Лимфомы. Специфические осложнения лечения - аноректальная инфекция

11 Сентября в 23:14 996 0


Аноректальная инфекция. Перианальная или пери-ректальная инфекция довольно характерна для пациентов со злокачественными гематологическими заболеваниями и возникает в процессе лечения у 5—8% больных. В некоторых случаях именно жалобы, связанные с этой инфекцией, и приводят к выявлению злокачественного заболевания.

Если инфекция возникает у этих пациентов при отсутствии признаков супрессии костного мозга, то ее лечение проводится по общехирургическим правилам. Однако наиболее часто инфекция развивается в процессе лечения и сочетается с гранулоцитопенией. Аноректальная инфекция является очень серьезным заболеванием у пациентов с иммуносупрессией, летальность достигает при этом 22-48%.

Прогрессирование инфекции может приводить к некрозу мягких тканей, иногда распространяющемуся на гениталии (рис. 69-4). Бактериемия, подтвержденная положительными результатами посевов крови, является плохим прогностическим признаком. Существует прямая корреляция между летальностью и длительностью нейтропении.

У многих пациентов до развития явной инфекции аноректальной зоны отмечаются различные формы желудочно-кишечных расстройств (диарея, запоры, геморроидальная болезнь). Хотя в одном из исследований и показано, что первичными патогенными микроорганизмами были Pseudomonas aeruginosa, однако в других работах говорится о том, что и ряд других бактерий также играет определенную роль. Кроме того, у многих больных обнаруживается одновременно множество бактериальных организмов, в том числе нередко и анаэробных.

Боли — ведущий симптом этих инфекций. Любой пациент, который жалуется на боли в области ануса, должен быть тщательно осмотрен на предмет аноректальной инфекции. Наличие других классических признаков воспаления отличается вариабельностью в начале заболевания, но при прогрессировании инфекции ее проявления становятся очевидными. Общий и частый признак — лихорадка. Начальное лечение должно включать в себя антибиотики широкого спектра, воздействующие в том числе на грамотрицательные организмы (включая Pseudomonas) и анаэробы, сидячие ванночки и анальгетики. Если имеются запоры, то назначают послабляющие средства. В большинстве случаев пациентам ничего не дают через рот (NPO — nothing per os — «ничего через рот»), до тех пор, пока заболевание не будет купировано.

При клинически отмечающейся нейтропении целесообразность и роль разреза при аноректальной инфекции остается спорным вопросом. Часто гноя нет вообще или есть, но в небольшом количестве. В такой ситуации разрез может привести к кровотечению и прогрессированию инфицирования мягких тканей. Плохое заживление раны иногда также осложняет дальнейшее течение. Простой разрез в зоне острого воспаления и отека без выявления наполненной гноем полости нецелесообразен и, более того, может способствовать повышению летальности.

При ранней диагностике и соответствующем подборе антибиотиков у 90% больных консервативное лечение оказывается эффективным. В ряде случаев гнойные очаги дренируются спонтанно. Учитывая сказанное, к хирургическому вмешательству целесообразно прибегать только в отдельных случаях. За пациентами следует очень внимательно наблюдать. Если возникает флюктуация, то необходимо произвести разрез, но не широкий и не глубокий («консервативный»).

Если флюктуация неотчетлива, то определенную помощь в диагностике может оказать пункция и аспирация содержимого или ультразвуковое исследование, способствующее выявлению заполненной жидким содержимым полости. Иногда полное опорожнение полости путем пункции и аспирации оказывается вполне достаточным и может заменить разрез и дренирование. Из других показаний к хирургическому вмешательству следует назвать прогрессирование инфекции мягких тканей или продолжающийся, несмотря на адекватную терапию антибиотиками, сепсис.

В одном из исследований показано, что хирургическое вмешательство с обработкой полости может иногда спасти жизнь больным, особенно в случаях быстро прогрессирующего поражения. Роль отведения кала (выведения кишки) в лечении таких пациентов пока еще достаточно не определена.

