Тупые травмы глаз у детей

06 Марта в 9:16 311 0

Посттравматическая катаракта

Катаракта может быть выявлена как при боковом освещении и биомикроскопии, так и в проходящем свете. В первом случае будет виден сероватый хрусталик, а во втором — темный (рис. 123).

oft_r_123.jpg
Рис. 123. Посттравматическая катаракта.

Нарушения прозрачности хрусталика при тупых травмах и контузиях глаза встречаются нередко (около 20% случаев), но появляются они чаще спустя несколько дней после травмы, а иногда и после клинического выздоровления и выписки из стационара.

Помутнения могут быть разного вида, локализации и величины. Нередко при биомикроскопии выявляют разрывы преимущественно передней капсулы хрусталика. В этих случаях хрусталиковое вещество выбухает в переднюю камеру, в результате чего она становится неравномерной и более мелкой.

Наиболее благоприятное изменение хрусталика при контузии  кольцо Фоссиуса, которое возникает соответственно зрачковому краю радужки и характеризуется отложением на передней капсуле глыбок пигмента в виде кольца (ожерелья).

У большей части больных, в основном у детей старшего возраста и взрослых, наблюдается прогрессирование помутнений хрусталика до диффузного полиморфного. У большинства больных дошкольного возраста помутнения имеют локальный стационарный характер.

В зависимости от массивности помутнений, степени и скорости их прогрессирования нарушаются зрительные функции. Одновременно с набуханием вещества хрусталика и вследствие этого может повышаться офтальмотонус. Кроме того, вступая в контакт с задним эпителием роговицы, вещество хрусталика вызывает кератоэндотелиальную дистрофию.

Лечение помутнений хрусталика состоит в применении рассасывающих средств: кислорода, дионина, йодида калия, витафакола (витайодурол), цистеина, лидазы, а также ультразвука и др. Иногда происходит рассасывание помутнений хрусталика, что проявляется в повышении зрения или определяется при биомикроскопии.

Если нет контакта вещества хрусталика с роговицей, не возникает вторичная гипертензия глаза или факогенный увеит, то рассасывающую терапию можно проводить с перерывами в течение длительного периода (до года). В тех случаях, когда рассасывания мутного вещества хрусталика не происходит и острота зрения с коррекцией ниже 0,3, может быть произведена экстракция катаракты, так как в противном случае разовьются амблиопия и вторичное косоглазие.

Прямые показания к экстракции катаракты вторичная гипертензия глаза, факогенный увеит, контакт хрусталика с роговицей.

Подвывих хрусталика

Подвывих хрусталика может быть выявлен по углублению и неравномерности передней камеры, выраженному иридодонезуг выявленному в проходящем свете и при биомикроскопии края хрусталика, изменению клинической рефракции, ослаблению аккомодации и конвергенции, снижению остроты зрения, одиночному двоению (при выключении здорового глаза), а также повышению офтальмотонуса и разлитым явлениям иридоциклита. Для установления диагноза подвывиха хрусталика часто достаточно обнаружить один-два характерных признака.

У детей подвывих хрусталика при тупых травмах и контузиях встречается примерно в 3 раза реже, чем у взрослых (соответственно 6 и 18%). Это обусловлено тем, что у детей волокна ресничного пояска более эластичны и не разрываются, как у взрослых, особенно пожилых.

Нередко наблюдаемый у детей в первые дни после тупой травмы иридодонез и другие симптомы, вызывающие подозрение на подвывих хрусталика, бывают следствием не истинного подвывиха, обусловленного разрывом волокон ресничного пояска, а его дислокации (смещения) в результате их растяжения. Подтверждением этого служит часто наблюдающееся исчезновение всех симптомов подвывиха через различные сроки после травмы.

Лечение истинного стабильного подвывиха хрусталика показано в тех случаях, когда он сопровождается значительным, не поддающимся очковой коррекции снижением остроты зрения, или стойким повышением внутриглазного давления, или факотопическим увеитом. Лечение только хирургическое — удаление хрусталика с последующей контактной коррекцией афакии. Показания к имплантации интраокулярных линз у маленьких детей (до 10 лет) отсутствуют, а у более старших — возможны.

