Раздел медицины:

Педиатрия и детская хирургия

Частная онкология. Острый лейкоз у детей

08 Сентября в 9:09 914 0
Острый лейкоз (ОЛ) — это злокачественные опухоли, возникающие из кроветворных клеток и, как правило, поражающие костный мозг. При остром лейкозе субстрат опухоли представлен незрелыми бластными клетками с нежной структурой ядерного хроматина.

Морфологически заболевание представлено бластными клетками, которые могут быть охарактеризованы цитохимически, иммунологическими поверхностными маркерами и с помощью цитогенетических методов.

Согласно клоновой теории, рост лейкозной популяции происходит из одной клетки, и скорость роста зависит от доли активно пролиферирующих клеток, их генерационного времени, числа клеток с ограниченной продолжительностью жизни, скорости потери клеток. Когда лейкозная популяция достигает определенной массы, происходит торможение дифференцировки нормальных стволовых клеток и резко падает их нормальная продукция. Клинические симптомы ОЛ у детей обусловлены степенью инфильтрации костного мозга бластными клетками и экстрамедуллярным распространением процесса.

В течении ОЛ выделяют следующие периоды: предлейкозный, острый, ремиссии, рецидив и терминальный.

Предлейкозный период практически не диагностируется, поскольку специфические симптомы отсутствуют.

Острый периоду большинства детей имеет бурное начало и характеризуется полиморфизмом клинических симптомов, которые обусловлены процессами гиперплазии опухолевой ткани (бластная трансформация костного мозга, увеличение лимфатических узлов, паренхиматозных органов и др.) и подавлением нормального кроветворения (анемия, гранулоцитопения, тромбоцитопения).

Наиболее ранними являются симптомы общей интоксикации, анорексия без значительной потери массы тела, боли в костях и суставах. Типичные признаки острого лейкоза у детей — увеличение печени, селезенки и лимфатических узлов, чаще шейных, подмышечных и паховых. Одновременное увеличение лимфатических узлов в подчелюстной, околоушной и окологлазничной области характеризует симптомокомплекс Микулича.

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки у большинства больных отличаются бледностью. Характерным признаком является геморрагический синдром, выражающийся полиморфными кровоизлияниями (от петехий до кровоизлияний крупных размеров) на коже и кровотечений со слизистых оболочек (носовые, желудочно-кишечные, почечные).

К редким проявлениям ОЛ относятся изменения на коже и в подкожном жировом слое в виде лейкемидов, некротические поражения кожи и слизистой оболочки ротовой полости ("гингивит", "стоматит" — от катарального до язвенно-некротического) и кишечника (энтеропатия). Развитие их связано с лейкозной инфильтрацией слизистых оболочек тканей и сосудов, наличием кровоизлияний и присоединением инфекций.

При остром лейкозе у детей возможно вовлечение в процесс центральной нервной системы (ЦНС), половых органов, глаз и легких. Клинические симптомы поражения перечисленных органов более характерны для рецидивов заболевания. Появление их в начальном периоде острого лейкоза служит плохим прогностическим признаком.

Изменения в легких клинически протекают под "маской" бронхита или мелкоочаговой "пневмонии". Рентгенологически выявляются диффузные изменения в интерстиции легких в виде мелкоочаговых теней.

Поражение ЦНС (нейролейкоз) характеризуется лейкозным "менингитом", "менингоэнцефалитом" или "энцефалитом".

Общими для всех клинических форм являются общемозговые и менингеальные симптомы: ригидность мышц затылка, симптом Кернига, реже — симптом Брудзинского, судороги клоникотонического характера. Характерны для нейролейкоза поражения черепных нервов. Наиболее часто вовлекаются в процесс VII, XII, III, IV и VI нервы. Лейкозное поражение гипоталамической области ствола мозга протекает в виде диэнцефального синдрома (жажда, полиурия, ожирение, гипертермия).

