Раздел медицины:

Педиатрия и детская хирургия

Лучевая диагностика в детской онкологии

30 Августа в 9:05 326 0
Визуализация в медицине играет центральную роль. От точности диагностической информации во многом зависит результат лечения.

Методы получения диагностической информации основаны на следующих физических явлениях:

  • Рентгенологические исследования (РИ) — рентгеновские лучи поглощаются тканями.
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) — радиочастотное излучение возникает при возбуждении непарных ядер атомов в магнитном поле.
  • Радионуклидная диагностика (РИД) — радиоактивные изотопы, концентрируясь в определенных тканях, испускают гамма-излучение.
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) — высокочастотные лучи направленных ультразвуковых волн отражаются в направлении датчика.
  • Термография (ТГ) — инфракрасные волны самопроизвольно испускаются тканями.

Традиционная рентгенодиагностика

Традиционная рентгенодиагностика является одним из основных источников получения информации о функциональном и морфологическом состоянии внутренних органов и систем ребенка и включает рентгеноскопические, рентгенографические и томографические исследования.

Рентгенологические методы исследования включают:

  • Рентгенографию с использованием экрана с пленкой или кассетой.
  • Флюороскопию или просвечивание с усилителем изображения и телевизионной видеокамерой.
  • Компьютерную томографию (КТ) — компьютеризированный метод аксиальной визуализации.

Внедрение в клиническую практику рентгеновской компьютерной томографии, основанной на принципе регистрации ослабленного узко коллимированного пучка рентгеновских лучей, проходящих через тело больного, значительно увеличило возможности рентгенологического метода в изучении различных органов и тканей. Высокая чувствительность детекторов и обработка полученной цифровой информации ЭВМ по специальному алгоритму позволили получать одновременно четкое изображение разных по плотности структур и дифференцировать ткани с малым коэффициентом контрастности, что сделало возможным визуализировать внутреннюю структуру таких паренхиматозных органов, как печень, почки, поджелудочная железа, а также судить о состоянии головного, спинного мозга и других органов и тканей.

Наряду с рентгенологическими методами исследования важнейшим методом визуализации внутренних органов и тканей в настоящее время является ультразвуковое исследование. Использование приборов, работающих в режиме реального времени, позволяет визуализировать внутренние органы в двухмерном изображении и оценивать их анатомическое и функциональное состояние, что широко раздвигает рамки диагностических возможностей клинициста в определении характера и распространенности опухолевого процесса. Высокая информативность метода основана на отражении ультразвука от границы между различными тканями, разность в акустической сопротивляемости которых превышает 1 %. Неоспоримым преимуществом метода является отсутствие отрицательных биологических влияний на организм ребенка.

Разновидностью УЗИ является возможность фиксации движения (в частности, крови, мочи и т. д.), основанная на эффекте Допплера. Существуют методики непрерывной, импульсной допплерометрии, цветовое допплеровское картирование (ЦДК). С 1993 г. внедряется новая ультразвуковая технология визуализации кровотока — Color Doppler Energy Imaging — энергетическая допплерография (ЭД). Преимуществом метода является высокая чувствительность, позволяющая визуализировать сосуды мелкого калибра и регистрировать медленные потоки.

Использование ЦДК, а также ЭД повышает возможности ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике первичнокостных опухолей, опухолей мягких тканей, опухолей нейроэктодермальной природы. Изучение диагностических возможностей УЗИ в сравнении с другими диагностическими мероприятиями позволяет считать его одним из первых и обязательных в комплексе диагностических исследований, а также незаменимым при оценке эффективности проводимой терапии.

Радионуклидные методы диагностики (РНД), получившие широкое применение в онкологии, основаны на принципе регистрации и измерения излучений от введенных в организм радиофармацевтических препаратов (РФП). Радионуклиды и меченые соединения при их введении пациенту включаются в биологические процессы организма. Регистрация излучения с помощью специальной аппаратуры позволяет количественно оценить функциональную активность исследуемого объекта и обеспечивает его визуализацию.