Вывих хрусталика

Вывих хрусталика диагностируют по углублению передней камеры, иридодонезу, перемещению хрусталика в стекловидном теле или в передней камере, грыже стекловидного тела, циклиту, сопровождающемуся болями, перикорнеальной (застойной) инъекции, изменению клинической рефракции с резким снижением остроты зрения, повышающимся в условиях очковой коррекции, отсутствию аккомодации, возможному повышению офтальмотонуса.

У детей вывих хрусталика наблюдается более чем в 10 раз реже, чем у взрослых, особенно пожилых: он возникает примерно у 2,5% Детей, с тупыми травмами глаз. Вывих хрусталика рано или поздно осложняется вторичной глаукомой, а также иридоциклитом, поэтому необходимо постоянно следить за величиной офтальмотонуса.

Лечение вывиха хрусталика заключается в безотлагательном «его удалении, если он находится в передней камере, так как в ином случае могут развиться разные осложнения, которые приведут к потере зрения.

Удаление хрусталика показано также при наличии вторичной гипертензии, факотопическом циклите и его помутнении, влияющем на зрение. Как правило, производят интракапсулярное удаление хрусталика, и в последующем (через 3—6 мес) осуществляют контактную коррекцию афакии.

Разрыв склеры

Разрыв склеры (субконъюнктивальный или открытый) проявляется наличием раны и предлежанием к ней или выпячиванием темной (сосудистая оболочка) либо светлой (стекловидное тело, «сетчатка) ткани, а также гипотензией глаза.

Кроме того, может выявляться глубокая передняя камера. Разрыв склеры с выпадением и повреждением внутренних структур глаза может привести к выраженному нарушению зрительных функций.

Вследствие эластичности и растяжимости склеры у детей дошкольного возраста ее повреждения при тупых травмах возникают очень редко.

Лечение разрывов склеры состоит в срочном наложении швов на рану и диатермокоагуляции этой зоны для профилактики отслойки сетчатки. В дальнейшем проводится противовоспалительное лечение (антибиотики, сульфаниламидные препараты в сочетании с анестетиками и димексидом).

Разрывы хориоидеи

Разрывы хориоидеи бывают различной формы, величины и локализации, и в зависимости от этого могут более или менее значительно снижаться острота зрения и появляться дефекты в поле зрения.



Разрывы сосудистой оболочки в течение первой недели после травмы могут быть не видны, так как они почти всегда сопровождаются обширными, субретинальными кровоизлияниями, которые закрывают место повреждения. Однако у детей через 3—5 дней при офтальмоскопии выявляют чаще щелеподобные, лентовидные, дугообразные полосы белого цвета с отчетливыми неровными краями.

Сетчатка соответственно области разрыва хориоидеи несколько отечна и слегка проминирует. Видно как сосуды сетчатки пересекают область разрыва в хориоидее.

Лечение разрывов хориоидеи состоит в назначении средств, способствующих рассасыванию кровоизлияний и отека окружающих тканей.

Контузии сетчатки

Контузии сетчатки встречаются почти во всех случаях тупых травм глаза, а также проникающих ранений. Даже их очень слабо-выраженные проявления могут быть обнаружены при офтальмоскопическом исследовании (прямая бескрасная офтальмоскопия, офтальмохромоскопия), а также периметрическом исследовании.

Контузии сетчатки характеризуются помутнением, отеком, появлением серовато- и молочно-белых участков. Сосуды сетчатки в этих местах приобретают неотчетливые контуры и как бы теряются в измененной ткани.

Если помутнения сосредоточены в макулярной области, а это бывает часто, то они имеют вид сероватой радиарной исчерченности, обычно при этом не определяются макулярный и фовеолярный рефлексы. Наблюдается выраженное перераспределение пигмента. Контузии сетчатки приводят к возникновению центральных или парацентральных, относительных или абсолютных скотом, сужению границ поля зрения на белый и другие цвета, снижению адаптации и в некоторых случаях к резкому снижению остроты зрения.

Помутнения ткани сетчатки, которые возникают непосредственно после травмы и в ближайшие дни после нее — так называемое берлиновское помутнение, чаще всего в течение первой недели исчезают, но после них остается нежное разрежение пигмента.

