Гемангиомы и лимфангиомы. Местное применение стероидов

08 Сентября в 14:17 1013 0


Местное применение стероидов. Большинство сообщений об успешном лечении гемангиом путем местного введения стероидов появлялись в офтальмологической литературе. Удовлетворительные результаты применения этого метода и небольшая частота осложнений способствовали тому, что он стал использоваться не только при периорбитальной локализации гемангиом.

Местное введение стероидов непосредственно в гемангиому, расположенную вокруг глаз или в верхней части лица, должно осуществляться с большой осторожностью и только опытным врачом. Из осложнений применения этого метода, описанных в литературе, можно назвать отек, центральную окклюзию сетчатки, некроз века и склеродермальную линейную атрофию. Из других возможных осложнений следует упомянуть гирсутизм (оволосение), инфицирование, подавление функции надпочечников, кушингоидное лицо, перфорацию глаза, а также риск, связанный с проведением наркоза.

Некоторые хирурги рекомендуют проводить инъекцию под общей анестезией, другие применяют этот метод в амбулаторных условиях без наркоза. Как правило, используются тонкие 26—30-gauge иглы. Рекомендуется применять раствор триамцинолона (triamcinolone acetonide — от 2 до 100 мг на инъекцию) с бетаметазоном (betamethasone acetate — от 0,3 до 15 мг на инъекцию), общим объемом от 0,1 до 5 мл. Доза препаратов и объем раствора подбираются индивидуально, в зависимости от размеров гемангиомы. Наиболее часто применяют 20 мг триамцинолона и 3 мг бетаметазона в общем объеме 1,0 мл.

Инъекции производят непосредственно в гемангиому, вводя раствор в разных направлениях через одну иглу. После инъекции прижимают гемаигиому в течение 2—10 минут для того, чтобы предотвратить кровотечение. Местное введение стероидов особенно эффективно при периорбитальной локализации гемангиом, однако данный метод не лишен недостатков, к которым, кроме описанных в литературе, относятся и потенциальные осложнения.

Эмболизация. Этот метод заключается во введении тромбообразующих материалов в просвет кровеносных сосудов через артериальный катетер, поставленный под контролем ЭОПа и контрастного рентгенологического исследования. Эмболизация применяется в тех случаях, когда гемангиома не поддается другим методам лечения или в качестве подготовки к хирургическому иссечению гемангиомы.

Особенно показан и эффективен этот метод в тех случаях, когда у ребенка имеются такие тяжелые осложнения как сердечная недостаточность. Применяется эмболизация и при синдроме Казабаха — Мерритта, а также при кровотечениях. Окклюзия кровеносных сосудов может быть временной, «полупостоянной» и постоянной — это зависит от характера применяемого для окклюзии материала. Залогом успешности применения данного метода и предотвращения эмболизации нормальных тканей является осуществление эмболизации опытным радиологом, владеющим инвазивными методиками.

Для эмболизации используются самые разнообразные материалы. Наиболее популярны метакрилатовые шарики, баллонные катетеры, цианоакрилатовые тканевые клеи, силиконовая резина, материалы из шерсти и хлопка, рассасывающаяся желатиновая губка, поливиниловая алкогольная губка, аутотромбы и аутом ышцы.

Хирургическое лечение. Хирургическое удаление гемангиомы применяется только в тех случаях, когда гемангиома не поддается другим, более консервативным методам лечения (рис. 65-9). Хирургический доступ зависит от размеров и локализации гемангиомы. Перед операцией необходимо получить максимум информации о гемангиоме с помощью рентгенологических и других диагностических методов исследования.

Идея удаления гемангиомы в раннем детстве, когда она еще небольшая и не растет интенсивно, не имеет логического обоснования, ибо практически никогда невозможно предсказать, каким будет спонтанное развитие гемангиомы. Небольшие гемангиомы могут вообще не расти, а если это так, то они с таким же успехом могут и подвергаться спонтанному обратному развитию. Предпринимать обширную резекцию гемангиомы неразумно — это может приводить к серьезной деформации в период активного роста или при нарушениях свертывания.

Желательно провести перед операцией эмболизацию, если только это возможно, что позволяет уменьшить размеры гемангиомы и кровопотерю во время операции. Небольшие гемангиомы, которые нарушают функцию рядом расположенных органов, например пери-орбитальные или гемангиомы века, удаляют только тогда, когда другие, консервативные методы лечения оказались неэффективными.



Сосудистые аномалии могут иногда потребовать хирургического иссечения, если потенциальные возможности для спонтанного регресса оцениваются как минимальные. При отсутствии осложнений, пороки развития сосудов должны лечиться консервативно настолько длительно, насколько возможно. Удаление же этих сложных для лечения и иногда очень распространенных образований необходимо «приберегать» для тех случаев, когда аномалия носит наследственный характер и известно, что консервативное лечение может привести к осложнениям.

