Лимфома Ходжкина - лечение

11 Сентября в 23:10 1914 0


Лечение. При разных подходах к лечению болезни Ходжкина выживаемость порой бывает примерно одинаковой, особенно у детей с ранними стадиями заболевания. Поэтому, какая бы схема лечения не применялась, задача и цель всегда одна — максимально повысить выживаемость и снизить до минимума побочные эффекты терапии.

В целом, большинство пациентов со стадиями I и НА могут быть успешно излечены только облучением (3600—4400 Р). Дети с более распространенными формами заболевания или с В-симптомами нуждаются в комбинированной терапии или только в химиотерапии. Выбор схемы лечения в большинстве случаев зависит от данных диагностической лапаротомии, которая позволяет точно установить стадию заболевания и таким образом избавить детей с ранними стадиями болезни от риска, связанного с химиотерапией или комбинированными методами, а именно — от риска развития половой стерильности и некоторых форм вторичных опухолей.

Наличие В-симптомов или четко установленная диссеминированная форма однозначно требуют химиотерапии, а потому в диагностической лапаротомии у таких больных нет необходимости.

Лучевая терапия, к сожалению, не обходится без последствий. Одно из наиболее серьезных последствий облучения — неблагоприятное воздействие на рост костей, что становится особенно очевидным в препубертатном возрасте. Этот факт, а также то, что гонады в препубертатном возрасте, как хорошо известно, менее подвержены неблагоприятному воздействию химиотерапии, подтверждает необходимость учета возраста при планировании лечения. В некоторых медицинских центрах возрастной фактор учитывается при проведении лечения.

Химиотерапия применяется у всех детей препубертатного возраста, независимо от клинической стадии, что устраняет необходимость в проведении диагностической лапаротомии. В постпубертатном возрасте всегда проводится полный диагностический комплекс, включая лапаротомию, для того, чтобы можно было избежать химиотерапии в каждом случае, где только это возможно.

В младшей возрастной группе часто применяются низкие дозы облучения (2000 Р) в комбинации с химиотерапией, поскольку такая схема позволяет уменьшить шансы на рецидив заболевания и в то же время риск последующего нарушения роста костей при этом минимальный.

Химиотерапевтическая схема, представляющая собой комбинацию мустаргена, винкристина (онковин), прокарбазина и преднизона (МОПП), применяется очень успешно в лечении болезни Ходжкина и остается стандартом, с которым сравнивают и по отношению к которому оценивают другие комбинации препаратов. Самыми серьезными недостатками этого метода являются высокий процент стерильности пациентов (почти 100% у мальчиков и 25% у девочек) и значительная частота вторичных злокачественных опухолей.

Адриамицин (доксорубицин), блеомицин, винбластин и дакарбазин (АБВД) не менее эффективны, но реже сопровождаются осложнениями, даже когда применяются в комбинации с лучевым лечением. Однако данная схема терапии обладает кардиотоксичностью и может приводить к легочной дисфункции.

К другим побочным эффектам лучевой терапии относятся дисфункция щитовидной железы и последующее развитие карциномы, нарушение развития грудных желез и легочный фиброз. Если необходимо облучение области таза, то половая функция (способность к деторождению) может быть сохранена у 75% девочек, если производить овариопексию и применять соответствующие меры защиты.

Проблема лечения болезни Ходжкина до сих пор продолжает изучаться. Предметом споров в настоящее время являются вопросы о том, все ли пациенты со стадиями ПВ и IIIA, нуждаются в химиотерапии, и может ли быть использована только химиотерапия в первичном лечении больных с ранними стадиями болезни. Проводятся исследования и прилагаются все усилия для выявления «подгрупп» больных внутри каждой стадии, у которых может быть эффективна наименее интенсивная терапия и тех, кто, наоборот, нуждается в более агрессивной терапии. Например, у детей с большими медиастинальными опухолями отмечается снижение безрецидивной (но не обшей) выживаемости, поэтому у таких пациентов оправдана интенсивная первичная терапия.

Результаты. В настоящее время в среднем удается вылечить 90% пациентов с болезнью Ходжкина, причем, в отличие от данных прошлых лет, у детей прогноз не менее благоприятен, чем у молодых людей. Рецидивы в большинстве случаев возникают в первые 2 года после завершения лечения. У больных с рецидивами выживаемость в среднем высокая (70-90% при использовании химиотерапии, если лучевая терапия оказалась безуспешной).

По этой причине некоторые онкологи решили считать приемлемым несколько более высокий процент рецидивов «в обмен на» снижение излишней активности при диагностике и первичной терапии. Проблема излечения пациентов, у которых оказались неэффективными химиотерапия или комбинированные методы лечения, представляет большие трудности. Для той небольшой группы больных, у которых не было эффекта от традиционных методов лечения, большое значение имеет пересадка костного мозга.



Определенные диагностические сложности вызывают те случаи, когда у детей с медиастинальным поражением после окончания терапии остается резидуальная опухоль в средостении. Подобные находки могут достигать 88% всех случаев медиастинального поражения, причем процесс иногда персистирует. Поскольку у таких детей рецидивы возникают не чаще, чем у других пациентов, то первоначально можно ограничиться наблюдением. Биопсию следует выполнять лишь когда опухоль средостения вновь увеличивается в динамике. В некоторых случаях после лечения возникает гиперплазия вилочковой железы, что может симулировать и соответственно быть принято за рецидив заболевания.

