Cмешанные опухоли. Злокачественные поражения яичников

14 Сентября в 8:30 2728 0


Злокачественные поражения яичников. Стадирование и классификация. Стадирование и классификация овариальных опухолей относительно постоянны и единообразны. В таблице 72-1 представлена система стадирования овариальных опухолей Группы по изучению рака у детей (Children's Cancer Study Group -CCSG). Эта система слегка отличается от системы стадирования Интернациональной Федерации гинекологии и акушерства (Federation Internationale of Gynecology and Obstetrics - FIGO), в которой (в системе FIGO) злокачественные асциты не влияют на стадию в такой степени, как в CCSG-системе.

Таблица 72-1. Стадирование овариальиых неоплазм (Группа по изучению рака у детей — CCSG)
Стадирование овариальиых неоплазм (Группа по изучению рака у детей — CCSG)

Из гистологических классификаций наиболее широко распространена классификация Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ). Как видно из рисунка 72-1, самый частый вид — герминогенные опухоли. Относительная частота каждого гистологического типа показана в таблице 72-2, где представлен сводный анализ 946 случаев опухолей яичников у детей.

Относительная частота опухолей яичников у детей. Герминогенные опухоли встречаются чаше всего (эпителиальные — 17%, полового тяжа - 11%, другие - 14%).
Рис. 72-1. Относительная частота опухолей яичников у детей. Герминогенные опухоли встречаются чаше всего (эпителиальные — 17%, полового тяжа - 11%, другие - 14%).

Таблица 72-2. Относительная частота опухолей яичников у детей, по данным отдельных исследований
Относительная частота опухолей яичников у детей, по данным отдельных исследований

Представляется целесообразным рассмотреть гистологическое строение, клинические проявления, лечение и прогноз каждой из наиболее часто встречающихся опухолей яичников у детей в отдельности, поскольку клиническая картина четко связана с типом опухоли.

Эпителиальные опухоли. Эпителиальные опухоли развиваются из поверхностного эпителия яичников, то есть по сути из целомического эпителия урогенитальной складки. Эти опухоли у детей встречаются намного реже, чем у взрослых, на них приходится 15—20% всех опухолей яичников в детском возрасте. Несколько более половины опухолей яичников у детей — злокачественные. Эпителиальные опухоли, как правило, высоко-дифференцированы.
Наиболее частая эпителиальная опухоль в детском возрасте - цистаденома, которая имеет несколько подвидов.

Непапиллярная серозная цистаденома представляет собой доброкачественное, большое по размерам, с ровными контурами кистозное образование, содержащее светлую или янтарного цвета водянистую жидкость. Папиллярная серозная цистаденома похожа на непапиллярную опухоль, она растет медленно и обладает склонностью к разрыву и развитию вторичного асцита. Частота двустороннего поражения составляет 50%. Папиллярные серозные цистаденомы имеют большие размеры и неоднородную консистенцию.

Течение их в основном доброкачественное, исключая случаи разрыва. Клиническое «поведение» опухоли (папиллярные разрастания на наружной стенке кисты, асцит, разрыв) более достоверно говорит о малигнизации, чем гистология. Муцинозные и псевдомуцинозные цистаденомы — медленно растущие опухоли, нередко огромных размеров, частота двустороннего поражения составляет 10%. Обсеменение брюшной полости с диффузной имплантацией содержимого цистаденомы ведет к развитию перитонеальной псввдомиксомы. При этом осложнении после удаления опухоли отмечается рецидивный опухолевый рост с продукцией муцина, постепенным прогрессированием и в конце концов с летальным исходом.

При пограничных злокачественных опухолях (карциномы с низким потенциалом малигнизации) отмечается осложненная пролиферация поверхностного эпителия. Эти опухоли имеют склонность к развитию в более молодом возрасте, чем цистаденокарциномы, и обычно встречаются в позднем подростковом возрасте. Двустороннее поражение отмечается почти у половины пациенток." Макроскопически пограничные опухоли напоминают цистаденокарциномы, представляя собой солитарные или многокамерные кисты, содержащие ткань насыщенно красного цвета. Кровоизлияния и некроз возникают редко.

Третий тип эпителиальных опухолей — цистаденокарцинома, которая редко встречается в препубертатном возрасте. Серозная цистаденокарцинома обычно представляет собой кистозную многокамерную опухоль с интенсивными наружными и внутренними папиллярными разрастаниями. Ко времени постановки диагноза заболевание, как правило, имеет уже широкое распространение.