Вовлечение в лейкозный процесс половых органов определяется пальпаторно по увеличению и уплотнению яичек, семенных канатиков у мальчиков и яичников у девочек.

Если для ОЛЛ более характерно увеличение размеров лимфатических узлов и паренхиматозных органов, то ведущими клиническими проявлениями острого миелобластного лейкоза являются анемический и геморрагический синдромы.

Под ремиссией ОЛ подразумевается стадия заболевания, когда в результате проведенного лечения отсутствуют клинические симптомы заболевания и существующими методами не обнаруживаются бластные клетки в пунктате костного мозга и других органах; при этом нормальное кроветворение поддерживается на достаточном для жизнедеятельности пациента уровне.

Для терминального периода заболевания типичны не столько органные изменения, сколько выраженное угнетение нормального кроветворения: нарастают гранулоцитопения со вторичными инфекционными осложнениями, тромбоцитопения с возможностью спонтанных кровотечений, и одновременно с возрастающей прогрессией увеличивается количество бластных элементов костного мозга и периферической крови. Перечисленные синдромы являются ведущими в причинах смерти детей, больных острым лейкозом.

Рецидив острого лейкоза — это новый этап развития опухоли, когда в состоянии ремиссии вновь появляются клетки опухоли как в костном мозге, так и вне его (чаще в ЦНС — нейролейкоз, в половых органах и т. д.).

Диагностика ОЛ основывается на данных цитологического исследования клеток периферической крови и костного мозга. Основными являются значительное увеличение бластных клеток в костномозговом пунктате и появление их в анализах периферической крови. Для подтверждения диагноза ОЛ необходимо проведение комплексного обследования, главным в котором является морфологический метод.

В анализах периферической крови обычно наблюдается снижение гемоглобина, количества эритроцитов, тромбоцитов. В зависимости от лейкоцитоза различают случаи с нормальным, сниженным (10 • 109)л и менее) и повышенным (20 • 109/л и более, вплоть до 1 • 109/л) количеством лейкоцитов. Повышенное количество лейкоцитов (>10 • 109/л) определяется приблизительно у 1/2 больных, а >50 • 109/л — у 1/5 пациентов. Абсолютным показателем заболевания является появление бластных клеток, количество которых может варьировать (от 1—2 до 90 % и более). Однако могут быть случаи с отсутствием бластных клеток в периферической крови.

В костномозговом пунктате, который производят из подвздошной кости или грудины, а у детей раннего возраста (до 1 года) из пяточной кости, количество бластных клеток может колебаться в пределах 50—100 %, имеется нарушение нормальных клеточных соотношений, а также уменьшение или отсутствие мегакариоцитов.

Диагноз острого лейкоза может быть установлен при минимальном количестве бластов — 25 %. Однако возможны варианты с малопроцентным содержанием патологических клеток (20—30 %). Если в этих случаях диагноз вызывает сомнения, то необходимы трепанобиопсия и гистологическое исследование костного мозга. Более тонкая идентификация бластов проводится на основании иммунофенотипирования и цитогенетического исследования.

Пункция лимфатических узлов при их увеличении, а также пункция опухолевых образований, если они имеются, является обязательной для получения цитологического подтверждения диагноза заболевания.

При рентгенологическом исследовании костной системы часто выявляется остеопороз в трубчатых костях и позвоночнике. При остром лейкозе у детей изменения в скелете могут быть в виде поперечных полос разряжения в метафизах, деструктивно-очаговых поражений, общего диффузного разрежения костной структуры и периостозов, системной бревиспондилии. Кроме того, при рентгенологическом исследовании грудной клетки может быть выявлено расширение средостения за счет увеличенных внутригрудных лимфатических узлов, когда следует проводить дифференциальный диагноз с неходжкинской лимфомой.