Радионуклидная диагностика включает:

  • Гамма-сцинтиграфию, которая выполняется в одно-, двух- или трех проекциях.
  • Позитронную эмиссионную томографию (ПЭТ). Наиболее передовая технология с использованием клинического циклотрона, радиохимического комплекса и позитронного эмиссионного томографа. На циклотроне нарабатываются ультракороткоживущие (от 2 мин до 2 ч) позитронизлучающие радионуклиды (18F, 11С, 13N, 150). Радиохимический комплекс осуществляет синтез и контроль качества нарабатываемых РФП. Позитронные томографы имеют кольцевую детекторную систему, что позволяет получать информацию в трехмерном пространстве с одновременным сканированием всего тела пациента.
  • Радиоиммунологический анализ — метод определения концентрации различных биологических веществ (гормонов, опухолевых маркеров) в сыворотке крови с помощью специальных веществ на основе меченых моноклональных антител. Опухолевыми маркерами являются антигены злокачественных опухолей, которые находятся на поверхности опухолевых клеток и частично попадают в кровь. Повышение концентрации опухолевого маркера в сыворотке крови больного свидетельствует о прогрессировании опухолевого процесса.

Радионуклидный метод диагностики позволяет изучать состояние обмена веществ, функции органов и систем, получать анатомо-топографическое изображение органов и тканей, что является особенно важным, так как в ряде случаев функциональные нарушения наступают значительно раньше анатомо-морфологических изменений.

В настоящее время для изучения состояния лимфатических узлов при системных заболеваниях крови широко используется радионуклидный метод исследования с применением радиоактивных коллоидов — цитратногр комплекса галлия — 67Ga. Повышенное включение цитрата 67Ga в ткани при их поражении объясняется изменением клеточного состава и биохимической активности в зоне поражения. Наиболее оптимальное соотношение между показателями накопления 67Ga в опухоли и тканевым фоном наступает через 48 ч.

Несмотря на то что нитратный комплекс 67Ga не является специфическим препаратом, сканирование с его помощью позволяет уточнить наличие и локализацию активных очагов поражения и контролировать эффект проводимого лечения. Для выявления патологических очагов в скелете используются остеотропные препараты, среди которых наибольшее признание получили фосфатные соединения, редуцированные оловом и меченные 99mТс (полифосфат, пирофосфат, трифосфат). Эти препараты обладают высокой тропностью к костной ткани, не токсичны и имеют оптимальную энергию для получения качественных сцинтиграмм скелета.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) — самая молодая из радиологических методик. Магнитно-резонансные томографы могут создать изображения сечения любой части тела, при этом ионизирующее излучение не используется, а воздух или кости не являются помехой при визуализации. В МРТ используется свойство ядра водорода являться магнитным диполем со слабовыраженными полюсами. В сильном магнитном поле MP-томографа ядра водорода ориентируются согласно направлению внешнего магнитного поля, при этом магнитные оси каждого протона вращаются вокруг направления внешнего магнитного поля.

Это специфическое вращательное движение называется прецессией, а его частота — резонансной частотой или частотой Лармора. При пропускании коротких электромагнитных радиочастотных импульсов вдоль оси тела пациента, а также при совпадении частоты радиоволн с ларморовской частотой протонов наблюдается явление магнитного резонанса. MP-изображения характеризуются различиями в магнитных свойствах тканей, что определяется плотностью протонов в этих тканях и методикой их исследования.

Диагностические возможности магнитно-резонансной томографии велики, во многом превосходят возможности КТ и ультразвукового исследования и в настоящее время активно изучаются. К противопоказаниям использования МРТ следует отнести наличие любого ферромагнитного объекта в зоне исследования (ферромагнитные клипсы на сосудах, ферромагнитные эндопротезы, ферромагнитные инородные тела), наличие кардиостимуляторов, первые 3 мес беременности.

Общим принципом диагностики злокачественных опухолей у детей является комплексное использование клинического, морфологического, эндоскопического, лабораторных и лучевых методов, включающих традиционное рентгенологическое исследование, ангиографическое исследование, рентгенологическую компьютерную томографию, а также ультразвуковую томографию, радионуклидное исследование, магнитно-резонансную томографию. Большая информативность методов лучевой диагностики злокачественных опухолей требует применения строго необходимой последовательности оптимально эффективных методик, обусловленной природой патологического очага, его локализацией, степенью распространения, характером проводимой терапии, ее ритмом и продолжительностью.

