Cмешанные опухоли. Синдром Кушинга и опухоли коры надпочечников

14 Сентября в 8:38 1444 0


Синдром Кушинга и опухоли коры надпочечников

Выраженная тучность, аменорея, синюшного цвета полосы растяжения кожи, гипертензия, истощение мышечного слоя, повышенные жажда и аппетит — все эти симптомы впервые были связаны с базофильной аденомой гипофиза Харви Кушингом в 1932 году. Дальнейшее выяснение роли коры надпочечников в развитии этого синдрома в основном осуществлялось в исследованиях Андерсона в конце 1930-х годов. В настоящее время известны несколько причин гиперкортицизма (синдром Кушинга). У взрослых гиперкортицизм наиболее часто этиологически имеет гипофизарное происхождение (болезнь Кушинга).

Эпидемиология. Частота синдрома Кушинга составляет примерно 6 на 1 миллион населения. На опухоли коры надпочечников приходится менее 1% всех опухолей у детей. Аденомы и карциномы коры надпочечников намного чаще встречаются у девочек, в то время как гиперплазия коры надпочечников отмечается примерно с одинаковой частотой у мальчиков и девочек. Пик частоты неоплазии надпочечников приходится на ранний взрослый возраст.

Патогенез. Наиболее часто этиология синдрома Кушинга как у детей, так и у взрослых связана с ятрогенными причинами (введение экзогенных стероидов). Три вида патологии надпочечников могут вызвать гиперкортицизм у детей: двусторонняя гиперплазия надпочечников, аденома надпочечников и карцинома коры надпочечников.

Относительная частота каждого из этих видов патологии частично связана с возрастом пациентов. У детей в возрасте до 7 лет наиболее часто встречаются аденома и карцинома надпочечников. У старших детей и у взрослых чаще отмечается двусторонняя гиперплазия надпочечников, вторичная по отношению к избытку адренокортикотропного гормона гипофиза (АКТГ). У маленьких детей, в том числе и у грудных, наиболее частой неятрогенной причиной синдрома Кушинга является рак коры надпочечника. Этиология синдрома Кушинга у детей существенно отличается от его этиологии у взрослых — 3/4 случаев у взрослых связаны с гипофизом.

Эктопическая продукция АКТГ редко встречается у детей, но может быть результатом карциноидов вилочковой железы, нейробластом, опухолей из клеток островков Лангерганса, опухолей легких и других, менее часто встречающихся причин.

Патология. Гиперплазия коры надпочечников, сочетающаяся с синдромом Кушинга, может быть узелковой или однородной. Однородный вариант (простая гиперплазия) встречается наиболее часто, если не считать грудных детей. При простой гиперплазии отмечается значительная гипертрофия сетчатой зоны. При узелковой форме узелки могут достигать размеров 2 см в диаметре и содержать значительное число клеток фетального типа.

Гистологически отличить аденому коры надпочечника от карциномы бывает очень трудно, а порой и просто невозможно. Наличие метастазов или локальной инвазии в прилежащие ткани часто является единственным признаком злокачественного поражения. Микроскопические признаки злокачественного поражения включают в себя некроз опухолевых клеток, инвазию в кровеносные сосуды, повышенную митотическую активность, наличие широких фиброзных тяжей и диффузный рост опухоли. ДНК флоуцитометрия также может оказать помощь в выявлении злокачественных изменений. Злокачественные опухоли часто характеризуются анэуплоидией.

Наиболее важный критерий злокачественного характера опухоли коры надпочечника — размеры опухоли. У детей старшего возраста опухоли коры надпочечников с массой более 200 г или с размерами более 8—10 см в диаметре чаще всего являются злокачественными. У грудных и маленьких детей злокачественные опухоли следует подозревать при их массе, превышающей 0,7/100 г массы тела ребенка. Стадирование злокачественных опухолей коры надпочечников основано на размерах опухоли и характере ее распространения.

По данным ряда исследований, почти в половине случаев синдрома Кушинга у детей причиной его является злокачественная опухоль. Однако, около половины (у детей - меньше) карцином коры надпочечников гормонально неактивны. Лишь 2% карцином коры надпочечников приходится на детский возраст, хотя в ряде исследований этот показатель выше. Имеется сообщение о спонтанной регрессии метастатической карциномы коры надпочечника у новорожденного.