Пурчеровские помутнения (ангиопатия сетчатки) возникают в более поздние сроки после тяжелых компрессионных травм головы и грудной клетки, занимают обширные площади, как правило, после них остаются грубые изменения на глазном дне.

В зависимости от их локализации возникают различные более или менее выраженные зрительные расстройства. Одним из наиболее тяжелых видов коммоции сетчатки является поражение желтого пятна. Клиника этого процесса характеризуется тем, что желтое пятно и его центральная ямка вначале кажутся на фоне окружающего отека более красными, чем в норме (на здоровом глазу), исчезает обычный четкий локальный рефлекс.

Затем идет процесс образования белесовато-желтоватых точечных очагов, перемежающихся, с темными глыбками пигмента, Постепенно эти очаги увеличиваются, что сопровождается резким снижением остроты зрения. В некоторых случаях дистрофия может проявляться в образовании кист, которые могут сливаться, лопаться и рубцеваться, что приводит к еще более значительному снижению остроты зрения и, возможно, к отслойке сетчатки.

Лечение контузий сетчатки состоит в основном в проведении дегидратационной терапии, применении нейротрофических средств: витаминов А, группы В, Е, С и др., а также цистеина, дибазола, АТФ, микродоз дексазона, папаина (лекозим) и др.

Разрыв и отслойка сетчатки

Разрыв и отслойка сетчатки возникают в среднем у 2% детей, у 10% взрослых с тупыми травмами и контузиями органа зрения. Эти патологические процессы могут проявляться сразу после травмы и в отдаленные сроки. Первые возникают в основном при разрывах склеры, а также вследствие сильной контузионной травмы, а вторые    как следствие пролиферирующего ретинита, в основном на почве кровоизлияний в сетчатку и стекловидное тело, и рубцевания в местах повреждений склеры.

Отслойка сетчатки характеризуется определенными субъективными и объективными симптомами. К субъективным признакам можно отнести жалобы пострадавшего на снижение остроты зрения, колышащуюся вуаль перед глазом, искривление очертаний предметов.

При офтальмоскопии разрыв сетчатки имеет красный цвет. Острота зрения может быть в различной степени снижена, поле зрения — сужено, в нем отмечаются выпадения. Выраженность этих проявлений зависит от величины и места расположения разрыва и отслойки ретины.

При плоской отслойке сетчатка мутноватая, несколько отечная, сосуды проминируют вместе с отслоенной сетчаткой. В случаях более выраженной отслойки сетчатки определяются ее вздутия — пузыри различной величины и размеров (рис. 124).

oft_r_124.jpg
Рис. 124. Отслойка сетчатки [Ковалевский Е. И., 1970].

Границы отслойки и место разрыва сетчатки можно определить с помощью специальных офтальмохромоскопических, периметрических и эхобиометрических методик. Опасны разрывы в области пятна и центральной ямки, так как резко снижается острота зрения и почти никогда не восстанавливается.

Очень тяжелым, хотя и наиболее редко встречающимся последствием контузии может быть полный отрыв сетчатки от зубчатой линии. Сетчатка при этом фиксирована лишь в области зрительного нерва, полностью закрывает его и колеблется при движениях глаза. При офтальмоскопии в этих случаях видна ярко-красная хориоидея.

Лечение разрывов и отслойки сетчатки только хирургическое. Производят разные операции в зависимости от вида, размеров и локализации дефекта сетчатки.

Отрыв (разрыв) зрительного нерва

Отрыв (разрыв) зрительного нерва при тупой травме глаза встречается в среднем у 0,2% пострадавших. При этом мгновенно возникает почти полная или полная слепота. Если зрительный нерв разрывается до места вхождения в него центральной артерии сетчатки и выхода центральной вены сетчатки, то на глазном дне вначале нет выраженных изменений.

В тех случаях, когда отрыв произошел в области решетчатой пластинки или в пределах 1,2 см кзади от нее по зрительному нерву, то на глазном дне появляются массивные кровоизлияния, особенно в области диска зрительного нерва. При первом варианте разрыва (отрыва) возникает атрофия диска зрительного нерва, при втором — область диска замещается соединительной тканью (пленка серо-белого цвета).

Аветисов Э.С., Ковалевский Е.И., Хватова А.В.
Похожие статьи
показать еще
 
Педиатрия и детская хирургия