Cмешанные опухоли. Феохромоцитома

14 Сентября в 8:36 1004 0


Феохромоцитома

Феохромоцитома впервые была описана в 1886 году Френкелем (Frankel) после того, как он произвел аутопсию молодой женщины с зобом, двусторонней опухолью надпочечников и гипертензионным ретинитом. Первым применил термин феохромоцитома — «черноклеточная опухоль» Пик (Pick) в 1912 году. Хотя сочетание этой опухоли с гипертензией впервые описано Labbe в 1922 году, однако лишь в конце 1940-х — начале 1950-х годов рядом исследователей установлено отношение клинических проявлений заболевания к секреции биологически активных веществ. Первая успешная резекция опухоли в Соединенных Штатах была произведена Мейо (Мауо) в 1920-х годах.

Эпидемиология. Частота феохромоцитомы составляет 2 на 100 000 населения. Около 10% этих опухолей приходится на детский возраст, таким образом частота феохромоцитомы среди детей равняется примерно 2 : 1 000 000. При анализе 1200 случаев (комбинированные серии) неэссенциальной гипертензии у детей установлено, что частота феохромоцитомы при этой патологии достигает 1%.

В предподростковом возрасте отмечается незначительное преобладание феохромоцитомы у мальчиков. В то же время среди подростков с феохромоцитомой слегка преобладают наоборот девочки. Расовой предрасположенности к возникновению этой опухоли не выявлено. Среди детей с феохромоцитомой в 5—10% случаев имелся семейный анамнез заболевания.

Сочетанная патология. Хорошо известно, что феохромоцитома может сочетаться с рядом других нейрокрестопатий (аномалии развития или неоплазия тканей, берущих начало из нервного гребня), таких как: нейрофиброматоз фон Реклингхаузена, синдром Стерджа-Вебера (цереброретинальный ангиоматоз), туберозный склероз, синдром Гиппеля-Линдау, синдромы IIА и IIВ множественной эндокринной неоплазии (МЭН).  Описаны также несемейные случаи сочетания лейомиосаркомы желудка, легочной хондромы и экстраадренальной параганглиомы. Опухоли с этим сочетанием преобладают у девочек и часто обнаруживаются в аортолегочном окне. В среднем от 4 до 10% пациентов с феохромоцитомой имеют сочетанный нейроэктодермальный синдром.

Патогенез. Феохромоцитома развивается из хромаффинных клеток, являющихся дериватами нервного гребня. Эти мигрирующие, обладающие тотипотентностью, продуцирующие катехоламины клетки являются предшественниками симпатических параганглиев и мозгового вещества надпочечников, а также экстраи интраадренальных медуллярных параганглиев.

Аномалии развития клеток — производных хромаффинной ткани приводят к широкому разнообразию дефектов нервного гребня, как это описано выше. Опухоли, развивающиеся из хромаффинных клеток, известны как АПУДомы (англ. аббревиатура APUD — amine precursor uptake, decarboxylase — клетки, способные захватывать амины, содержащие также декарбоксилазу). Такое название они получили в связи со способностью секретировать вазоактивные амины. Обычный путь миграции хромаффинных клеток лежит вдоль аорты и ее больших ответвлений, от области шеи до таза.

У детей феохромоцитомы в большинстве случаев возникают в мозговой ткани надпочечников (70%). Экстраадренальная локализация, чаще всего парааортальная, встречается в 30% наблюдений. В редких случаях отмечается одновременное существование феохромоцитомы надпочечника и феохромоцитомы вненадпочечниковой локализации. Наличие клеток экстраадренальной феохромоцитомы в тканях, где в норме не должно быть хромаффинных дериватов (например, лимфоузлы, печень, легкие, кости), говорит о метастазировании опухоли.

Патология. Интраадренальные опухоли несколько чаще поражают правый надпочечник. У детей в 24% наблюдений отмечается двустороннее поражение, а при семейном варианте опухоли частота двустороннего поражения достигает 50%. Риск возникновения злокачественной феохромоцитомы у детей несколько ниже, чем у взрослых (соответственно 6% и 10%). Эти хорошо отграниченные опухоли имеют размеры 3—6 см в диаметре, массу менее 50 г, их цвет желтовато-коричневый.

