Лечение синдрома Кушинга. Ренальноклеточная карцинома

14 Сентября в 8:39 769 0


Лечение. Лечение доброкачественной аденомы заключается в ее резекции. Если диагноз не вызывает сомнений, то предпочтителен задний доступ через односторонний изогнутый разрез (в виде «хоккейной клюшки»). Осложнения возникают после этих операций очень редко, а длительность пребывания больных в стационаре небольшая.

Необходимо в послеоперационном периоде проводить заместительную стероидную терапию до тех пор, пока контралатеральный надпочечник не восстановит свою функцию — на это уходит порой несколько месяцев.

Лечение карциномы коры надпочечников хирургическое. Единственный шанс, дающий надежды на выздоровление, - полная резекция опухоли. Очень важное значение имеет дооперационное восстановление электролитного баланса и эуволемии, так же как и периоперационная заместительная терапия кортикостероидами. Кортизон (50 мг/м2) назначают в течение 2 дней до операции, а после операции дозу постепенно снижают.

Желательно осуществлять операцию передним трансперитонеальным доступом, обычно через двусторонний подреберный разрез, что позволяет ревизовать всю брюшную полость и контралатеральный надпочечник. В торакоабдоминальном разрезе редко возникает необходимость. Если невозможно удалить всю опухоль, то следует резецировать ее максимально. Полная резекция обычно требует радикальной нефрэктомии. Удаляют интраваскулярные опухолевые тромбы. Может понадобиться, хотя и редко, переключение больного на экстракорпоральное кровообращение, если имеется обширное вовлечение сосудов при резектабельной во всех других отношениях опухоли.

Митотан (орто, пара-ДДД) представляет собой адренолитический препарат, который может быть использован с определенным успехом у взрослых пациентов. Достоинство препарата в том, что он способствует ликвидации эндокринных симптомов даже в тех случаях, когда функционально-активная опухоль не может быть радикально удалена. Митотан обладает специфической токсичностью по отношению к надпочечнику, вызывая тканевый некроз.

Недостаток препарата в том, что он может маскировать биохимически очевидные метастазы или рецидив. Неблагоприятные его эффекты довольно значительны, включая воздействие на желудочно-кишечный тракт и нейротоксичность. Некоторые клиницисты назначают митотан всем пациентам с карциномой коры надпочечников, даже при отсутствии достоверных данных за резидуальную опухоль или метастазы. Общепринятые показания к назначению митотана включают в себя наличие метастазов, неполностью резецированную опухоль, постоянно повышенный уровень гормонов и неблагоприятные эффекты, связанные с гормонами. Были попытки применения других химиотерапевтических схем, но с весьма ограниченным успехом.

Наиболее часто метастазирование происходит (в порядке уменьшающейся частоты) в легкие, печень, лимфоузлы, в брюшную полость, включая контралатеральный надпочечник, в кости скелета, почки и ЦНС. Доказано, что лучевая терапия мало эффективна, однако иногда при тяжелых стадиях заболевания ее применяют. Прогноз при карциномах коры надпочечников плохой. Выживаемость среди взрослых пациентов составляет от 25 до 50% и менее. В более молодом возрасте отмечается несколько лучший прогноз.

Лечение эктопической АКГТ-секретирующей опухоли заключается в резекции опухоли, если только это возможно. Двусторонняя адреналэктомия устраняет ответ надпочечников на АКТГ, но это вмешательство показано лишь в том случае, когда предполагается, что оно обеспечит длительную выживаемость. Ясно, что при этом необходимо в течение всей жизни проводить замещающую стероидную терапию. В подобных ситуациях может быть эффективным и применение митотана.

Вопрос о лечении детей с болезнью Кушинга (индуцированная гипофизом двусторонняя гиперплазия надпочечников) весьма спорный. Если четко выявлена опухоль гипофиза, то ее резецируют путем транссфеноидальной гипофизэктомии. Опыт применения этого вмешательства у детей небольшой, но результаты, по данным литературы, хорошие. Если при проведении МРТ и КТ не обнаружена ни опухоль гипофиза, ни эктопическая локализация, а биохимическое исследование указывает на гипофизарную этиологию, то диагностически эффективным может быть селективный забор крови из вен мозжечка для определения АКТГ.

Облучение гипофиза, применяемое у взрослых пациентов после неудачной резекции опухоли или при ее рецидиве, подавляет секрецию гормона роста. В качестве альтернативы может быть произведена двусторонняя тотальная адреналэктомия с последующей замещающей гормональной терапией, проводимой на протяжении всей жизни.


Синдром Нельсона (аденоматоз или аденома гипофиза после тотальной адреналэктомии) возникает примерно у 20% детей. Этиология этого синдрома неизвестна — возможно, резекция надпочечников позволяет «демаскировать» лежащую в основе болезни Кушинга «гицофизарную причину».

После тотальной адреналэктомии рекомендуется производить аутотрансплантацию надпочечника, однако опыт применения этого метода у детей чрезвычайно мал. По данным одного из исследований, более, чем у половины пациентов после аутотрансплантации надпочечника удалось прекратить заместительную медикаментозную терапию.