Спинномозговая пункция позволяет диагностировать поражение нервной системы даже при отсутствии клинической симптоматики. При увеличении количества клеточных элементов следует думать о нейролейкозе; чаще всего при этом увеличивается и уровень белка. Однако возможны случаи, когда клинически имеются неврологические симптомы, а в спинномозговой жидкости нет изменений цитоза. При этом следует обращать внимание на увеличение количества белка. С помощью новых методов стало возможным обнаружение в цереброспинальной жидкости даже минимального числа лимфобластов.

С целью диагностики поражения нервной системы проводят также рентгеновскую компьютерную томографию (КТ), электроэнцефалографию (ЭЭГ), эхоэнцефалографию, МРТ.

Другие лабораторные исследования могут регистрировать последствия инфильтрации различных органов лейкозными клетками и продукты их разрушения. Повышение уровня мочевой кислоты может быть результатом нарушения пуринового обмена при диагностике заболевания или в начальной стадии химиотерапии. Гиперурикемия может привести к почечной недостаточности. Одновременно может наблюдаться повышение в сыворотке крови уровня электролитов (кальция, калия, фосфора), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), особенно у больных с высоким лейкоцитозом в периферической крови, а также выраженной лимфаденопатией и гепатоспленомегалией.

В 1976 г. франко-американо-британская (FAB) группа сотрудничества предприняла попытку уточнить морфологическую классификацию острого лейкоза и предложила критерии для выделения типов опухолевых клеток на основании цитоморфологических и цитохимических исследований. Исходя из современных представлений о кроветворении, острые лейкозы делят на лейкозы лимфоидного и миелоидного происхождения.

Острый лимфобластный лейкоз

По морфологическим критериям бластных клеток острый лимфобластный лейкоз имеет 3 типа клеток — L1, L2, L3.

Около 85 % детей с ОЛЛ имеют преимущественно тип клеток L1, 14 % — L2 и 1 % — L3. Лимфобласты типа L3 имеют поверхностные иммуноглобулины и другие маркеры В-клеток. Вместе с тем не обнаружено корреляции между морфологическими типами клеток L1 и L2 и иммунологическими маркерами на поверхности клеток. Учитывая, что у многих больных встречается смешанная популяция лимфобластов, выделяются случаи с типами L1/L2 и L2/L1.

Лейкозные лимфобласты дают отрицательную реакцию на пероксидазу и хлорацетатэстеразу, не содержат липидов. Для лимфобластов характерно гранулярное распределение материала в ШИК-реакции в виде пурпурных гранул по периферии цитоплазмы. Высокая активность кислой фосфатазы в лимфобластах среди детей с острым лимфобластным лейкозом встречается в 20—30 % случаев.

Острый недифференцируемый вариант острого лейкоза характеризуется отрицательными цитохимическими реакциями. Бластные клетки крови и костного мозга при этом варианте заболевания должны подлежать иммунологическому и цитохимическому типированию.

Благодаря использованию иммунологических методов исследования выявляется гетерогенность ОЛЛ в пределах морфологически однородных популяций лейкозных клеток.

Внедрение гибридомной технологии и получение панели диагностических моноклональных антител к дифференцировочным антигенам гемопоэтических клеток позволило типировать бластные клетки больных ОЛЛ по многим маркерным характеристикам в совокупности с цитохимическими и морфологическими характеристиками.

В настоящее время с точки зрения биологических основ возникновения ОЛЛ принято выделение Т-клеточного и не Т-клеточного (В-линейного) иммунологических подвариантов ОЛЛ с дальнейшим углублением иммунологической классификации в пределах каждого из этих типов. Приблизительно 80—85 % острых лимфобластных лейкозов у детей принадлежит к В-линии, остальные к Т-линии.

Количество дифференцировочных антигенов Т- и В-лимфоцитов исчисляется десятками, и практически к каждому из них получено по нескольку МКА, различающихся специфичностью. Систематизация МКА осуществляется в соответствии с кластерами дифференцировки (CD) лейкоцитарных антигенов.