В некоторых случаях иссечение абсолютно показано, порой даже к экстренном порядке, в основном в связи с осложнениями. Пациент и родители должны понимать, что в такой ситуации косметические и функциональные результаты операции могут быть иногда хуже, чем было до вмешательства.

В настоящее время применение гипотензивной анестезии и искусственного кровообращения с глубокой гипотермией позволяет осуществлять вмешательство в тех случаях, при которых раньше хирургическое лечение было неосуществимым.

Лазеротерапия. Одно из наиболее значительных достижений последних лет в хирургии кожных поражений и в лечении гемангиом (особенно винных пятен) связано с появлением лазерных технологий. Английское слово laser представляет собой аббревиатуру от light amplification by stimulated emission radiation — усиление света с помощью индуцированного излучения. К уникальным свойствам лазерного облучения относятся когерентность, монохромность и высокая интенсивность луча.

Лазерный луч распространяется подобно любому свету — по прямому пути — до тех пор, пока он не отражается (меняет направление) или не поглощается (его энергия поглощается абсорбирующей молекулой). Более десятка различных лазеров применялись как клинически, так и экспериментально. Свойства лазера определяются длиной его волны, а длина волны — используемым в лазере агентом. Это может быть газ (углекислота, аргон), твердое вещество (ruby neodymium, yttrium aluminum garnet) или жидкость (флюоресцирующий краситель). Лазеры могут использоваться для коагуляции, разрезов или иссечения тканей.

Углекислотный лазер (10,600 nm) испускает лучи в инфракрасной области электромагнитного спектра. Действие его заключается в испарении воды в клетках, однако он не обладает избирательностью. Волны аргоновых лазеров (488 и 514 nm) поглощаются в основном гемоглобином в кровеносных сосудах кожи. Nd:YAG лазер (1060 nm) не поглощается сразу гемоглобином или водой, а проникает глубже в ткани. Главным недостатком аргонового, углекислотного и Nd:YAG лазеров при лечении сосудистых поражений кожи является образование рубцов.

Рубцевание идет менее интенсивно при использовании лазера на красителе (577 nm), но опыт его применения пока еще очень мал. Начальный опыт лечения винных пятен у детей показал, что результаты не так хороши, как у взрослых, поскольку эти пятна в детском возрасте не столь интенсивно пигментированы гемоглобином. Подбор доз облучения и «постлазерное» лечение способствовали улучшению результатов.

Паукообразные ангиомы успешно лечатся аргоновым, углекислотным лазерами и лазером на красителе. Клубничные гемангиомы хорошо поддаются лечению аргоновым и Nd:YAG лазерами. Винные пятна у детей с успехом (и к тому же с менее выраженным рубцеванием) лечатся перестраиваемым лазером на красителе (577 nm), но удовлетворительные результаты получают и при использовании аргонового и углекислотного лазеров.

Детей с винными пятнами необходимо консультировать у опытных специалистов по лазеротерапии. Недостаточное оснащение лазерным оборудованием многих медицинских центров, которые к тому же вообще не имеют специализации и опыта в лечении детей, обусловливает результаты, которые не вызывают особого оптимизма. Лазеротерапия не является панацеей. Она должна применяться в разумных пределах и только специалистами, имеющими опыт как применения лазеров, так и лечения детей.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
  • 14.09.2014 5030 21
    Cмешанные опухоли. Опухоли мягких тканей

    Группа мягкотканных опухолей включает в себя широкий круг разнообразных неоплазм. У детей доброкачественные опухоли в большинстве своем исходят из сосудов или из фиброзных тканей. Среди злокачественных новообразований мягкотканная саркома (МТС) встречается у детей более часто, чем у взрослых...

    Детская онкология
  • 08.09.2014 4122 20
    Лимфангиомы. Лечение

    Лечебная тактика при кистозных гигромах определяется их клиническими проявлениями, размерами, локализацией, а также наличием (или отсутствием) осложнений. Наилучший метод — полное тщательное иссечение гигромы, но, к сожалению, это не всегда бывает возможно. Удаление некоторых гигром может ин...

    Детская онкология
  • 18.09.2014 4073 27
    Аденоматозный (семейный) полипоз толстой кишки

    Аденоматозный (семейный) полипоз толстой кишки — редкая наследственная патология, передающаяся аутосомно-доминантным путем, при которой неисчислимое множество «предзлокачественных» аденоматозных полипов развиваются в толстой  кишке  в  течение  первых ...

    Детская онкология
показать еще
 
Детская хирургия