При стадии IA рекомендуются сберегательные операции. Противоположный яичник подлежит рассечению и тщательному осмотру с биопсией всех подозрительных участков. Приблизительно в половине случаев поражение бывает двусторонним. Во всех других отношениях лечение подобно тому, что проводится у взрослых, то есть осуществляются гистерэктомия, оментэктомия и иссечение больших перитонеальных имплантатов.

Муцинозные цистаденокарциномы встречаются реже, чем их серозные «двойники», и, как правило, бывают односторонними. Папиллярные разрастания отмечаются редко. Консистенция таких опухолей обычно солидная с кистозными компонентами. Ко времени постановки диагноза муцинозные цистаденокарциномы чаше всего уже имеют массивное распространение.

Общая выживаемость детей при эпителиальных опухолях одного или обоих яичников составляет 85— 95%. Роль операций second-look — вопрос спорный. У детей с эпителиальными опухолями яичников чаще отмечается более благоприятная клиническая стадия заболевания.

Герминогенные опухоли. Почти треть всех герминогенных опухолей у детей локализуется в яичниках, следуя по частоте за крестцово-копчиковой областью. Гистиогенетические связи герминогенных опухолей представлены на рисунке 72-2.

Эмбриогенез опухолей герминогенного происхождения.
Рис. 72-2. Эмбриогенез опухолей герминогенного происхождения.

Около половины герминогенных опухолей у детей — злокачественные. Опухоль яичника, в которой обнаруживаются ткани всех трех первоначальных зародышевых листков, является тератомой. Патологоанатомы должны очень тщательно исследовать такие опухоли, чтобы установить степень зрелости тератоидных элементов и идентифицировать наличие других компонентов (например, элементов дисгерминомы, опухоли энтодермального синуса).

Тератомы — наиболее часто встречающиеся опухоли яичников у детей. Зрелая тератома может быть кистозной или солидной. По данным большинства исследований, на тератомы приходится по меньшей мере половина всех герминогенных опухолей у детей. А по данным анализа «смешанных» серий (дети и взрослые), примерно 5—10% этих опухолей отмечается в детском возрасте. Средний возраст, в котором тератомы яичников диагностируются у детей, составляет 13 лет.

У пациентов с доброкачественными кистозными тератомами (дермоидами) обычно имеется опухоль в животе, реже отмечаются боли. Может возникать перекрут яичника и в результате — некроз. Иногда происходит также разрыв опухоли или инфицирование. На дермоиды приходится около трети всех опухолей яичников у детей. В 10% случаев поражение двустороннее. В дермоидах могут встречаться самые разнообразные типы тканей (в порядке уменьшения частоты): кожа, невральные элементы, кости, хрящи, респираторный и гастроинтестинальный эпителий, печеночная и панкреатическая ткань. О злокачественной транссрормации этих опухолей у детей сведений практически нет.

Дермоид обычно представляет собой однокамерную кисту диаметром в среднем 8 см. Незрелые тератомы по размерам, как правило, больше зрелых опухолей. На обзорных рентгенограммах часто видны кальцификаты. Уровень АФП может быть повышен, особенно при наименее зрелых тератомах. В монодермальных тератомах преобладает какой-либо один тип клеток, но микроскопически могут присутствовать и другие компоненты. Примерами таких опухолей являются струма яичника, обычно сочетающаяся с тиреотоксикозом, и карциноидная струма.

Солидные зрелые тератомы встречаются менее часто, чем кистозные, в отношении же клинических проявлений и лечения они практически не отличаются друг от друга. Однако солидные тератомы значительно более склонны к малигнизации. Доброкачественные солидные тератомы преимущественно состоят из нейроглии и могут сочетаться с перитонеальными скоплениями нейроглиальных клеток, известными под названием глиоматоз брюшины. Если нет признаков незрелости этих отложений, то прогноз остается благоприятным.

Дермоиды подлежат удалению с сохранением яичника, если только это возможно. Макроскопически нельзя отличить доброкачественную солидную тератому от злокачественной. При локализованной опухоли адекватным вмешательством является сальпингоовариэктомия. При двусторонней доброкачественной кистозной тератоме иногда может быть произведено удаление опухоли с сохранением репродуктивной функции.