Иммунофенотипическими маркерами ОЛЛ являются В-клеточные антигены (CD19, CD22, CD23, CD37), Т-клеточные антигены (CDla, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8) и антигены различных линий (HLA-DR, CD38, CD10, CD34 и др.). Около 90 % случаев острого лимфобластного лейкоза экспрессирует CD10 — "общий", или "common", антиген.

Наиболее многочисленная подгруппа ОЛЛ у детей (60— 80 %) представлена лейкозами из В-линейных предшественников. Выделяются рrо-В пре-пре-В (ранний пре-В-клеточный, common), пре-В и В-клеточный подварианты.

Различные морфологические варианты ОЛЛ характеризуются специфическими хромосомными аномалиями. Современные цитогенетические технологии позволили установить хромосомные нарушения приблизительно в 90 % случаев ОЛЛ. Гипердиплоидность (более 50 хромосом) чаще наблюдается при пре-пре-В-клеточном варианте ОЛЛ и является наиболее благоприятной в прогностическом отношении. У больных с В-клеточным 11 выявляется псевдодиплоидный кариотип, что ассоциируется с плохим прогнозом. Наличие редких хромосомных нарушений: t (9;22), t (4; ОЛЛ) и др. — прогностически неблагоприятно.

Сравнительный анализ особенностей клинико-гематологических, иммунологических и цитогенетических данных при ОЛЛ выявил гетерогенность этого заболевания, что послужило основанием для дифференцированного подхода к лечению ОЛЛ с помощью изучения прогностического значения различных параметров, таких как клинические, гематологические, цитологические и других.

Неблагоприятным считается увеличение числа лейкоцитов (более 50—100 • 109/л) и бластоза в периферической крови. Имеются данные о влиянии возраста на прогноз ОЛЛ у детей. Прогноз заболевания в возрасте до 1 года абсолютно неблагоприятен. Выживаемость больных старше 10 лет также меньше по сравнению с более младшей группой.

Другие характеристики больных, такие как пол, раса, выраженное увеличение селезенки, печени и периферических лимфатических узлов, лимфатических узлов средостения, а также первоначальный уровень гемоглобина, количества тромбоцитов и сывороточных иммуноглобулинов, предлагаются как вероятные признаки, которые могут иметь значение в прогнозе болезни, однако их прогностическая значимость еще не определена.

Придается значение для неблагоприятного исхода массе опухоли с поражением ЦНС и наличием других экстрамедуллярных очагов лейкозной инфильтрации.

При идентификации факторов прогноза ОЛЛ у детей стало очевидно, что при этом заболевании могут быть выделены прогностические или стадийные группы с помощью характеристик, значительно и независимо влияющих на прогноз. В этом имелась необходимость для создания отдельных терапевтических протоколов лечения. Больные с хорошим прогнозом должны получать стандартную терапию со сведением до минимума риска вторичных эффектов. В более интенсивном лечении нуждаются больные с плохим прогнозом.

Большинство исследователей считают, что ранний ответ на терапию (по данным костного мозга на 15-й день лечения) является благоприятным прогностическим признаком для длительной выживаемости больных.


Франко-американо-британская группа исследователей использовала гепатоспленомегалию с первичным лейкоцитозом (бластозом) для определения индекса фактора риска, который явился основой для стратификации больных острым лимфобластным лейкозом по прогностическим факторам. Критерии для групп риска при ОЛЛ, согласно терапевтическому протоколу BFM-90, следующие.

Группа стандартного риска устанавливается, если: 1) риск-фактор (RF) <0,8; 2) количество бластов в периферической крови на 8-й день лечения не превышает 1000 в 1 мкл (после 7-дневного приема преднизолона); 3) отсутствует пре-Т/т-иммунофенотип лейкоза (если у пациента не проводилось иммунофенотипического исследования бластов, но имеется медиастинальная опухоль, то пациент в любом случае исключается из стандартной группы риска); 4) не имеется первичного поражения ЦНС; 5) отсутствуют транслокации t (9;22) или/и BCR-ABL-рекомбинации; 6) установлена полная ремиссия на 33-й день лечения. Для отнесения больного в группу стандартного риска необходимо соблюдение всех 6 критериев.

