Аномалии и заболевания глазницы у детей

06 Марта в 8:14 50 0
Патология глазницы (орбита) включает все те изменения, которые могут происходить в ее костных стенках, периосте, влагалище глазного яблока (тенонова капсула) и ретробульбарной клетчатке. Они бывают обусловлены врожденными аномалиями, местными регионарными воспалениями и опухолями, а также повреждениями и общими болезнями. Патология глазницы почти всегда вторична.

Аномалии глазницы

Аномалии глазницы встречаются крайне редко и исключительно при комбинированных пороках развития типа краниостозов (преждевременные синостозы швов черепа), «башенного» черепа, черепно-лицевого дизостоза (синдром Крузона), когда изменяются конфигурация и размеры глазницы. Значительные изменения костных стенок глазницы наблюдаются при мандибулофасциальном дизостозе, гидроцефалии и микроцефалии, мозговых орбитальных грыжах, болезни Марфана и др.

Выраженное увеличение размеров глазницы и истончение ее стенок возникает у больных с врожденной глаукомой вследствие значительного гидрофтальма, который развивается в течение первого года жизни, а уменьшение — при микрофтальме и анофтальме. Полиморфные изменения глазницы характерны для такой чрезвычайно редко встречающейся аномалии, как циклопия.

Большая часть указанных изменений глазницы так или иначе влияет на расположение и состояние глазного яблока. Наиболее частыми и характерными являются такие симптомы, как экзофтальм, энофтальм, увеличение или уменьшение межокулярного расстояния, уменьшение или увеличение размеров глазного яблока, асимметрия и деформация глазной щели и т. д.

Лечение изменений костных стенок глазницы в большинстве случаев неэффективно, и его, как правило, не проводят.

Воспаления глазницы

Воспаления глазницы проявляются болями в глазнице, головной болью, общим беспокойством, повышением температуры тела, нарушением сна и уменьшением аппетита. Боли усиливаются при движениях глаз. В зависимости от локализации воспалительного процесса и его интенсивности появляется экзофтальм, смещается глазное яблоко и ограничивается его подвижность, возникает диплопия (двоение). Эти изменения обусловливаются отеком, инфильтрацией, кровоизлияниями в мягкие ткани, а также периоститами и кариесом стенок глазницы или изменениями сосудов.

Воспалительные процессы в глазнице у детей встречаются чаще всего в виде флегмоны и тенонита. Периостит, кариес, тромбофлебит, эмпиемы околоносовых полостей в настоящее время наблюдаются преимущественно у взрослых и пожилых людей. Периоститы и кариес нередко являются следствием врожденного сифилиса и костного туберкулеза. Эти процессы, кроме симптомов, характерных для флегмоны, сопровождаются изменениями, выявляемыми при рентгенологическом (томография) и лабораторном исследованиях.

В связи с тем что практически все воспалительные процессы в глазнице имеют сходную клиническую картину, то для их ликвидации необходимо применять прежде всего сульфаниламидные препараты и антибиотики вне зависимости от этиологических факторов.

Флегмона глазницы

Флегмона (Phlegmone) глазницы характеризуется быстрым развитием отека и гиперемии век, они горячие на ощупь и плотные. Отек и гиперемия иногда распространяются на область корня и спинки носа, щеку или всю одноименную половину лица. Глазная щель сомкнута, наблюдаются экзофтальм и хемоз. Подвижность глазного яблока во все стороны ограничена, иногда отмечается полная офтальмоплегия (обездвижение).

Больные жалуются на сильные тупые боли за глазом, усиливающиеся при попытке посмотреть в сторону или при давлении на глаз. Однако при этом определенные болевые точки, какие бывают при периоститах и синуситах, не выявляются. Не отмечаются также боли при надавливании на костные края глазницы. У большинства больных процесс разлитой, прогрессирующий. При заболевании отмечаются тяжелое общее состояние, сильная слабость, высокая температура тела, повышенная СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево.