У пациенток с незрелыми тератомами (злокачественными) прогноз, как правило, плохой. Это обычно «чистые» тератомы с гистологическими признаками незрелости, не содержащие элементов опухолей энтодермального синуса, дисгермином и хориокарцином. В зависимости от степени незрелости тератом и количества содержащейся в них нейроэпителиальной ткани выделяются различные степени поражения. Степенью 0 обозначается зрелая солидная тератома. На другом «полюсе» находится степень III — абсолютно незрелая ткань с массивным нейроэпителиальным компонентом.

Эти тератомы по макроскопическому виду иногда неотличимы от зрелых тератом и могут содержать зубы или волосы. Они имеют склонность к быстрому росту. В них отмечаются как солидные, так и кистозные компоненты, довольно характерно широкое распространение нейроглиальных перитонеальных имплантатов. При незрелых первичных опухолях перитонеальные имплантаты могут быть зрелыми. Переход недифференцированных злокачественных имплантатов в более зрелое состояние может произойти спонтанно или в ответ на химиотерапию.

При незрелых тератомах лучевая терапия не эффективна. При этих опухолях рекомендуется агрессивное хирургическое вмешательство, однако радикальной экзентерации следует избегать. Согласно большинству протоколов, пациенты со II и III степенью опухоли получают химиотерапию. Средняя выживаемость при злокачественных тератомах составляет 70%. Прогноз в основном определяется стадией и степенью поражения.

У детей яичники и яички являются второй по частоте после крестцово-копчиковой области локализацией опухолей энтодермального синуса (ОЭС, опухоль желточного мешка). Пик частоты ОЭС приходится на второе десятилетие жизни, средний возраст, в котором устанавливается диагноз, - 18 лет. Средние размеры этих опухолей 10 см, они мягкие по консистенции и легко разрываются. Часто возникают кровоизлияния и некроз. Описаны как минимум четыре гистологических типов ОЭС: ретикулярный, псевдопапиллярный, поливезикулярный вителлиновый и солидный (в порядке уменьшающейся частоты).

Но наиболее часто встречается смешанный тип. Эпителий кисты содержит АФП. Уровень сывороточного АФП почти всегда повышен - обычно больше 1000 нг/мл. Важно определить уровень этого онкофетального маркера как до, так и после операции, поскольку он является очень важным показателем ответа на лечение. Почти у 3/4 пациентов опухоль ко времени клинических проявлений и установления диагноза ограничена яичником. Многие ОЭС встречаются в сочетании с другими герминогенными элементами. По мере знакомства патологоанатомов с этими опухолями, диагноз ОЭС стал в последнее время ставиться с возрастающей частотой.

ОЭС протекают так же, как и другие опухоли яичников - обычно с болями в животе и наличием пальпируемой опухоли. Это очень агрессивно злокачественные опухоли, которые рано метастазируют и быстро распространяются в окружающие структуры. При локализованном поражении показана односторонняя сальпингоовариэктомия.

Пораженные опухолью местные структуры и ткани по возможности иссекают. Агрессивные экзентеративные вмешательства, как правило, не обладают особыми преимуществами. Если поражен и противоположный яичник, то необходимо произвести тотальную абдоминальную гистерэктомию и двустороннюю сальпингоовариэктомию. Для этих опухолей довольно типичны рецидивы и метастазирование. Роль и целесообразность операции second-look после резекции и химиотерапии неоднозначна и вызывает споры.



Некоторые считают необходимой second-look лапаротомию при повышении уровня АФП, другие возражают против подобного подхода. Прогноз при «чистых» формах ОЭС в основном плохой, со средней длительностью жизни с момента установления диагноза — менее года. Общая выживаемость составляет 10-15%. Интенсивная химиотерапия значительно улучшает результаты лечения ОЭС и других злокачественных несеминоматозных герминогенных опухолей. Прогноз в основном зависит от стадии опухоли.

Дисгерминома (герминома) гистологически представляет собой овариальный эквивалент семиномы яичка. Хотя дисгерминома преимущественно обнаруживается в нормальных яичниках, однако после гонадобластом это наиболее частая опухоль дисгенетических гонад. Около половины всех дисгермином встречаются у детей. Средний возраст, в котором устанавливается диагноз, — 16 лет (рис. 72-3).