Опухоль часто причудливо расположена в надпочечнике, искажая его архитектонику. Гистологически опухоль состоит из скоплений или островков округлых клеток с зернистой цитоплазмой. Гистологическая картина может быть разнообразной, с плеоморфными ядрами, небольшим числом митозов и иногда с клетками причудливой формы. Способность к малигнизации определяется больше клиническим течением опухоли, чем микроскопической картиной. А потому часто хирург в большей степени, чем патологоанатом, может судить о биологическом потенциале опухоли.

Клинические проявления. Средний возраст, в котором диагностируются феохромоцитомы — 8—10 лет. Их симптоматика обусловлена избытком катехоламинов. Есть определенные и достаточно важные различия в клинических проявлениях феохромоцитом у детей и у взрослых (табл. 72-6).

Таблица 72-6. Сравнение феохромоцитом у взрослых и у детей
Сравнение феохромоцитом у взрослых и у детей

Стойкая гипертензия отмечается более, чем у 90 % детей с феохромоцитомой. Часто выявляется тахикардия. Более, чем половина детей жалуются на головные боли, потливость, тошноту. Клинические проявления могут имитировать некоторые другие виды патологии (например, диабет, гипертиреоидизм, цереброваскулярные заболевания, психические расстройства), а порой бывают очень стертыми. Из симптомов в детском возрасте более часто встречаются: отечность рук, имеющих красноватую или даже синеватую окраску, полидипсия (потребление большого количества воды из-за повышенной жажды) и полиурия, судороги, потеря веса, нарушения зрения.

Диагноз феохромоцитомы обычно ставится относительно быстро после начала клинических проявлений. Наличие костных болей может свидетельствовать о злокачественном поражении. Но все же наиболее важным симптомом является стойкая гипертензия. Любой случай гипертензии у ребенка должен быть поводом для тщательного выяснения анамнеза, физикального и лабораторного обследования, включающего анализ мочи, определение азота мочевины крови, креатинина сыворотки, а также для исследования функции щитовидной железы.

Дифференциальную диагностику следует проводить с некоторыми хирургически корригируемыми видами патологии, такими как коарктация аорты, стеноз почечной артерии, паренхиматозные заболевания почек, синдром Кушинга, гипертиреоидизм, синдром Конна. Если подозревается феохромоцитома, ребенка необходимо госпитализировать. Гипертензия при феохромоцитоме может быть настолько тяжелой, что вызывает застойную сердечную недостаточность, энцефалопатию и иногда даже приводит к смерти.

В моче определяют свободные катехоламины (СКМ), ванилилминдальную кислоту (ВМК) и метанефрины (МН). Хотя наиболее точные результаты дает их определение в суточной моче, однако для целей скринингового обследования достаточно бывает сбора ночной мочи. Наиболее точным скрининговым тестом является анализ на МН, поскольку он дает всего менее 4% ложноотрицательных результатов.

Определение ВМК сопровождается ложноположительными данными, связанными с диетическими факторами и с лекарственным воздействием.Нормальными считаются следующие показатели в суточной моче: ВМК < 7 мг/сут, СКМ < 100 мкг/сут и МН < 1,3 мг/сут.164 У 70% больных с феохромоцитомой отмечается повышенный уровень ренина в сыворотке, что иногда вызывает трудности в дифференциальной диагностике со стенозом почечной артерии.

Локализация. Как только поставлен диагноз феохромоцитомы или параганглиомы, необходимо выяснить локализацию опухоли. Около 95% феохромоцитом выявляются с помощью КТ. Сложности при КТ-сканировании могут возникнуть в следующих ситуациях: при очень маленьких опухолях, при экстраадренальной локализации, при гиперплазии надпочечников, при резидуальных или рецидивных опухолях. Радиоизотопное исследование с меченым 1-131 метилйодобензилгуанидином (МИБГ) чрезвычайно диагностически эффективно, как было показано еще в первом сообщении об этом исследовании, опубликованном в начале 1980-х годов.



Активный агент данного препарата (аналог гуанетидина) ингибирует захват катехоламинов хромаффинными клетками и блокирует адренергические нейроны. МИБГ вводится внутривенно, лишь небольшая его фракция (<5%) концентрируется в опухоли. Производят серийные сцинтиграммы. В сводной серии из 500 пациентов установлено, что диагностическая специфичность данного метода равнялась 98%, чувствительность — 85%, точность — 92%.