Опухоли костей

В комплексной лучевой диагностике новообразований скелета рентгенологический метод сохраняет ведущее положение и определяет последовательность и объем уточняющих исследований. Структура опухолей костей представлена на рис. 3.1; 3.2.

onko1.jpg
Рис. 3.1. Структура опухолей костей у детей: I — доброкачественные опухоли 62 %); II — злокачественные опухоли 30 %); III — метастатическое поражение костей (8 %)

Методически правильное проведение квалифицированного рентгенологического исследования (РИ) обычно позволяет не только установить наличие или отсутствие опухолевого поражения кости, но и достоверно судить о его доброкачественности или злокачественности. Рентгенологическое исследование костей является обязательным при болях неясного характера. Необходимо помнить, что при локализации процесса в костях таза, ребрах, позвоночнике нередко основным симптомом становятся иррадиирующие боли не только в костях и суставах, но и в грудной и брюшной полости. Это приводит к диагностическим ошибкам, так как рентгенологическому исследованию подвергается не первичный очаг, а "болевая зона". В диагностически трудных случаях, а именно при выраженных болях в костях и нормальной рентгенологической картине, показаны повторные снимки с короткими интервалами (2—3 нед), позволяющие судить о динамике процесса.

onko2.jpg
Рис. 3.2. Структура злокачественных опухолей костей у детей: I — остеогенная саркома (64 %); II — хондросаркома (2 %); III — другие опухоли (0,5 %); IV — саркома Юинга (27 %); V — фибросаркома (0,5 %)

Рентгенограммы выполняются в двух стандартных взаимно перпендикулярных проекциях с захватом смежных (с предполагаемым участком поражения) отделов кости. Иногда обзорные снимки целесообразно дополнять прицельными снимками, томограммами. Применение радионуклидного исследования показано при выраженной болезненности и нормальной рентгенологической картине, при подозрении на злокачественную опухоль или метастатическое поражение, для уточнения местного распространения опухолевого процесса, для суждения об эффективности проводимого лечения, а также для выявления рецидива заболевания. Компьютерная томография помогает установить внутрикостное и внекостное распространение опухоли, выявить вовлечение прилежащих органов и тканей в опухолевый процесс. Учитывая возможности различных методов лучевой диагностики, план исследования больных должен строиться по определенной схеме.

При первично-костных и метастатических опухолях костей у детей используют следующие диагностические методы: рентгенография зоны поражения в стандартных прямой, боковой и косых проекциях, УЗИ, КТ, РИД, пункционная биопсия опухоли, открытая биопсия по показаниям. Все эти методы, являясь не конкурирующими, а дополняющими друг друга, позволяют в короткие сроки и с наименьшими материальными и временными затратами установить топику и распространенность опухолевого процесса.

При первичных злокачественных опухолях трубчатых костей (наиболее частые опухоли — остеогенная саркома и саркома Юинга) осуществляется рентгенография в стандартных прямой и боковой проекциях. При поражении ребер, костей таза, позвонков (первичные — чаще саркома Юинга и другие круглоклеточные саркомы, гистиоцитоз X, злокачественные лимфомы; вторичные — метастазы нейробластомы) проводится полипозиционное рентгенологическое исследование в прямой, боковой, правой и левой косой проекциях. Оценка распространенности процесса, состояние внекостного компонента опухоли, изменения в процессе терапии доступны ультразвуковые исследования, которое незаменимо в динамическом наблюдении. Исследование костей свода черепа (гистиоцитоз X, метастазы), как правило, ограничивается рентгенографией в двух стандартных проекциях.


Поражение костей основания черепа, лицевого скелета (рабдомиосаркома, лимфосаркома, другие опухоли орбиты, ЛОР-органов, метастазы) предусматривает проведение РИ с использованием специальных укладок, обязательной КТ для уверенного суждения о распространенности процесса, а также комплекса РНД, УЗИ и эндоскопического исследования в динамике. Исследования очага поражения необходимо выполнять до и после курсов противоопухолевой терапии, а также после радикального удаления опухоли не менее одного раза в месяц для выявления рецидива, уточнения состояния культи, эндопротеза в первые 6 мес.

При диссеминированных процессах в скелете (метастазы, гемобластозы) первоначальное исследование всего скелета (рентгенологическое, радиоизотопное исследование) рекомендуется только при нейробластоме и гистиоцитозе X, что связано с высоким процентом поражения костной ткани при этих заболеваниях, а также нередким отсутствием при этом клинических проявлений и ложноотрицательными результатами как при рентгенологическом, так и при радионуклидном исследовании.