На компьютерной томограмме видна опухоль яичника (дисгерминома), выполняющая полость таза у девочки-подростка
Рис. 72-3. На компьютерной томограмме видна опухоль яичника (дисгерминома), выполняющая полость таза у девочки-подростка. Клинически отмечались острые боли в животе, связанные с перекрутом яичника, и, кроме того, пальпировалось опухолевидное образование.

Дисгерминомы — обычно большие, относительно быстро растущие злокачественные опухоли со средним диаметром около 20 см. Часто возникают кровоизлияния и некроз, именно в зоне этих осложнений могут встречаться другие более неблагоприятные герминогенные элементы. Гистологически в некоторых дисгерминомах обнаруживаются анапластические клетки.

Существует специальная отдельная классификация анапластических дисгермином. Некоторые из них могут быть по сути эмбриональными карциномами. Дисгерминомы гормонально неактивны и 10% из них — двусторонние. По данным некоторых исследований, лактатдегидрогеназа (ЛДГ) является маркером этих опухолей. В дисгенетических гонадах дисгерминомы развиваются чаще, хотя большинство этих опухолей возникает в нормальных яичниках.

В большинстве случаев ко времени установления диагноза поражение относится к I стадии, однако в трети наблюдений отмечается локальное распространение опухоли. Выбор метода лечения в IA стадии вызывает споры, однако всегда и однозначно должна быть произведена овариэктомия. Некоторые считают, что больше никакое лечение не показано, необходимо лишь очень внимательное наблюдение за такими больными. Другие рекомендуют послеоперационное облучение противоположной стороны.

В связи с высокой частотой двустороннего поражения рекомендуется обследование и биопсия любого подозрительного участка в контралатеральном яичнике, если только не предполагается профилактическая лучевая терапия. У пациентов с экстраовариальным распространением опухоли необходимо производить абдоминальную гистерэктомию и двустороннюю сальпингоовариэктомию.

Дети с распространением опухоли за пределы яичника должны подвергаться лучевой терапии так же, как и пациенты с рецидивом опухоли. Эти опухоли радиочувствительны, как и их семиноматозные «двойники». Сохранение детородной функции возможно у большинства пациентов со злокачественными герминогенными опухолями, если опухолью не поражены матка и противоположный яичник.

Прогноз при дисгерминомах в основном хороший. Выживаемость составляет более 90% при IA стадии, но падает более, чем до 35%, при III стадии с интраперитонеальным распространением опухоли. Общая выживаемость, составляющая 80%, определяется в основном тремя факторами: стадией, наличием чистой герминомы без других злокачественных компонентов и интактностью капсулы.

Эмбриональную карциному часто принимали за ОЭС и до конца 1970-х годов гистологически она не была достаточно четко обозначена. Макроскопически размеры этих опухолей обычно составляют 10—20 см и ко времени установления диагноза опухоль, как правило, ограничена яичником. Почти все пациенты с эмбриональными карциномами дают положительную реакцию на чХГ. Часто выявляются синцитиотрофобласты, которые, по всей видимости, и ответственны за продукцию чХГ. У половины пациентов с эмбриональными карциномами опухоль продуцирует АФП. У пациентов же с ОЭС опухоль почти всегда продуцирует АФП, но очень редко - чХГ.

Почти половина пациентов ко времени установления диагноза находится в препубертатном возрасте. Наиболее типичным клиническим проявлением этих опухолей является наличие пальпируемой опухоли в животе.

Повышенный уровень чХГ может приводить к преждевременному половому развитию, аномальным вагинальным кровотечениям и обусловливать ложноположительный результат теста на беременность. Лечение эмбриональной карциномы не отличается от лечения ОЭС, однако прогноз при этой опухоли несколько лучше.

Злокачественная (малигнизированная) смешанная герминогенная опухоль (МГКО) состоит из более, чем одного гистологического типа опухолевых клеток и в некоторой степени может быть сравнима с тератокарциномой яичка.

Гистологически часто обнаруживаются дисгерминома и ОЭС, а клиническое течение обычно такое же, как при злокачественных компонентах этих опухолей. Большинство пациентов с МГКО — дети, средний возраст ко времени установления диагноза — 16 лет. У одной трети девочек препубертатного возраста отмечается преждевременное половое созревание. Обычно возникают боли в животе. Как и при других недисгерминоматозных герминогенных опухолях, агрессивная химиотерапия способствует повышению выживаемости.