Прогностическая ценность этого теста превышала 90%. МРТ чрезвычайно эффективен в диагностике феохромоцитомы — опухоль дает характерное изображение высокой интенсивности. В редких случаях бывает необходимо взять кровь из полой вены или осуществить селективный венозный забор, в основном у пациентов в послеоперационном периоде, когда опухоль не может быть идентифицирована интраоперационно, или в тех случаях, когда локализацию опухоли невозможно выявить иным способом.

Предоперационная подготовка. Проведение предоперационной подготовки совершенно необходимо. Феохромоцитомы, которые неожиданно выявляются в ходе различных операций, производимых по иному поводу, не следует «трогать», поскольку попытки резецировать такую опухоль без адекватной предоперационной стабилизации часто приводят к катастрофическим последствиям. Альфа-адренергическую блокаду с помощью феноксибензамина (дибензилин) обычно начинают за 1—2 недели до операции, хотя достаточно бывает и 3—5 дней.

Сначала назначают орально 1—2 мг/кг/сут и титруют для достижения нормотензии. У пациентов со стремительно нарастающей симптоматикой быстрое снижение давления может быть достигнуто внутривенным введением фентоламина (регитин) или нитропруссида. Почти всегда необходимо возмещение внеклеточного объема, поскольку у большинства детей с феохромоцитомой отмечается значительная гиповолемия.

Могут понадобиться и пищевые добавки, поскольку пациенты могут быть в состоянии катаболизма в результате существенного повышения скорости основного обмена. Целесообразность применения до операции кратковременной (2—3 дня) бета-адренергической блокады вызывает споры. Этот метод не должен применяться без альфа-адренергической блокады. Показаниями являются аритмии, учащение частоты пульса у старших детей свыше 140 в мин., «чистая» адреналин-секретирующая опухоль (обычно либо в надпочечниках, либо в органах, поражаемых при сахарном диабете). Имеются сообщения о ликвидации кардиоваскулярных кризов с помощью бета-адренергической блокады.

Оперативное лечение. Наркоз должен проводиться очень осторожно и тщательно, чтобы избежать гиперили гипотензивного криза. Желательны и предпочтительны предоперационная седатация до транспортировки больного в операционную, индукция тиопенталом и нейромышечная блокада недеполяризующими препаратами, такими как панкурониум. Традиционно методом выбора является анестезия энфлураном, хотя достаточно эффективен и изофлуран (форан).

Галотан (фторотан), катехоламиновый сенсибилизатор миокарда, противопоказан. Анестезиологу принадлежит ведущая роль в поддержании у больного нормотензии. Необходимо постоянно проводить измерение центрального венозного и артериального давления, а также определять концентрацию глюкозы в сыворотке. Для борьбы с гипертензией, возникающей при самых малейших манипуляциях с опухолью, приходится применять нитропруссид, фентоламин и иногда диазоксид.

В качестве адренергического препарата может быть с успехом использован и сульфат магния. После удаления опухоли происходит предсказуемое, но часто очень стремительное падение давления, что может потребовать быстрого введения жидкостного объема и/или сосудосуживающих препаратов. При возникновении аритмии иногда требуется применение лидокаина или бретилия (bretylium).

У детей чаще всего используются верхний поперечный или двусторонний подреберный разрез брюшной стенки. Более 90% опухолей располагаются в животе. Во время операции обязательна тщательная ревизия обоих надпочечников, всей интраабдоминальной периаортальной зоны, брыжейки и забрюшинного пространства. Первая часть операции состоит в выявлении и отграничении опухоли.

Правый надпочечник обследуют путем мобилизации и отведения вниз переходной складки брюшины, фиксирующей правую половину толстой кишки, а также поворота вниз и медиально восходящей и поперечноободочной кишки. Печень отводят кверху, мобилизуют по Кохеру двенадцатиперстную кишку. Надпочечник обычно частично «покрыт» нижней полой веной. Ее осторожно отводят медиально, чтобы подойти к короткой вене надпочечника.