Метастатическое поражение скелета при злокачественных опухолях у детей наиболее типично для нейробластомы и костных сарком. Для нейробластомы характерно раннее (до и в первые 6 мес после выявления опухоли) множественное поражение скелета, сочетающееся с метастазами других локализаций. При этом определяется преимущественное поражение бедренных костей, костей таза, черепа, позвоночника. Высока частота патологических переломов, особенно компрессионных переломов тел позвонков. Поражение эпифизов трубчатых костей происходит очень редко. Для нейробластомы типичными являются мелкоочаговая деструкция, высокая частота периостальной реакции, расхождение краев швов при распространенных метастазах в кости свода черепа, поражение оболочек мозга.

Костные метастазы саркомы Юинга наблюдаются нередко; в ряде случаев отмечены изолированное поражение скелета и сочетание его с метастазами в легкие. При этом на рентгенограммах выявляются участки мелкоочаговой деструкции, местами сливающиеся между собой, без выраженной периостальной реакции. Наиболее частые локализации метастазов саркомы Юинга — позвоночник, кости таза и черепа.

Рентгенологическая семиотика метастатического поражения соответствует проявлениям первичной опухоли. Треть метастатической остеогенной саркомы составляет поражение той же кости проксимальнее первичной опухоли в непосредственной близости от нее или в ближайшем отделе смежной кости при трансартикулярном распространении. В этих случаях при рентгенологическом исследовании определяются изолированные небольшие остеобластические метастазы, как правило, выявляемые с первичной опухолью, что диктует необходимость рентгенологического исследования пораженного отдела конечности на всем протяжении с обязательным захватом смежных суставов.

При острых лейкозах у детей наиболее часто выявляются зоны субхондрального разрежения структуры костной ткани в длинных трубчатых костях, что является отображением нормального костеобразования и роста в местах лейкемической инфильтрации костного мозга. С развитием лейкозного процесса наблюдается увеличение ширины просветления в субхондральных зонах. В период ремиссии выраженность их уменьшается вплоть до полного исчезновения и появляется вновь при обострении заболевания. Специфические изменения наиболее ярко проявляются в костях, образующих коленные суставы, дистальных метафизах костей предплечий.

В редких случаях выявляется мелкоочаговая деструкция костей скелета, обусловленная лейкемической инфильтрацией костномозговых пространств опухолевой гиперплазией костного мозга в виде единичных или множественных мелкоочаговых литических зон как в губчатых, так и в плоских и смешанных костях. Кроме деструктивных изменений, выявляются рентгенологические признаки реактивного остеопластического процесса в виде эндостальной остеосклеротической реакции, а также в виде реактивного костеобразования — периостальных напластований в области диафизов длинных трубчатых костей.

Характерным признаком острого лейкоза у детей является системный диффузный остеопороз, при котором отмечаются общее разрежение структуры костной ткани, истончение кортикального слоя вплоть до полного исчезновения на отдельных участках, возникновение системной бревиспондилии при поражении позвоночника. Тела позвонков уплощаются, замыкательные пластинки прогибаются и приобретают вид двояковогнутых линз — "рыбьих позвонков". Могут возникать компрессионные переломы. Высота межпозвонковых пространств увеличивается.

Лангергансово-клеточный гистиоцитоз

При солитарной эозинофильной гранулеме наиболее часто поражаются плоские кости; второе место по частоте занимают трубчатые кости.

Изменения костей при гистиоцитозе X имеют типичную картину: это очаги деструкции костной ткани неправильной округлой формы с четкими, неровными, подчеркнутыми контурами, сливающиеся между собой, без периостальной реакции и с выраженным мягкотканным компонентом. Преимущественно поражаются плоские (лобная и теменная) кости свода черепа, таз и трубчатые кости, из них наиболее часто — бедренные.

Однако в ряде случаев дифференциальная диагностика со злокачественными опухолями, метастазами, воспалительными заболеваниями крайне сложна. Использование прицельной трепанобиопсии при рентгенологическом исследовании, а также радиоизотопное исследование скелета способствуют установлению точного диагноза. Обладая высокой чувствительностью, радионуклидный метод исследования указывает на область поражения, на распространенность процесса, позволяет выявить относительно ранние фазы развития патологического процесса в костной ткани и лимфатической системе.

