной опухолью, излечиваются 90%.

При безуспешности попыток добиться полной ремиссии или при возникновении рецидива прогноз очень плохой. Рецидивы обычно возникают в течение первого года и довольно редко после двух лет. Лечение в подобных случаях значительно менее успешно, независимо от гистологического вида опухоли. Роль пересадки костного мозга у таких пациентов находится в стадии исследования и изучения.

Специфические осложнения лечения

Тифлит. У больных с раковыми опухолями часто отмечаются боли в животе, которые обычно вызываются «малыми» и спонтанно проходящими осложнениями, например, илеусом при лечении винкристином. Однако, когда подобные осложнения сочетаются с нейтропенией, то они должны быть поводом для серьезного беспокойства. Тифлит или воспаление слепой кишки может возникать в сочетании с нейтропенией, иногда быстро прогрессируя, что приводит к гангрене или перфорации.

Летальность при этих осложнениях чрезвычайно высока. Любой больной с нейтропенией должен быть отнесен в группу риска, даже если заболевание у него не злокачественное, например апластическая анемия или циклическая нейтропения. Частота тифлита широко варьирует. У пациентов, получающих лечение по поводу острого миелоидного лейкоза, этот показатель может достигать 26—32%.

Для обозначения данного синдрома (тифлит) существуют и другие термины: нейтрофильный энтероколит, некротическая энтеропатия и илеоцекальный синдром. Последний из этих терминов отражает тот факт, что процесс может начинаться или распространяться в терминальный отдел подвздошной кишки. Некоторые исследователи к данному синдрому относят и изолированный аппендицит, если он возникает у ребенка с нейтропенией.

Остается неясным, почему именно данный отдел желудочно-кишечного тракта наиболее подвержен риску поражения. Из возможных объяснений следует упомянуть сниженную сосудистую перфузию в этой зоне, относительную «насыщенность» кишечной стенки лимфоидной тканью и стаз внутри просвета слепой кишки. Что же касается возможной инфильтрации кишечной стенки злокачественными опухолевыми клетками, то этот фактор не выявляется, а соответственно не может играть причинной роли.

Тифлит протекает как инфекционный процесс, начинаясь с изъязвления слизистой, что приводит к прогрессирующей бактериальной инвазии и геморрагическому некрозу. Бактерии обнаруживаются в значительно утолщенной стенке слепой кишки. Выявлена связь между тифлитом и наличием Clostridium septicum, что подтверждает этиологическую роль этого микроорганизма по меньшей мере в ряде случаев.

Диагностика тифлита обычно несложна, поскольку, несмотря на нейтропению, главными симптомами являются боли и болезненность при пальпации. Почти всегда отмечается фебрильная температура, порой до 40°. Часто заболевание сопровождается вздутием живота, диареей и рвотой. Для диареи характерно наличие водянистого стула ржаво-коричневой окраски. Утолщение кишечной стенки и иногда пневматоз могут быть видны на обзорных рентгенограммах живота. Порой целесообразно выполнить КТ, которая подтверждает наличие воспаления слепой кишки.

Пациенты с тифлитом с самого начала должны получать интенсивное лечение, которое заключается в обеспечении «покоя» кишечнику (снятие энтерального питания), жидкостной терапии, высоких дозах антибиотиков и очень тщательном наблюдении за больным. Иногда показана трансфузия гранулоцитов. При подобном подходе в большинстве случаев (до 80%) удается вылечить тифлит. Пациенты, у которых вновь возникает нейтропения, относятся к группе риска в плане возможности рецидива тифлита.

Если, несмотря на проводимое лечение, состояние больного не улучшается или даже ухудшается, то показано оперативное вмешательство. При отсутствии свободного газа в брюшной полости бывает очень трудно решить, когда же следует оперировать ребенка. Этот вопрос должен решаться сугубо индивидуально в каждом конкретном случае, на основании наблюдения за больным и оценки состояния его в динамике. При своевременно проведенной лапаротомии послеоперационная выживаемость составляет около 50%. Операцией выбора является резекция пораженной кишки и, в зависимости от конкретных обстоятельств, наложение первичного анастомоза или выведение кишки.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
  • 14.09.2014 5057 21
    Cмешанные опухоли. Опухоли мягких тканей

    Группа мягкотканных опухолей включает в себя широкий круг разнообразных неоплазм. У детей доброкачественные опухоли в большинстве своем исходят из сосудов или из фиброзных тканей. Среди злокачественных новообразований мягкотканная саркома (МТС) встречается у детей более часто, чем у взрослых...

    Детская онкология
  • 08.09.2014 4138 20
    Лимфангиомы. Лечение

    Лечебная тактика при кистозных гигромах определяется их клиническими проявлениями, размерами, локализацией, а также наличием (или отсутствием) осложнений. Наилучший метод — полное тщательное иссечение гигромы, но, к сожалению, это не всегда бывает возможно. Удаление некоторых гигром может ин...

    Детская онкология
  • 18.09.2014 4078 28
    Аденоматозный (семейный) полипоз толстой кишки

    Аденоматозный (семейный) полипоз толстой кишки — редкая наследственная патология, передающаяся аутосомно-доминантным путем, при которой неисчислимое множество «предзлокачественных» аденоматозных полипов развиваются в толстой  кишке  в  течение  первых ...

    Детская онкология
показать еще
 
Детская хирургия