Сочетанная патология. Ряд заболеваний сочетаются с карциномой коры надпочечников у детей: синдром Беквита-Видемана, синдром МЭН-I, другие первичные опухоли, особенно медуллобластома и астрокарцинома, гемангиома и аномалии кожи, мальформации мочевого тракта, гемигипертро-фия. У детей с опухолью коры надпочечников иногда отмечается семейный анамнез в отношении этой опухоли. Имеются редкие сообщения о случаях кровного родства в семье детей с опухолью коры надпочечников.

Эта опухоль может также являться компонентом синдрома «SBLA» (S — саркома, В — breast, brain — опухоли грудной железы и мозга, L — лейкоз, ларингеальный и легочный рак, А — adrenal — карцинома коры надпочечника). У молодых пациентов описан синдром подкожных миксом, предсердных миксом, пигментированного поражения кожи, двусторонней пигментированной нодулярной гиперплазии надпочечников и гиперкортицизма. Однако в большинстве случаев синдром Кушинга или неоплазия коры надпочечников не сочетается ни с какими Другими заболеваниями и синдромами, а встречается как изолированная самостоятельная патология.

Клинические проявления. Вирилизм, изолированный или в сочетании с синдромом Кушинга, отмечается у 2/3 детей с карциномой коры надпочечников. Он является результатом секреции слабо андрогенного дегидроэпиандростерона (ДГА), который превращается в тестостерон и 54-андростендион — два вещества с сильными вирилизирующими свойствами. Функционально активные опухоли надпочечников наиболее часто встречаются у девочек, и вирилизация при этом также является самым частым клиническим проявлением (рис. 72-6).

Дети, у которых преобладают симптомы вирилизации, подвержены андрогенному анаболическому влиянию, которое противодействует мышечному и белковому истощению, характерному для классического синдрома Кушинга. Лишь у одной трети детей имеются типичные проявления синдрома Кушинга: прогрессирующее ожирение, тонкие конечности, мышечное истощение, повышение белкового катаболизма, слабость, остановка роста длинных трубчатых костей, избыточный рост волос на лице, остеопороз, себорея, угри, красные полосы растяжения кожи.



Один из наиболее постоянных признаков гиперадренализма у детей — задержка роста. Обычно отмечается и гипертензия. Перераспределение жира характеризуется его отложением в области спины («горб буйвола») и на лице («лунообразное лицо»). У грудных детей отмечается более генерализованная форма ожирения с задержкой роста и выраженной мышечной атрофией (рис. 72-7).

Часто у детей развиваются гиперволемия (плетора), гипертензия, слабость в конечностях, электролитные нарушения (гипокалиемический метаболический алкалоз), кожа становится тонкая, сухая, подверженная травматизации. В результате глюконеогенеза возникают вторичные глюкозурия и диабет. Отмечается предрасположенность к инфекциям. Могут возникнуть эмоциональные и психические расстройства. Малый рост и неправильное телосложение бывают единственным клиническим проявлением заболевания. У девочек подросткового возраста иногда отмечаются аменорея, гирсутизм и утри.

Типичные клинические проявления вирилизирующих опухолей надпочечников различаются у мальчиков и девочек. У мальчиков отмечается преждевременное половое созревание с увеличением полового члена, появлением угрей, ранним оволосением в области лобка, лица и в подмышечных впадинах. Это не всегда сопровождается увеличением яичек. У девочек возникает гипертрофия клитора, гирсутизм и угри. Диагностика заболевания у мальчиков более сложна, чем у девочек.

Феминизирующие опухоли коры надпочечников встречаются чрезвычайно редко. Они в значительной степени преобладают у мальчиков. Часто отмечаются гинекомастия и другие симптомы, обычно сочетающиеся с вирилизмом (напр., с гирсутизмом и угрями).

Диагностика. Хотя симптоматика опухолей надпочечников и синдрома Кушинга разнообразна и обширна, тем не менее диагноз ставится, как правило, поздно. При подозрении на синдром Кушинга прежде всего должно быть проведено биохимическое исследование. Для синдрома Кушинга характерны нарушение суточных колебаний в плазме кортизола, увеличение концентрации кортизола в сыворотке выше 20 мкг/100 мл, повышенное содержание свободного кортизола в моче. Наиболее точный тест — уровень свободного кортизола в моче. Этот тест дает менее 5% ложноотрицательных и ложноположительных результатов. Определять свободный кортизол необходимо в суточной моче, при синдроме Кушинга этот показатель обычно превышает 150 мкг/сут.