При локализации в длинных трубчатых костях характерным является поражение в области диафиза; эпифизарная локализация является крайне редкой. Фиксируется крупноочаговая деструкция с четкими контурами, выраженной периостальной реакцией, с деформацией кости, с выраженным мягкотканным компонентом. При поражении губчатых костей процесс у большей части больных локализуется в позвоночнике. При рентгенологическом исследовании этих детей преимущественно выявляется снижение высоты тела позвонка. В ряде случаев наблюдаются очаги деструкции, округлые, единичные, расположенные эксцентрично, средних размеров, нередко ячеистого характера.

При злокачественном гистиоцитозе чаще поражаются кости таза и черепа. Рентгенологические признаки полиморфны. Типична мелкоочаговая деструкция костной ткани без четких контуров, а также крупно- и среднеочаговые изменения с четким отграничением от окружающей костной ткани, без периостальной реакции и мягкотканного компонента.

Вовлечение в опухолевый процесс скелета при лимфогранулематозе (ЛГМ) чаще происходит путем лимфогематогенного метастазирования и реже — путем непосредственного прорастания опухоли в прилежащие костные структуры. Поражение позвоночника, костей таза, ребер, грудины, бедренных и плечевых костей, лопаток, ключиц является типичной локализацией специфического процесса; остальные отделы скелета поражаются крайне редко. При непосредственном переходе опухолевого процесса с мягких тканей выявляется краевая деструкция костей без выраженной периостальной реакции. При метастатическом поражении обнаруживаются очаги деструкции, чаще в губчатом веществе кости. Форма и размеры деструкции варьируют в широких пределах и могут иметь четкие контуры или стертые границы, скрывающие истинную величину пораженного участка.

Изменения структуры костной ткани в виде очагов склеротического уплотнения, как четко отграниченных от окружающей костной ткани, так и диффузных, также являются типичным проявлением специфического поражения при ЛГМ у детей. Для литического поражения плоских костей характерны грубая деформация кости за счет вздутия, крупноячеистая структура. При поражении костей таза изменения чаще локализуются в области крестцово-подвздошных сочленений и крыльях подвздошных костей в виде сочетания литических и остеосклеротических зон. В позвоночнике могут наблюдаться очаги деструкции или остеосклероза, локализующиеся в телах, суставных отростках, дужках позвонков одного или нескольких отделов.

Эхографическая картина внекостного компонента злокачественных опухолей костей характеризуется наличием объемного образования, широко прилежащего к кости, имеющего гетерогенную структуру и зоны пониженной эхоплотности по периферии, а также гиперэхогенные участки вблизи кости.

Опухолевые поражения лимфатических узлов

Ультразвуковая картина метастатического поражения лимфатических узлов характеризуется их увеличением, нечеткостью контуров, истончением капсулы, образованием конгломератов, низкой интенсивностью отражений. Следует отметить, что при ультразвуковом исследовании в 30 % случаев обнаруживаются измененные лимфатические узлы, невыявляемые, как правило, при клиническом осмотре, например глубокие паховые. Под влиянием проводимой специфической терапии отмечаются уменьшение размеров лимфатических узлов, уплотнение и увеличение толщины капсулы, неравномерное снижение коэффициента поглощения ультразвуковых волн. Таким образом, ультразвуковое исследование является высокоинформативным методом диагностики поражения периферических лимфатических узлов у детей, что позволяет рекомендовать его широкое применение в плане диагностики и оценки эффективности проводимой терапии, а также дифференциальной диагностики специфических и неспецифических процессов.

Опухоли мягких тканей

Локализация и морфологическая структура опухолей мягких тканей представлены на рис. 3.3, 3.4.

onko3.jpg
Рис. 3.3. Локализация опухолей мягких тканей у детей: I — голова—шея (31 %); II — живот (7 %); III — конечности (32 %); IV — туловище (16 %); V — мочеполовая система (14 %)

Наиболее характерным для ультразвуковой картины мягкотканных злокачественных опухолей конечностей, туловища, головы и шеи является выявление объемных образований неправильной округлой формы с бугристыми контурами, неоднородной структуры, широко прилежащих к костным структурам. Чаще всего они имеют нечеткий контур, реже — четкую плотную капсулу. В большинстве случаев структура образований неоднородна, пониженной эхоплотности, с неоднородными гиперэхогенными зонами неправильной формы без четких контуров.