При рентгенологическом исследовании выявляются уменьшение прозрачности глазницы и нередко прилегающих околоносовых пазух. Изменений ЛОР-органов в первые дни может и не быть. Однако в последующем нередко появляются выделения из среднего носового хода и отечность средней носовой раковины.

По мере нарастания симптомов флегмоны могут возникнуть диплопия и снизиться зрение. На глазном дне иногда наблюдаются легкие застойные явления, но чаще — невритические изменения диска зрительного нерва (папиллит). У половины больных даже на высоте развития процесса на глазном дне никакой патологии не выявляют. Сравнительно часто отмечается стойкое поражение глазных мышц. В раннем детском возрасте флегмона глазницы может протекать без признаков воспаления век и слизистой оболочки, наблюдается только небольшой экзофтальм.

Возбудителями флегмоны глазницы чаще бывают золотистый и белый стафилококк, гемолитический и зеленящий стрептококк, реже — пневмобацилла Фридлендера, диплококк Френкеля и кишечная палочка. Распространение инфекции в глазницу происходит преимущественно посредством метастазирования и контактным путем, реже инфекция развивается в результате ранения глазницы или обусловлена другими причинами.

Причинами возникновения флегмоны глазницы могут быть: синуситы, сепсис, дакриоцистит, фурункулы лица, максиллиты, заболевания зубов, травмы глазницы, грипп, корь и другие детские инфекции. Однако чаще всего заболевание является следствием воспалительного процесса в околоносовых пазухах, главным образом этмоидита.

Таблица 28. Дифференциально-диагностические признаки флегмоны и другой патологии глазницы

oftdet110.jpg

Флегмону глазницы, особенно при подостром ее течении, необходимо дифференцировать от отека Квинке, нейрофиброматоза, глиомы, ангиомы, ретробульбарного кровоизлияния, лейкоза, саркомы, тромбоза кавернозного синуса и др. (табл. 28).

Лечение детей с флегмоной глазницы начинают с парентерального введения ударных доз новых антибиотиков широкого спектра действия и симптоматических средств. Детей после установления диагноза немедленно госпитализируют в оториноларингологический стационар, где им в первые часы и дни производят вскрытие клеток решетчатого лабиринта, пункцию верхнечелюстной пазухи с последующим ее промыванием и скусыванием передней половины средней носовой раковины. Все эти эндонозальные манипуляции нередко выполняют повторно.



Одновременно окулист производит инцизию флегмоны глазницы с последующим дренированием раневого канала турундой, пропитанной антибиотиками. Турунду ежедневно меняют. Во время смены турунды инцизионную полость промывают антисептиками и антибиотиками, к которым чувствительна выявленная бактериальная флора.

Для того чтобы как можно быстрее купировать воспалительный процесс, требуется не только проводить общую терапию, но и вводить антибиотики ретробульбарно. Для предупреждения осложнений со стороны роговицы (в связи с экзофтальмом) с первого же дня необходимо вводить в глаз витаминизированные растворы и мази сульфаниламидных препаратов и антибиотиков.

Для профилактики изменений на глазном дне проводят дегидратационную терапию (растворы сульфата магния и глюкозы внутривенно ежедневно или через день), назначают антигистаминные, десенсибилизирующие, противоотечные средства. В дошкольном возрасте показаны также повторные введения у-глобулина, переливания плазмы крови.

Профилактика флегмоны глазницы предполагает правильный санитарно-гигиенический уход за ребенком, своевременную санацию полости рта, активное лечение острых и хронических заболеваний ЛОР-органов, глаза и его вспомогательного аппарата, а также инфекционных болезней, которые часто являются первопричиной развития флегмоны глазницы у детей.

Тенонит (tenonitis) (воспаление влагалища глазного яблока — теноновой капсулы) проявляется болями при движениях глаз, чувством «выпирания» глаза из глазницы. Постепенно возникает и увеличивается экзофтальм, появляется ограничение подвижности глазного яблока, развивается небольшой хемоз. В связи с экзофтальмом и ограничением подвижности глазного яблока возникает диплопия. Изменений на глазном дне чаще всего не бывает. Общее состояние больного при теноните в отличие от флегмоны удовлетворительное.