Пациенты с повышенным уровнем гормонов в сыворотке (тестостерон, кортизол), у которых дооперационный уровень возвратился к нормальным показателям после операции, должны тщательно наблюдаться с периодическим мониторингом уровня гормонов, что позволяет не пропустить возникновение рецидива.

Другие заболевания надпочечников. Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна) чрезвычайно редко встречается у детей. Симптоматика включает в себя «шесть Р»: pressure (давление-гипертензия), potassium (калий — гипокалиемия), paralysis (паралич) и судороги (при тяжелых стадиях болезни), proximal — проксимальная мышечная слабость, polyuriа — полиурия, polydipsia—полидипсия (повышенное потребление жидкости, обусловленное патологически усиленной жаждой).

Низкий уровень калия сыворотки у пациента с гипертензией, не получавшего диуретических препаратов, должен вызывать у клинициста подозрение на первичный гиперальдостеронизм, причинами которого могут быть альдостерон-продуцирующие аденомы (наиболее частая причина) или двусторонняя гиперплазия надпочечников. Из лабораторных данных характерным является повышенный уровень альдостерона в сыворотке при нормальном или низком уровне ренина плазмы.

Для подтверждения диагноза необходима коррекция гипокалиемии, а также измерение уровня альдостерона и ренина после нагрузки физиологическим раствором. Постуральная проба заключается в измерении уровня альдостерона сыворотки после того, как в течение 2 часов (с 8 до 10 утра) больной находится в вертикальном положении. У пациентов с автономно функционирующей аденомой отмечается постуральное падение концентрации альдостерона, в то время как при гиперплазии уровень альдостерона повышается.

Высокой разрешающей способностью в диагностике большинства аденом обладает КТ. В остальных клинических ситуациях помогает сканирование с NP-59 йодхолестеролом или селективное взятие венозной крови для определения альдостерона. Лечение аденом заключается в односторонней адреналэктомии через задний доступ. Идиопатическую гиперплазию обычно лечат спиронолактоном или амилоридом.

Ренальноклеточная карцинома

Ренальноклеточная карцинома (РКК) встречается у детей намного реже, чем опухоль Вильмса. Не удалось обнаружить каких-либо эпидемиологических факторов риска. Общее число описанных в литературе случаев РКК у детей слегка превышает 150. Дети с РКК обычно старше пациентов с опухолью Вильмса, средний возраст при постановке диагноза РКК — 9—10 лет.

Клинические проявления не отличаются от тех, что характерны для взрослых пациентов с РКК. Классическая триада симптомов, включающая в себя гематурию, боли в боку и наличие пальпируемой опухоли, у детей встречается реже, чем у взрослых. РКК относят к «терапевтическим опухолям», поскольку ее проявления могут быть очень разнообразными — гипертензия, лихорадка, анемия.

Сосудистая инвазия опухоли является неблагоприятным признаком. Даже очень маленькие опухоли способны метастазировать. Типирование ДНК может быть важным показателем степени инвазивности опухоли. Гистологически определяемая степень поражения также достоверно и четко отражает агрессивность опухоли.


Лечение локализованной (стадия I) РКК заключается в радикальной нефрэктомии и региональной лимфаденэктомии. В отношении лимфаденэктомии существуют разные мнения, поскольку редкость заболевания у детей не позволяет делать какие-либо определенные выводы. При нелокализованной опухоли и распространенной стадии заболевания применяют химио- и лучевую терапию. Единственным и важным фактором, определяющим прогноз, является стадия болезни на момент постановки диагноза. В среднем прогноз такой же, как и у взрослых с РКК. По данным обзора 84 случаев РКК у детей, 5-летняя выживаемость составляет 56%.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
  • 14.09.2014 5152 21
    Cмешанные опухоли. Опухоли мягких тканей

    Группа мягкотканных опухолей включает в себя широкий круг разнообразных неоплазм. У детей доброкачественные опухоли в большинстве своем исходят из сосудов или из фиброзных тканей. Среди злокачественных новообразований мягкотканная саркома (МТС) встречается у детей более часто, чем у взрослых...

    Детская онкология
  • 08.09.2014 4168 20
    Лимфангиомы. Лечение

    Лечебная тактика при кистозных гигромах определяется их клиническими проявлениями, размерами, локализацией, а также наличием (или отсутствием) осложнений. Наилучший метод — полное тщательное иссечение гигромы, но, к сожалению, это не всегда бывает возможно. Удаление некоторых гигром может ин...

    Детская онкология
  • 18.09.2014 4110 28
    Аденоматозный (семейный) полипоз толстой кишки

    Аденоматозный (семейный) полипоз толстой кишки — редкая наследственная патология, передающаяся аутосомно-доминантным путем, при которой неисчислимое множество «предзлокачественных» аденоматозных полипов развиваются в толстой  кишке  в  течение  первых ...

    Детская онкология
показать еще
 
Детская хирургия