Пневмония. У больных с подавленным иммунитетом часто в легких появляются инфильтративные изменения, которые могут быть локализованными или диффузными, а также хроническими или острыми. Причины пневмонии в подобных случаях разнообразны, включая инфекцию, побочные эффекты химио-и лучевой терапии, а также первичное вовлечение легких в основной процесс.

При стабильном состоянии пациентов, имеющих хронические изменения в легких, особенно если они сочетаются с легочной дисфункцией, в определении этиологии и планировании лечения может быть полезной биопсия легких. У больных с острыми локализованными инфильтратами обычно имеется инфекционный процесс, и лечить его надо соответствующим образом (как инфекционный процесс).

Каким же должно быть лечение пациентов с острой диффузной интерстициальной пневмонией — этот вопрос пока остается не до конца решенным. Летальность в данной группе очень высока (от 50 до 70%). Некоторые считают необходимой раннюю открытую биопсию легких у всех пациентов, поскольку, по их мнению, при биопсии увеличивается вероятность постановки правильного диагноза, что позволяет начинать соответствующее лечение и избежать слишком интенсивного, не показанного в данном случае лечения, а значит предотвратить и сопровождающие его осложнения.

Открытая легочная биопсия является наиболее точным диагностическим методом, однако в настоящее время не существует согласия относительно того, способствует ли она повышению выживаемости в этой тяжелой группе пациентов. Хотя в ранних исследованиях часто выявлялись Pneumocystis carinii (пневмоцисты), однако профилактическое применение у больных из группы риска триметоприма-сульфаметоксазола приводило к снижению как частоты этой формы пневмонии, так и, в результате, процента выявления курабельных вариантов заболевания.



С другой стороны, с хирургическим вмешательством связаны дополнительный стресс, хотя биопсия легких относится к технически минимальной процедуре, а также возможность осложнений, особенно длительного «подтекания» воздуха, что может способствовать повышению летальности.

По вышеуказанным причинам, некоторые исследователи являются сторонниками эмпирического подхода к таким больным, считая, что открытая биопсия легких должна производиться только в отдельных случаях и обычно лишь после эмпирически проведенной антибактериальной терапии. Правильность этой точки зрения подтверждена наблюдениями, показавшими, что в значительном проценте случаев точный диагноз устанавливается до биопсии, на основании специфики клинической ситуации, результатов рутинных посевов и простых, минимально инвазивных методов, таких как взятие посевов из носа на Aspergillus, бронхиального смыва на Pneumocystis и фундоскопического исследования на дрожжи. Роль в лечении таких больных трансбронхиальной биопсии пока еще достоверно не определена. Если данная манипуляция производится опытным специалистом, то ее диагностическая точность соответствует точности открытой биопсии.

Какими бы ни были подход и лечение, средние показатели летальности в тех случаях, когда пневмония уже возникла, очень высоки. Предотвращение этого осложнения с помощью профилактического лечения триметоприм-сульфаметоксазолом, а также переливания крови, не содержащей цитомегаловирусы, цитомегаловирус-отрицательным пациентам и внутривенного введения IgG предоставляет наибольшие шансы на снижение числа смертельных исходов, вызванных осложнениями лечения.

Вторые злокачественные опухоли

При большинстве злокачественных опухолей у детей достигнуто существенное повышение средних показателей выживаемости. По-видимому, эта тенденция будет сохраняться и продолжаться. Однако особых оснований для оптимизма нет, поскольку у излеченных больных отмечается высокий риск развития вторых опухолей, возникающих с частотой 12±4% среди всех больных в течение 24 лет после постановки диагноза, причем риск несколько выше у пациентов, которые подвергались лучевой терапии. Хотя у всех пациентов есть какая-то доля риска, однако частота развития вторых опухолей варьирует в зависимости от типа первичного злокачественного заболевания, достигая 90% через 30 лет у пациентов с двусторонней ретинобластомой.