Группа среднего риска соответствует следующим критериям: 1) RF >0,8; 2) количество бластов в периферической крови на 8-й день лечения (после 7-дневной преднизолоновой профазы) не превышает 1000 в 1 мкл; 3) отсутствуют транслокации t (9;22) или/и BCR-ABL-рекомбинации; 4) полная ремиссия на 33-й день лечения. Для отнесения больного в группу среднего риска необходимо наличие у него всех 4 критериев.

Группа высокого риска отличается следующими признаками: 1) наличием бластов в периферической крови на 8-й день лечения после 7-дневной преднизолоновой профазы более 1000 в 1 мкл; 2) наличием транслокации t (9;22) или/и BCR-ABL-рекомбинации; 3) отсутствием полной ремиссии на 33-й день лечения. Присутствие хотя бы одного из перечисленных выше критериев относит пациента в группу высокого риска.

Лечение острого лимфобластного лейкоза

Начиная с 1960 г. терапевтические возможности в онкологии основывались на остром лимфобластном лейкозе у детей как уникальной модели генерализованной опухоли. В результате были отработаны и внедрены в клиническую практику наиболее эффективные химиопрепараты и их комбинации, разработаны стратегия и тактика лечения различных лейкозов.

В настоящее время очевидно, что длительность индуцированной ремиссии при ОЛЛ во многом обусловливается строгим соблюдением принципов этапного лечения заболевания: адекватной терапии индукции, интенсификации-консолидации ремиссии, направленной на элиминацию резидуальных бластных клеток, химио- и химиолучевой профилактики нейролейкоза, противорецидивного (поддерживающего) лечения, предполагающего наличие в организме остаточных очагов лейкозной инфильтрации. Для больных с высоким риском существенным компонентом лечения являются периодические курсы интенсификации и реиндукции.

Значительно улучшились результаты лечения детей с ОЛЛ при применении так называемой тотальной терапии, заключающейся в использовании комбинации химиопрепаратов для достижения ремиссии, осуществлении мер, направленных на профилактику нейролейкоза (химиолучевая терапия), и длительном противорецидивном (поддерживающем) лечении в периоде ремиссии. Благодаря "тотальной терапии" американскими авторами была объявлена перспектива достижения 50 % выживаемости детей с ОЛЛ более 5 лет.

Анализ результатов лечения ОЛЛ у детей в России и за рубежом свидетельствует о повсеместной унификации схем индуктивной терапии.

В индукции ремиссии базисными препаратами являются преднизолон, винкристин, антациклиновые антибиотики и L-acпарагиназа.

Достижение ремиссии в результате индукционного курса характеризуется отсутствием клинических признаков заболевания, нормоклеточностью пунктата костного мозга с количеством бластов менее 5 % при отсутствии их в периферической крови и количестве гранулоцитов 0,5 • 109/л и тромбоцитов 100,0 • 109/л. Имеет значение также отсутствие признаков лейкозного поражения ЦНС или других экстрамедуллярных проявлений.

Концепция профилактики поражения ЦНС при ОЛЛ у детей основывается на наличии там "убежища" для лейкозных клеток, неопределяемых в момент диагностики заболевания и при проведении системной химиотерапии.

Для профилактики нейролейкоза традиционно используются эндолюмбальное введение метотрексата и гамма-терапия на область головного мозга (в дозе 12—18 Гр). В настоящее время имеются попытки снижения доз лучевой терапии до полной ее отмены у больных стандартного и даже среднего риска. Это связано с появлением отдаленных последствий этого вида лечения. В некоторых программах терапии применяется "triple"-терапия (эндолюмбальное введение трех препаратов — метотрексата, цитозин-арабинозида и гидрокортизона).