В редких случаях определяются анэхогенные участки неправильной округлой формы. Размеры опухолевых узлов колеблются в широких пределах — от 1 до 15. Кроме исследования первичного опухолевого узла, необходимо оценить состояние прилежащих органов и тканей. У ряда больных при локализации опухоли в области конечностей обнаруживается поражение рядом лежащей костной ткани в виде деструкции, слоистости, прерывистости, шероховатости коркового слоя кости.

onko4.jpg
Рис. 3.4. Морфологическая характеристика опухолей мягких тканей у детей: I — рабдомиосаркома (67 %); II — синовиальная саркома (17 %); III — ангио-саркома (3 %); IV — другие (8 %); V — злокачественная шваннома (1 %); VI — гемангиоперицитома (1 %); VII — дерматофибросаркома (3 %)

Рабдомиосаркома — наиболее частая опухоль мягких тканей, которая может локализоваться в области головы и шеи, урогенитального тракта, туловища и конечностей. Более половины наблюдений рабдомиосаркомы головы и шеи относится к так называемой параменингеальной локализации, занимающей полость носа, околоносовые пазухи, носоглотку, крылонебную и подвисочную ямки, среднее ухо. Околоушно-жевательная область, ротоглотка, гортань, язык, другие мягкие ткани головы и шеи и орбита поражаются рабдомиосаркомой почти поровну.

Дифференциальная диагностика поражений мягких тканей головы и шеи проводится с реже встречающимися мезенхимальными опухолями — нейробластомой, назоорофарингеальной злокачественной лимфомой (поражение вальдейерова кольца — 10 %, поражение челюстей — 3 % от общего числа лимфосарком), лимфогранулематозом. Поражение лимфоидной ткани глоточного кольца при лимфосаркоме наблюдается в 7 % случаев. Использование традиционных методов рентгенодиагностики и компьютерной томографии позволяет судить о распространенности опухолевого процесса. У большей части больных наблюдается сужение просвета носоглотки более чем на 2/3 за счет выбухания задней и/ или одной из боковых стенок носо- и/или ротоглотки. Деструктивные костные изменения встречаются крайне редко; более типичными являются деформация и истончение прилежащих костных структур. Особое место занимают органные опухоли — ретинобластома, рак щитовидной и слюнной желез.

Первичная диагностика опухолей головы и шеи осуществляется при помощи УЗИ, радионуклидных методов диагностики, термографического и эндоскопического методов. КТ уточняет форму, размеры, локализацию опухоли, степень распространенности процесса на окружающие ткани, сосуды, скелет, в полость черепа и позвоночный канал (в наблюдениях нейробластомы типа "гантели"). В последнем случае с помощью традиционного рентгенологического исследования шейного отдела позвоночника в нескольких проекциях по косвенным признакам можно успешно диагностировать расположение части опухоли в позвоночном канале.

Л.А.Дурнов, Г.В.Голдобенко
Похожие статьи
  • 14-09-2014 10076 51
    Cмешанные опухоли. Опухоли мягких тканей

    Группа мягкотканных опухолей включает в себя широкий круг разнообразных неоплазм. У детей доброкачественные опухоли в большинстве своем исходят из сосудов или из фиброзных тканей. Среди злокачественных новообразований мягкотканная саркома (МТС) встречается у детей более часто, чем у взрослых...

    Детская онкология
  • 11-09-2014 7605 80
    Злокачественные опухоли печени у детей

    Мезенхимома печени и рабдомиосаркома внутрипеченочных желчных протоков у детей встречаются в редких случаях. Более, чем 95% злокачественных опухолей печени, обнаруживаемых в детском возрасте, относятся к гепатобластомам или гепатоцеллюлярным карциномам.

    Детская онкология
  • 08-09-2014 7266 64
    Лимфангиомы. Лечение

    Лечебная тактика при кистозных гигромах определяется их клиническими проявлениями, размерами, локализацией, а также наличием (или отсутствием) осложнений. Наилучший метод — полное тщательное иссечение гигромы, но, к сожалению, это не всегда бывает возможно. Удаление некоторых гигром может ин...

    Детская онкология
показать еще