Не-ходжкинская лимфома

Все другие типы лимфом (кроме лимфомы Ходжкина) объединены в группу под общим названием «неходжкинская лимфома», классификационная система которой весьма несовершенна. Именно неадекватное объединение этих разнообразных заболеваний обусловило задержку развития эффективных методов их лечения. Выживаемость пациентов с не-ходжкинской лимфомой в настоящее время существенно повысилась, благодаря лучшему пониманию биологии этих опухолей.

Не-ходжкинская лимфома у детей имеет некоторое сходство с не-ходжкинской лимфомой у взрослых и с болезнью Ходжкина, но более всего она схожа с острым лимфобластным лейкозом у детей, в частности поддается такому же лечению, какое применяется при остром лимфобластном лейкозе. Хотя вопрос о существовании определенной связи между не-ходжкинской лимфомой у детей и острым лимфобластным лейкозом остается предметом споров, однако известно, что не-ходжкинская лимфома может подвергаться так называемой лейкемической трансформации.

Оба этих заболевания являются с самого начала их развития системными и часто диссеминация при них происходит неконтактным путем, особенно в костный мозг и ЦНС. С непониманием этой особенности в прошлом были связаны неудачи в лечении.

Классификация. Нодулярные и фолликулярные лимфомы чрезвычайно редко встречаются в детском возрасте. По существу, во всех случаях не-ходжкинская лимфома у детей носит диффузный характер. Существует ряд классификаций этой патологии.

Несмотря на номенклатурные различия, в общем во всех классификациях выделяются 3 больших гистологических вида:
1. Лимфобластная лимфома (неотличима от острого лимфобластного лейкоза);
2. Недифференцированная лимфома (неотличима от лимфомы Беркитта или сходна с ней);
3. Крупно клеточная лимфома.

Эти виды хорошо коррелируют с иммунофенотипом. Так, лимфобластные лимфомы являются преимущественно Т-клеточными опухолями. Происхождение почти всех недифференцированных опухолей связано с В-клетками. Что же касается крупноклеточных лимфом, то они происходят как из тех, так и из других клеток, а в редких случаях связаны с гистиоцитами.

В отличие от этих опухолей, острая лимфобластная лейкемия у детей в 80% наблюдений не связана ни с Т-, ни с В-клетками. Существует корреляция между типами заболевания и локализацией. Большинство медиастинальных опухолей лимфобластные, а большинство абдоминальных — недифференцированные.

Эпидемиология и этиология. В Соединенных Штатах лимфомы занимают по частоте третье место среди неоплазм у детей, и на них приходится 10% всех злокачественных опухолей в детском возрасте. В некоторых регионах мира, особенно в Африке, частота этой патологии еще выше за счет намного большего числа случаев не-ходжкинской лимфомы.

В Соединенных Штатах у детей в возрасте до 15 лет на долю не-ходжкинской лимфомы приходится немногим больше половины всех лимфом. Не-ходжкинская лимфома редко встречается у детей в возрасте до 5 лет и, по непонятным причинам, значительно преобладает у мальчиков — соотношение мальчики : девочки составляет 3:1. Частота не-ходжкинской лимфомы неуклонно увеличивается с возрастом, лишь только 3% всех наблюдений приходится на детей до 16 лет.

Предполагается существование нескольких этиологических факторов, но четко не доказано влияние ни одного из них. Может играть роль дефект иммунитета, врожденный или приобретенный, поскольку частота не-ходжкинской лимфомы у пациентов с синдромами иммунодефицита во много раз выше, чем в соответствующих по возрасту контрольных группах. Вирусы имеют причинную связь с лимфомами у животных, в частности хорошо известно о связи эндемической лимфомы Беркитта с вирусом Эпстайна-Барр. Вирус Т-клеточной лейкемии у человека (ретровирус) выделен из клеток взрослых больных с Т-клеточной лимфомой. Несмотря на приведенные факты, истинная причинная роль вирусов при лимфомах у человека остается пока еще неизвестной.

Существуют данные о роли хронической иммуностимуляции в развитии этих опухолей. На основании обследования людей, выживших после атомной бомбардировки Хиросимы и Нагасаки, определенное значение придается и ионизирующему облучению. Нельзя исключить и влияние генетических факторов, а также токсинов окружающей среды.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
  • 14.09.2014 5030 21
    Cмешанные опухоли. Опухоли мягких тканей

    Группа мягкотканных опухолей включает в себя широкий круг разнообразных неоплазм. У детей доброкачественные опухоли в большинстве своем исходят из сосудов или из фиброзных тканей. Среди злокачественных новообразований мягкотканная саркома (МТС) встречается у детей более часто, чем у взрослых...

    Детская онкология
  • 08.09.2014 4122 20
    Лимфангиомы. Лечение

    Лечебная тактика при кистозных гигромах определяется их клиническими проявлениями, размерами, локализацией, а также наличием (или отсутствием) осложнений. Наилучший метод — полное тщательное иссечение гигромы, но, к сожалению, это не всегда бывает возможно. Удаление некоторых гигром может ин...

    Детская онкология
  • 18.09.2014 4073 27
    Аденоматозный (семейный) полипоз толстой кишки

    Аденоматозный (семейный) полипоз толстой кишки — редкая наследственная патология, передающаяся аутосомно-доминантным путем, при которой неисчислимое множество «предзлокачественных» аденоматозных полипов развиваются в толстой  кишке  в  течение  первых ...

    Детская онкология
показать еще
 
Детская хирургия