В скрининговой диагностике синдрома Кушинга эффективен тест с дексаметазоном — синтетическим стероидом, блокирующим в норме высвобождение АКТГ. Один миллиграмм дексаметазона дают в 11 часов вечера. На следующее утро, в 8 часов, берут кровь для определения содержания кортизола в плазме. Уровень его выше 5 мкг/100 мл свидетельствует о неспособности подавить секрецию АКТГ, что характерно для синдрома Кушинга.

В контрольной группе, то есть в норме, уровень кортизола приближается к нулю. Измерения свободного кортизола в моче с супрессией дексаметазоном в течение ночи вполне достаточно для скринингового обследования большинства детей при подозрении на синдром Кушинга. Редко возникает необходимость в определении в суточной моче 17-оксикортикостероидов, ДНК и 17-кетостероидов или в применении радиоиммунных методов определения ДНК-сульфата, кортизола и тестостерона.

Диагностика причин синдрома Кушинга. Как только подтвержден диагноз синдрома Кушинга, необходимо установить этиологию гиперкортицизма. С этой целью наиболее часто используются два теста: тест с супрессией высокими дозами дексаметазона и радиоиммунный метод определения АКТГ. Дексаметазон применяется для дифференциальной диагностики между гипофизарным и негипофизарным происхождением синдрома Кушинга.

Дексаметазон назначают орально по 2 мг (или у грудных детей 40 мкг/кг) каждые 6 часов в течение 2 суток. Со второго дня начинают сбор суточной мочи для определения 17-оксикортикостероидов. В норме результат составляет менее 2,5 мг/сут/г креатинина мочи. Поскольку почти во всех случаях гипофизарной этиологии происходит торможение экскреции стероидных метаболитов, то отсутствие подавления экскреции стероидных метаболитов высокими дозами дексаметазона достоверно свидетельствует о негипофизарной причине (напр., аденома или карцинома надпочечника, или эктопическая продукция АКТГ).

Определение АКТГ является дополнительным методом. Поскольку при адренальных причинах синдрома Кушинга почти никогда не бывает повышенной продукции АКТГ, то нормальный или низкий уровень АКТГ свидетельствует о первично адренальной причине (аденома или карцинома надпочечника). Умеренное повышение АКТГ отмечается при гипофизозависимом гиперкортицизме. Значительное повышение уровня АКТГ обычно свидетельствует о наличии автономной опухоли, секретирующей эктопический АКТГ.

Локализация. Следующий этап диагностики — определение локализации опухоли. Если, по данным биохимических анализов, опухоль расположена в надпочечнике, то производят КТ и МРТ. МРТ особенно эффективна для выявления сосудистого распространения опухоли в почечную или полую вены, а также в дифференцировании аденоматозных и неаденоматозных видов опухоли. В дифференциальной диагностике опухолей надпочечников успешно используется сцинтиграфия с I131 иодометил-19-нор-холестерином (NP-59).

Большинство карцином коры надпочечников не накапливают NP-59. Аденома надпочечника, однако, накапливает изотоп. Повышенное двустороннее накопление изотопа говорит о двусторонней гиперплазии надпочечников, индуцированной гипофизом или эктопическим АКТГ.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
  • 14.09.2014 5168 21
    Cмешанные опухоли. Опухоли мягких тканей

    Группа мягкотканных опухолей включает в себя широкий круг разнообразных неоплазм. У детей доброкачественные опухоли в большинстве своем исходят из сосудов или из фиброзных тканей. Среди злокачественных новообразований мягкотканная саркома (МТС) встречается у детей более часто, чем у взрослых...

    Детская онкология
  • 08.09.2014 4171 20
    Лимфангиомы. Лечение

    Лечебная тактика при кистозных гигромах определяется их клиническими проявлениями, размерами, локализацией, а также наличием (или отсутствием) осложнений. Наилучший метод — полное тщательное иссечение гигромы, но, к сожалению, это не всегда бывает возможно. Удаление некоторых гигром может ин...

    Детская онкология
  • 18.09.2014 4114 28
    Аденоматозный (семейный) полипоз толстой кишки

    Аденоматозный (семейный) полипоз толстой кишки — редкая наследственная патология, передающаяся аутосомно-доминантным путем, при которой неисчислимое множество «предзлокачественных» аденоматозных полипов развиваются в толстой  кишке  в  течение  первых ...

    Детская онкология
показать еще
 
Детская хирургия