Хориокарцинома и полиэмбриома — чрезвычайно редкие для детского возраста опухоли. Хориокарцинома яичника обычно проявляется преждевременным половым созреванием. Как правило, при постановке диагноза обнаруживается уже диссеминация опухоли. Опухоль продуцирует чХГ, но, в отличие от своего трофобластического гестагенного аналога, относительно нечувствительна к химиотерапии. Лечение подобно тому, что рекомендуется при ОЭС. Полиэмбриома — чрезвычайно редкая герминогенная опухоль, которая также может сопровождаться преждевременным половым созреванием.

Опухоли мезенхимальные и полового тяжа. На стромальные опухоли полового тяжа (гонадально-стромальные) приходится всего 10% неоплазм яичника у детей, однако гормональная активность этих опухолей, отмечающаяся у половины пациентов, увеличивает их значимость. Данные опухоли возникают в центре развивающегося яичника из тяжей примордиальных клеток, которые в конечном счете дают начало гранулезным, текальным и другим мезенхимальным клеткам.

Эти опухоли, как правило, обнаруживаются при осмотре, производимом по поводу преждевременного полового созревания, которое, однако, редко бывает связано именно с функционально активными опухолями яичников. Они обусловливают лишь менее 10% всех случаев преждевременного полового развития. Большинство стромальных опухолей полового тяжа являются у пациенток предменструального возраста феминизирующими, а после менархе, как правило, вирилизирующими. Описана определенная связь этих опухолей с синдромом Пейтца-Эгерса.

Из стромальных опухолей полового тяжа у детей наиболее часто встречается гранулезоклеточная опухоль, на ювенильный вариант которой приходятся почти все случаи этой опухоли у детей. Такие опухоли практически всегда приводят к ложному преждевременному половому созреванию у девочек препубертатного возраста. У пациенток пубертатного и подросткового возраста обычно отмечаются нерегулярные менструации. У большинства пациенток выявляется некоторая степень вирилизации. Средний возраст к моменту установления диагноза — 13 лет. Эта опухоль может сочетаться с энхондроматозом (болезнь Оллье).

Эти опухоли солидные, эластичной консистенции, самых разных размеров, в 90% случаев - односторонние. Ко времени установления диагноза большинство из них определяется пальпаторно. Почти все ювенильные гранулезоклеточные опухоли ведут себя как доброкачественные. Малигнизация наиболее часто встречается при гранулезоклеточных опухолях взрослого типа и обычно в большей степени определяется по клиническому течению, чем по гистологическому типу.

Лечение локализованных опухолей заключается в односторонней овариэктомии. При ювенильной гранулезоклеточной опухоли прогноз благоприятный, безрецидивная выживаемость отмечается в 90% случаев. Однако имеются сообщения о рецидивах, возникающих через много лет, поэтому такие пациенты требуют длительного тщательного наблюдения.

Опухоли группы фиброма-текома часто сочетаются с разными другими видами патологии, включая семейный вариант этих опухолей, синдром базальноклеточного невуса (двусторонняя опухоль) и судорожные расстройства. Иногда эти опухоли являются компонентом синдрома Мейгса (гидроторакс, незлокачественный асцит и опухоль яичника).

Размеры опухоли чрезвычайно вариабельны, могут встречаться кальцификаты. Если преобладают компоненты текомы, то отмечаются феминизирующие признаки. Если же опухоль в основном фиброматозная, то обычно в животе пальпируется опухолевидное образование. Фибромы, как правило, солидные и односторонние, за исключением тех, что сочетаются с базальноклеточным невусным синдромом. Простого иссечения фибромы обычно бывает достаточно для излечения, поскольку почти все эти опухоли доброкачественные.

Опухоли из клеток Сертоли-Лейдига (андробластома, арренобластома) - редкие вирилизирующие опухоли, обычно встречающиеся у девочек после менархе и у молодых женщин. От трети до половины этих опухолей выявляются у пациенток моложе 20 лет, причем до начала менструаций они возникают редко. Частым клиническим проявлением является аменорея.

Из других симптомов отмечаются вирилизация с соответствующим внешним видом, изменения голоса, увеличение клитора, гирсутизм (избыточное оволосение) и уменьшение в размерах грудных желез.