При подходе к левому надпочечнику осторожно подтягивают за желудок и поперечноободочную кишку, «входя» в большой сальник. Находят поджелудочную железу. Брюшину задней брюшной стенки рассекают под нижним краем железы. Тело поджелудочной железы мобилизуют и отводят кверху, чтобы открыть левый надпочечник и его сосуды. Можно в качестве альтернативы применить и другой подход — мобилизовать и отвести медиально селезенку, тело и хвост поджелудочной железы и левую половину толстой кишки.

Все манипуляции во время операции должны производиться очень осторожно. Правильнее отделять окружающие ткани от опухоли, а не наоборот. Сначала и как можно раньше перевязывают вены, отходящие от опухоли, что помогает предотвратить избыточную секрецию катехоламинов. Хотя опухоль часто бывает полностью инкапсулирована, тем не менее всегда обязательно удаляют весь надпочечник. В большинстве случаев удается сохранить почку. После удаления надпочечника с опухолью отмечается быстрое снижение гипертензии.

У всех пациентов рекомендуется тщательная визуальная ревизия брюшной полости и обоих надпочечников, а у детей с семейной феохромоцитомой и МЭН II такая ревизия абсолютно обязательна. Выделение контрлатерального надпочечника вслепую диагностически неэффективно, а кроме того и опасно. Однако с усовершенствованием методов диагностики и хирургических вмешательств некоторые исследователи считают возможным при спорадической феохромоцитоме односторонний доступ к забрюшинному пространству. Если подозревается опухоль и в противоположном надпочечнике, то его непременно ревизуют и производят биопсию.

Хирургическое лечение феохромоцитом у детей с синдромом МЭН II вызывает споры. Некоторые клиницисты рекомендуют двустороннюю адреналэктомию с последующей пожизненной гормонозамещающей терапией, поскольку в таких случаях частота поражения противоположного надпочечника составляет 70%. Другие являются сторонниками односторонней адреналэктомии с последующим тщательным наблюдением. Необходимо производить периодическое обследование родственников пациента с семейной феохромоцитомой.

Метастазы по возможности удаляют. Лечение малигнизированной феохромоцитомы состоит в химио-и лучевой терапии. В одном из обзоров приводятся данные о 50%-ном полном или частичном ответе на агрессивную химиотерапию.172 МИБГ используется как для выявления рецидива, так и в терапевтических целях в более высокой дозировке для лучевого лечения метастазов. Риск рецидива опухоли значительно более высок в случаях семейной феохромоцитомы, особенно при МЭН II. Рецидив феохромоцитомы обычно проявляется возобновлением клинических симптомов и гипертензии. Наиболее часто рецидив возникает в контралатеральном надпочечнике.

Любой ребенок с феохромоцитомой должен наблюдаться в течение всей жизни с периодическим скрининговым обследованием по меньшей мере дважды в год. Гипертензия купируется у большинства пациентов, однако, если гипертензия сохраняется, то это совсем не обязательно является признаком рецидива опухоли. Летальность после оперативного вмешательства ниже 5%.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
  • 14.09.2014 5030 21
    Cмешанные опухоли. Опухоли мягких тканей

    Группа мягкотканных опухолей включает в себя широкий круг разнообразных неоплазм. У детей доброкачественные опухоли в большинстве своем исходят из сосудов или из фиброзных тканей. Среди злокачественных новообразований мягкотканная саркома (МТС) встречается у детей более часто, чем у взрослых...

    Детская онкология
  • 08.09.2014 4122 20
    Лимфангиомы. Лечение

    Лечебная тактика при кистозных гигромах определяется их клиническими проявлениями, размерами, локализацией, а также наличием (или отсутствием) осложнений. Наилучший метод — полное тщательное иссечение гигромы, но, к сожалению, это не всегда бывает возможно. Удаление некоторых гигром может ин...

    Детская онкология
  • 18.09.2014 4073 27
    Аденоматозный (семейный) полипоз толстой кишки

    Аденоматозный (семейный) полипоз толстой кишки — редкая наследственная патология, передающаяся аутосомно-доминантным путем, при которой неисчислимое множество «предзлокачественных» аденоматозных полипов развиваются в толстой  кишке  в  течение  первых ...

    Детская онкология
показать еще
 
Детская хирургия