Концепция интенсификации-консолидации заключается в дальнейшей редукции популяции лейкозных клеток, достигнутой в период индукции ремиссии. Для этого применяются либо препараты, с помощью которых была достигнута ремиссия, либо комбинация химиопрепаратов, не использованная в период индукции и способная довести до минимума развитие перекрестной резистентности.

Цель поддерживающего лечения — максимальная редукция лейкозного клона. Наличие резидуальной (остаточной) лейкемии документируется в некоторых случаях биопсийным материалом.

Существует несколько гипотез объяснения существования лейкемических клеток в периоде ремиссии: развития биохимической лекарственной резистентности, наличия физиологических или фармакологических "убежищ" (ЦНС, яички и др.), поддержания популяции лейкозных клеток в фазе G0, менее чувствительных к химиотерапии, и др.

Наиболее часто для поддержания ремиссии используются 6-меркаптопурин и метотрексат. Длительность поддерживающей терапии до конца не определена (2—3 года). Риск возникновения рецидива (особенно тестикулярного) у мальчиков ориентирует большинство авторов проводить им лечение не менее 3— 3,5 лет. Интерес представляют данные по эффективности применения поддерживающего лечения в течение 2 лет по программе BFM.

Большинство современных протоколов лечения ОЛЛ у детей (BFM, DFCI, POG, CCSG, UKALL, Dutch ALL-VI и др.), применяемых в США, Германии, Великобритании и Голландии, использует интенсивную полихимиотерапию с обязательным включением профилактики нейролейкоза. Применение программного лечения позволило увеличить долгосрочную выживаемость до 70—80 %. Высокую эффективность показали программы, разработанные немецкими авторами ОЛЛ-BFM (BFM-83, BFM-87, BFM-90), которые получили широкое распространение в Европе и России.

Лечение рецидивов как ОЛЛ, так и острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) проводится интенсивными программами химиотерапии с применением повышенных доз препаратов. В последние годы все больше внедряется аллогенная и аутотрансплантация костного мозга и гемопоэтических стволовых клеток.

Острый миелоидный лейкоз

В основе классификации FAB ОМЛ лежит морфологическая и цитохимическая характеристика опухолевых клеток:

  • М0 — недифференцированный вариант;
  • M1 — миелобластный лейкоз без созревания;
  • М2 — миелобластный лейкоз с созреванием;
  • М3 — гипергранулярный промиелоцитарный вариант;
  • M3v — микро- и гипогранулярный промиелоцитарный вариант;
  • М4 — миеломонобластный вариант;
  • М5 — монобластный вариант;
  • М6 — эритролейкоз с >50 % эритробластов и <30 % или >30 % бластных клеток;
  • М7 — мегакариобластный вариант.

Иммунофенотипическое исследование является методом, дополняющим стандартную морфоцитохимическую диагностику и позволяющим уточнять варианты ОМЛ.

Иммунологические маркеры острого миелоидного лейкоза можно условно разделить на следующие группы: общемиелоидные, стадиеспецифичные и линиеспецифичные.

Наиболее распространенными и широко применяемыми для подтверждения миелоидной (гранулоцитарной и моноцитарной) природы лейкоза являются антигены кластеров CD13 и CD33, несколько реже используется CDw65. Оценка этих трех маркеров позволяет подтвердить миелоидную природу бластных клеток в 98 % случаев ОМЛ у детей.

Стадиеспецифичные маркеры ОМЛ — это антигены, которые появляются или исчезают по мере дифференцировки миелоидных клеток. Наиболее известными являются антигены CD34, CDllb, CD14, CD15.

К линиеспецифичным маркерам, используемым в иммунодиагностике острого миелоидного лейкоза у детей, относятся в первую очередь антигены, на основании экспрессии которых диагностируются эритроидный и мегакариобластный варианты ОМЛ.