Большинство вторичных злокачественных поражений этиологически связано с лечением первичной опухоли. В некоторых случаях имеется непосредственная причинно-следственная связь. Так у пациентов, которые получают облучение шеи, повышен риск развития карциномы щитовидной железы. Однако в большинстве наблюдений точный механизм развития вторичных злокачественных опухолей остается неясным. Пациенты с ретинобластомой, например, имеют значительный риск последующего возникновения остеогенной саркомы, которая, как правило, развивается в зоне облучения, что говорит о прямом карциногенном эффекте проводимой терапии.

Однако, в некоторых случаях вторые злокачественные опухоли развиваются вне зоны облучения и могут быть связаны с каким-либо генетическим дефектом, являющимся источником и самой ретинальной опухоли (например, гомозиготная потеря гена ретинобластомы на хромосоме 13). Это говорит о предрасположенности таких пациентов к развитию вторых злокачественных опухолей.

Подобные возможности вторичного злокачественного поражения связаны и с другими заболеваниями. Например, при болезни Ходжкина вторые злокачественные процессы тесно коррелируют с видом проводившейся в прошлом терапии. Сравнение показывает, что как первичная, так и вторая злокачественная опухоль возникает в результате одних и тех же причин, будь то микроорганизмы или генетическая предрасположенность. Мало того, с первичным поражением некоторым образом непосредственно связано вторичное.

Например, иммунологические дефекты, сочетающиеся с болезнью Ходжкина, могут быть отчасти причиной последующего развития не-ходжкинской лимфомы, которая, как известно, с высокой частотой встречается у пациентов с иммунной недостаточностью. Большинство вторых злокачественных опухолей по происхождению своему мультифакториальны, при этом разные факторы играют большую или меньшую роль, в зависимости от обстоятельств.

Наиболее изученной в отношении вторичной малигнизации является болезнь Ходжкина. Чаще всего при ней возникает острый миелоидный лейкоз, но может развиться и не-ходжкинская лимфома, а также различные солидные опухоли, такие как рак легкого или карцинома щитовидной железы. Риск развития острого миелоидного лейкоза у пациентов, лечившихся по поводу болезни Ходжкина, составляет примерно 5% через 10 лет, а риск не-ходжкинской лимфомы за этот же период — 4,4%. И то и другое злокачественное заболевание характеризуется плохим прогнозом.

По-видимому, комбинированное лечение или химиотерапевтические протоколы, содержащие алкилирующие цитостатики, увеличивают риск последующего развития острого миелоидного лейкоза и не-ходжкинской лимфомы. Спленэктомия также может рассматриваться как фактор риска в отношении развития второго злокачественного заболевания. Степень риска развития вторых злокачественных опухолей примерно одинакова у детей и взрослых, получавших одинаковое лечение, хотя и существуют данные о том, что у детей частота развития в последующем лейкоза ниже, а солидных опухолей — выше, чем у взрослых. Солидные опухоли индуцируются преимущественно облучением.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
  • 14.09.2014 5087 21
    Cмешанные опухоли. Опухоли мягких тканей

    Группа мягкотканных опухолей включает в себя широкий круг разнообразных неоплазм. У детей доброкачественные опухоли в большинстве своем исходят из сосудов или из фиброзных тканей. Среди злокачественных новообразований мягкотканная саркома (МТС) встречается у детей более часто, чем у взрослых...

    Детская онкология
  • 08.09.2014 4149 20
    Лимфангиомы. Лечение

    Лечебная тактика при кистозных гигромах определяется их клиническими проявлениями, размерами, локализацией, а также наличием (или отсутствием) осложнений. Наилучший метод — полное тщательное иссечение гигромы, но, к сожалению, это не всегда бывает возможно. Удаление некоторых гигром может ин...

    Детская онкология
  • 18.09.2014 4091 28
    Аденоматозный (семейный) полипоз толстой кишки

    Аденоматозный (семейный) полипоз толстой кишки — редкая наследственная патология, передающаяся аутосомно-доминантным путем, при которой неисчислимое множество «предзлокачественных» аденоматозных полипов развиваются в толстой  кишке  в  течение  первых ...

    Детская онкология
показать еще
 
Детская хирургия