Процесс развивается в течение 3—4 дней. Возникновение тенонита, как правило, связано с воспалениями глаза, повреждениями влагалища глазного яблока при травмах и операциях на мышцах, а также с рожистым воспалением, гриппом, ревматизмом, эпидемическим паротитом и др. Под влиянием любой из этих причин в эписклеральном (теноновом) пространстве возникает серозное или гнойное воспаление. Тенонит необходимо дифференцировать от тех же процессов, что и флегмону глазницы.

Лечение тенонита заключается в применении антибиотиков, салицилатов, десенсибилизирующих и дегидратационных средств, ультрафиолетового облучения.

Глазничные проявления общих болезней

Глазничные (орбитальные) проявления общих болезней многообразны и в основном обусловлены нейроэндокринно-гуморальными нарушениями в организме, сосудистыми расстройствами, патологией системы крови и др. Ведущим признаком глазничных проявлений общих болезней является экзофтальм. Иногда наблюдается энофтальм.

Экзофтальм

В раннем детском возрасте экзофтальм (exophthalmus) (выпячивание глазного яблока) как основной признак заболевания наблюдается при патологии липоидного обмена амавротической идиотии (болезнь Гоше), возникая в результате ломкости сосудов и спонтанных ретробульбарных кровоизлияний, а также при горгоилизме (липохондродистрофия), мукополисахаридозе IV типа (болезнь Моркио), болезни Хенда—Шюллера—Крисчена), ксантоматозной гранулеме (в связи с неправильным ростом глазницы и отложениями холестерина). Эти болезни, как правило, неизлечимы.

При нарушении кальциевого обмена иногда развивается пучеглазие, чаще одностороннее, вследствие кровоизлияний в глазницу из-за самопроизвольной ломкости сосудов; одновременно могут возникать симптом синих склер и глухота. Косвенными признаками кровоизлияний в глазницу при некоторых нарушениях липоидного и кальциевого обмена бывают вначале некоторая припухлость век, а затем окрашивание их в синюшно-фиолетовый цвет.

Дифференциальную диагностику проводят с экзофтальмом при флегмоне, теноните и другой этиологии. Для экзофтальма, развивающегося при нарушениях липоидного и кальпиевого обмена, характерны спокойное состояние глаз и отсутствие болей. Рентгенологические и вазографические, а также лабораторные исследования позволяют уточнить природу экзофтальма, а следовательно, выявить возможности его лечения и прогноз.

Наиболее часто выпячивание глазного яблока наблюдается в юношеском (пубертатном) и молодом возрасте при системных заболеваниях крови, диффузном токсическом зобе (доброкачественный) и при так называемом эндокринном экзофтальме (злокачественный). Эти процессы чаще сопровождаются двусторонним пучеглазием. Установить правильный диагноз помогают дополнительные симптомы, характерные для поражений крови и тиреотоксикоза.

Для экзофтальма при диффузном токсическом зобе характерны редуктабельность (при нажатии на глаз он входит в глазницу, репонируется), ретракция верхнего века и расширение глазной щели (испуганный вид, симптом Дальримпля), несоответствие движений верхнего века и глазного яблока при взгляде книзу (отставание века — симптом Грефе), редкое мигание (симптом Штельвага), недостаточность конвергенции (симптом Мебиуса), иногда отмечаются некоторая утомляемость глаз и слезоточивость.

Энофтальм

Энофтальм (enophthalmus) (западение глаз) — сравнительно редко наблюдается при общих заболеваниях, но тем не менее может встречаться при токсической диспепсии, резко выраженном рахите, кахексии на почве сепсиса и злокачественных опухолей. Кроме того, энофтальм является одним из признаков повреждения симпатического нерва и сочетается с птозом и сужением зрачка (синдром Горнера).

Аветисов Э.С., Ковалевский Е.И., Хватова А.В.
Похожие статьи
показать еще
 
Педиатрия и детская хирургия