Факторы прогноза у больных с ОМЛ менее изучены, чем у больных с ОЛЛ. Было проведено большое количество универсальных и многофакторных статистических исследований, с помощью которых появилась возможность применения рационального лечения.

Учитывая гетерогенность острого миелоидного лейкоза, морфологический FAB-вариант является основным фактором прогноза.

В группе больных, имевших FAB-M1 морфологический вариант, к высокому риску были отнесены больные с минимальной клеточной дифференцировкой (без палочек Ауэра).

В группе пациентов, имевших FAB-M2 морфологический вариант, большую роль в развитии рецидива играют уровень лейкоцитов и достижение ремиссии позднее чем через 10 нед после начала лечения.

У пациентов с морфологическим вариантом FAB-M3 и инициальной патологией системы свертывания заболевание часто заканчивалось смертью в связи с выраженным геморрагическим синдромом в первой фазе лечения. Тем не менее у этих пациентов отмечается более длительная безрецидивная выживаемость при условии, если достигается полная ремиссия и удается справиться с нарушением коагуляции.

Среди пациентов с морфологическим вариантом FAB-M4 есть группа больных с содержанием атипичных эозинофилов в пунктате костного мозга более 3 %, у которых отмечается лучший прогноз, чем у группы пациентов без эозинофилов.

Морфологический вариант FAB-M5 является прогностически неблагоприятным. Высокий риск и ранняя смертность при варианте М5 особенно часто встречаются у больных с высоким лейкоцитозом и экстрамедуллярным органным поражением.

При морфологическом варианте М5 часто встречаются хромосомные аберрации 11-й пары: t (9; 11) и t (11; 23), что также является косвенным прогностически плохим признаком.

В литературе нет единства мнений относительно роли иммунофенотипирования в оценке возможностей прогноза заболевания и индивидуализации полихимиотерапии.

Обнаружена связь иммунофенотипа с кариотипом клеток ОМЛ и описаны воспроизводимые иммуноцитогенетические характеристики для некоторых FAB-вариантов: М2 с палочками Ауэра, МЗ, М4 с эозинофилией. Наличие хромосомных аберраций, типичных для этих вариантов: t (8; 21), t (15; 17), inv (16), — связано с более длительной выживаемостью, что во многом определяется ответом на индуктивную терапию. Для t (8;21) характерна экспрессия CD13 или CD34 при отсутствии маркеров моноцитарной линии (CD14 или CD4). Типичная для варианта М3 транслокация (15; 17) связана с иммунофенотипом HLA-DR-, CD34-, CD14- и CD13+. При варианте М4 с эозинофилией inv (16) отмечается коэкспрессия моноцитарного маркера CD14 (или CD2) с антигенами CD34 или CD13.

Лечение острого миелоидного лейкоза

При проведении индуктивного и консолидирующего курсов химиотерапии необходима максимальная интенсификация, что приводит к наиболее быстрому достижению полных ремиссий.

Следствием такой терапии является аплазия костного мозга, во время которой резко возрастает риск возникновения инфекционных и геморрагических осложнений, в связи с чем больные нуждаются в массивном сопроводительном лечении, включающем в себя заместительную, антибактериальную и дезинтоксикационную инфузионную терапию с ежедневной коррекцией электролитов и белка.

Основными препаратами, входящими в используемые программы полихимиотерапии, являются сочетания цитозинарабинозида и антрациклиновых антибиотиков. До 80-х годов использовались схемы "DAT" и "7+3". С середины 80-х в программном лечении стал использоваться этопозид, что привело к более высокому числу достижения полных ремиссий и увеличению безрецидивной выживаемости.

Наиболее эффективными программами лечения, включающими этопозид, являются программы BFM-83, BFM-87.