Выделяются 4 гистологических типа этих опухолей. При наличии саркоматоидных и гетерологических мезенхимальных элементов отмечается плохой прогноз. Эти опухоли имеют относительно большие размеры, часто больше 10 см в диаметре. Известно, что они встречаются при наличии кровного родства и в сочетании с аденомами щитовидной железы. Почти во всех случаях поражение одностороннее и ко времени постановки диагноза ограничено яичником.

При локализованных доброкачественных опухолях для излечения бывает достаточно простой односторонней овариэктомии. При малигнизации необходимы гистерэктомия и двусторонняя сальпингоовариэктомия. После резекции вирилизация обычно переходит в стадию ремиссии. Персистирование или рецидив опухоли могут свидетельствовать о резидуальном или рецидивном поражении. Средние показатели выживаемости превышают 90%.

Другие опухоли яичников. К другим редким опухолям относится липидоклеточная (стероидоклеточная) опухоль яичника — вирилизирующая опухоль, обычно сочетающаяся с гетеросексуальным преждевременным развитием. Этот тип опухолей в 6% случаев бывает двусторонним. У детей препубертатного возраста такие опухоли обычно доброкачественные. Односторонней овариэктомии бывает достаточно для излечения.

Гонадобластома обычно возникает в дисгенетических гонадах, более часто у пациентов с Y хромосомой. На гонадобластомы и дисгерминомы приходится более четверти опухолей, развивающихся в дисгенетических гонадах. Гонадобластома редко возникает в нормальных яичниках или яичках. Она может сочетаться с пороками сердца и с Drash-синд-ромом. Эти опухоли довольно характерны для детского возраста.

Они могут быть выявлены в одной или обеих гонадах у мальчиков с псевдогермафродитизмом, фенотипических девочек с ХО кариотипом и у пациентов с неопределенными гениталиями и Y хромосомой. В 3/4 всех наблюдений имеется кариотип 46 XY (фенотипически девочки с интраабдоминальными гонадами и синдромом тестикулярной феминизации) или 46 XY/45 ХО. Гонадобластомы могут также развиваться при истинном гермафродитизме.

Пациенты со смешанной дисгенезией гонад и положительным Н—Y антигеном обладают повышенным риском развития гонадобластом. Считается, что у больных со смешанной дисгенезией гонад/мужским гермафродитизмом риск развития гонадобластомы составляет 15-25%, поэтому рекомендуется производить раннюю профилактическую гонадэктомию.

Уровень сывороточного тестостерона и чХГ при гонадобластоме иногда повышен. В большинстве случаев опухоль небольшая и диагностируется только при микроскопическом исследовании. В 3/4 наблюдений поражение одностороннее. Гонадобластомы -доброкачественные неметастазирующие опухоли, но они часто сочетаются с компонентами герминогенных опухолей, которые характеризуются значительно более злокачественным течением.

Лечение обычно заключается в двусторонней гонадэктомии - этого вмешательства бывает вполне достаточно.
Яичник иногда бывает местом развития метастазов. У детей менее 1% всех опухолей яичника являются метастаческими. Большинство из них возникает при остром лейкозе и при не-ходжкинских лимфомах. Их частота может быть занижена в связи с применением агрессивной химиотерапии.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
  • 14.09.2014 5030 21
    Cмешанные опухоли. Опухоли мягких тканей

    Группа мягкотканных опухолей включает в себя широкий круг разнообразных неоплазм. У детей доброкачественные опухоли в большинстве своем исходят из сосудов или из фиброзных тканей. Среди злокачественных новообразований мягкотканная саркома (МТС) встречается у детей более часто, чем у взрослых...

    Детская онкология
  • 08.09.2014 4122 20
    Лимфангиомы. Лечение

    Лечебная тактика при кистозных гигромах определяется их клиническими проявлениями, размерами, локализацией, а также наличием (или отсутствием) осложнений. Наилучший метод — полное тщательное иссечение гигромы, но, к сожалению, это не всегда бывает возможно. Удаление некоторых гигром может ин...

    Детская онкология
  • 18.09.2014 4073 27
    Аденоматозный (семейный) полипоз толстой кишки

    Аденоматозный (семейный) полипоз толстой кишки — редкая наследственная патология, передающаяся аутосомно-доминантным путем, при которой неисчислимое множество «предзлокачественных» аденоматозных полипов развиваются в толстой  кишке  в  течение  первых ...

    Детская онкология
показать еще
 
Детская хирургия