Индукция ремиссии состоит из цитозинарабинозида, даунорубицина, этопозида, а консолидации — из винкристина, даунорубицина, цитозинарабинозида, 6-тиогуанина, преднизолона, циклофосфамида с последующей поддерживающей терапией (цитозинарабинозид, 6-тиогуанин, адриамицин). По данным исследования BFM-83, 6-летняя бессобытийная выживаемость составила 47 % по сравнению с BFM-78 (ДАТ), где она равнялась 38 %.

В последнее время появились работы о применении митоксантрона для лечения ОМЛ у детей, особенно у больных с плохим прогнозом (М5, М7, М2 с лейкоцитозом более 50 • 109/л) и при рецидиве заболевания. Наиболее эффективной терапией оказалось сочетание высоких доз цитозара, митоксантрона и этопозида. Данная терапия приводит к выраженной миелодепрессии, без которой невозможно достичь полной ремиссии при остром миелоидном лейкозе, особенно у больных с неблагоприятным прогнозом и рецидивами.

Использование факторов роста (интерлейкин-3, G-CSF, GM-CSF) у больных ОМЛ является важным в научном отношении, и ответ связан с биологической характеристикой лейкозных клеток. Это исследование даст возможность применения перечисленных ростовых факторов у детей с ОМЛ.

Направление, связанное с использованием дифференцирующих агентов, таких как изомеры ретиноевой кислоты, достигло наибольшего результата при терапии острого промиелоцитарного лейкоза. При хромосомной аберрации t (15; 17), соответствующей МЗ FAB, точка разрыва хромосомы 17 вовлекает ген, соответствующий ядерному рецептору альфа-ретиноевой кислоты, что позволяет восстановить пораженный ген при лечении промиелоцитарного лейкоза ретиноевой кислотой и избежать геморрагических осложнений. Количество полных ремиссий при применении изомеров ретиноевой кислоты колеблется от 87 до 98 %.

Для достижения более длительных ремиссий при остром миелоидном лейкозе как альтернативный метод применяется аллогенная (Ал-ТКМ) и аутологичная (Ау-ТКМ) трансплантация костного мозга. АлТКМ от HLA-идентичного сиблинга в настоящее время проводится у больных ОМЛ во многих гематологических центрах, но роль ее при этом заболевании до сих пор дискутируется.

Применение Ал-ТКМ позволяет достичь более длительной безрецидивной выживаемости больных по сравнению с продолжительной циклической поддерживающей терапией. Следовательно, проведение Ал-ТКМ показано больным с неблагоприятным прогнозом и наличием HLA-идентичного сиблинга, а Ау-ТКМ следует проводить в первую ремиссию больным с неблагоприятным прогнозом и отсутствием HLA-идентичного сиблинга.

Л.А.Дурнов, Г.В.Голдобенко
Похожие статьи
  • Cмешанные опухоли. Опухоли мягких тканей

    Группа мягкотканных опухолей включает в себя широкий круг разнообразных неоплазм. У детей доброкачественные опухоли в большинстве своем исходят из сосудов или из фиброзных тканей. Среди злокачественных новообразований мягкотканная саркома (МТС) встречается у детей более часто, чем у взрослых...

    Детская онкология
  • Злокачественные опухоли печени у детей

    Мезенхимома печени и рабдомиосаркома внутрипеченочных желчных протоков у детей встречаются в редких случаях. Более, чем 95% злокачественных опухолей печени, обнаруживаемых в детском возрасте, относятся к гепатобластомам или гепатоцеллюлярным карциномам.

    Детская онкология
  • Лимфангиомы. Лечение

    Лечебная тактика при кистозных гигромах определяется их клиническими проявлениями, размерами, локализацией, а также наличием (или отсутствием) осложнений. Наилучший метод — полное тщательное иссечение гигромы, но, к сожалению, это не всегда бывает возможно. Удаление некоторых гигром может ин...

    Детская онкология
показать еще