Заболевания головного мозга

22 Ноября в 17:26 2164 0


Эндоваскулярные вмешательства при нарушениях мозгового кровообращения.

Еще в 1988 году первые работы по применению интраартериальиого тромболизиса (ИА ТЛТ) при 0HMK (Mori E. et al, 1988; Hacke W. et al., 1988) выявили повышение эффективности медикаментозного лечения благодаря локальному введению тромболитика в полностью окклюзированные мозговые сосуды.

Второй положительной стороной катетерного внутриартериального тромболизиса явилось значительное снижение дозы тромболитического препарата с минимизацией его системного воздействия, что в свою очередь кратно уменьшило количество геморрагических осложнений лечения.

Эти данные были подтверждены первым рандомизированным проспективным исследованием PR0ACTII (ProLyse in Acute Cerebral Thromboembolism) (Furlan A. et al., 1999), включившим 180 пациентов с острым ишемическим инсультом давностью менее б часов с ангиографически подтвержденной окклюзией средней мозговой артерии.

Авторы установили, что у 40% больных после интраартериального тромболизиса неврологические симптомы либо полностью регрессировали, либо они были минимальными, в то время как в контрольной группе, получавшей лечение только гепарином, аналогичный показатель был достигнут только у 25% пациентов. Частота восстановления проходимости мозговых артерий после ИАТЛТ составила 66%, а в контрольной группе — 18%.

При острой вертебробазилярной окклюзии, когда тромболизис применяется в качестве жизнеспасающего лечения, J. Saver (2001) и P. Schellinger с соавт. (2001) выявили значительное уменьшение летальности и осложнений основного заболевания. Кроме того, R. Еgan с соавт. (1999) показали, что ИА ТЛТ при 0HMK увеличивает продолжительность жизни больных на 40—87%.

Эмболизация аневризм мозговых сосудов. Современные эндоваскулярные технологии лечения разрыва аневризмы предусматривают ее эмболизацию микроспиралями, что уменьшает вероятность повторного кровотечения, риск которого после первого разрыва нарастает со скоростью 2% в день на протяжении 2 недель.

Известно, что одной из ведущих причин осложнений и летальности у пациентов с аневризматическими субарахноидальными кровотечениями является интракраниальный вазоспазм. Частота этого осложнения после субарахноидального кровотечения, видимого при ангиографии, достигает 76%.

Для лечения вазоспазма, помимо традиционной медикаментозной спазмолитической терапии, с успехом используется эндоваскулярная баллонная ангиопластика спазмированных сосудов с помощью специальных силиконовых микробаллонов.

Впервые этот метод лечения был применен в 1984 году Y. Zubkov с соавт. (1984), и последующие работы (Song J. et al., 1997; Eskridgel et al., 1998) подтвердили его высокую эффективность и значительное уменьшение клинической симптоматики у большинства пациентов.

Каротидная ангиопластика. В настоящее время наиболее часто используются два способа анатомической коррекции атеросклеротических стенозов внутренней сонной артерии — каротидная эндартерэктомия и каротидная ангиопластика со стентированием, которая впервые была применена в 1980 году.

Результаты мультицентрового исследования CAVATAS (Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study) на материале 504 пациентов, перенесших хирургическую эндартерэктомию (253 больных) и каротидную ангиопластику (251 больной) с или без стентирования (2001), не выявили значительных преимуществ эндоваскулярного лечения.

Основной проблемой эндоваскулярного лечения атеросклеротических поражений каротидных артерий явилась дистальная эмболизация мозговых сосудов частицами рыхлых бляшек. В связи с этим P. Fasseas с соавт. (2001) рекомендовали применять при эндоваскулярных вмешательствах своеобразную защиту сосудов головного мозга с помощью ячеистых или гнездообразных приспособлений для улавливания эмболов, инкорпорированных на проводнике.

Последующие клинические исследования подтвердили высокую эффективность подобной защиты и значительное снижение риска эмболических ишемических поражений, связанных с ангиопластикой (Kastrup A. et al., 2003).

L. Guimaraens с соавт. (2002) опубликовали результаты имплантации 194 каротидных стентов у 164 пациентов, выполненных под защитой сосудов головного мозга. У 92% больных после эндоваскулярного вмешательства не было каких-либо симптомов ишемических повреждений головного мозга.

В настоящее время общепризнано мнение, что каротидная ангиопластика и стентирование являются альтернативным методом лечения у пациентов с высоким риском или противопоказаниями для каротидной эндартерэктомии (Mukherjee D. et al., 2002). F. Shawl (2002) опубликовал результаты стентирования у 299 пациентов высокого риска, 70% из которых были исключены из кандидатов на хирургическую эндартерэктомию, и 25% имели возраст старше 80 лет.

В течение 30 суток после стентирования отмечено лишь 0,6% больших и 2,3% малых инсультов. В отдаленном периоде в сроки 26 + 13 месяцев лишь у 2,7% больных развились бессимптомные рестенозы.

Эндоваскулярное лечение артерио-венозных мальформаций головного мозга.

Риск возникновения кровотечения из церебральной артерио-венозной мальформаций (АВМ) может быть оценен на основании ангиографического исследования и определения:

1) размера и локализации мальформаций,
2) наличия аневризмы;
3) выраженности артерио-венозного сброса.

М. Stefani с соавт. (2002) отмечают, что риск кровотечения при малых аневризмах (менее Зсм) составляет 20%> и достигает максимума при размере аневризм более 5 см в диаметре. В то же время U. Mansmann (2000) нашел прямую корреляцию между риском возникновения кровотечения и замедлением кровотока по венозной системе головного мозга.

По мнению P. Purdy с соавт. (1992), для эмболизации периферической формы АВМ наиболее приемлемы частицы поливинилалкоголя (ПВА) или желатиновые микросферы, благодаря которым достигается окклюзия дистальных отделов питающих артериальных сосудов с сохранением кровотока по венозной системе.



В то же время, для эндоваскулярной окклюзии аневризм питающих АВМ артерий целесообразно использование миниатюрных платиновых спиралей (Berenstein Liquid Coil Occlusion Device, Boston Scientific Target).

К 2002 году было опубликовано более 50 статей (Schwartz E. et al., 2002; Lee S. et al., 2002), в которых подчеркивался абсолютный успех эндоваскулярного лечения АВМ головного мозга с полной регрессией клинической симптоматики. Н. Meisel с соавт. (2002) указывает, что целенаправленная эмболизация АВМ головного мозга в отдаленном периоде снижает риск возникновения кровотечения от 24 до 78%.

R. Frizzel с соавт. (1995) тщательно изучили исходы эмболизации, опубликованные в 32 статьях и объединяющие 1246 пациентов с АВМ головного мозга. Несмотря на удовлетворительные положительные результаты эндоваскулярного лечения, автор обнаружил 4—5% осложнений таких вмешательств.

Одним из наиболее частых осложнений эндоваскулярного лечения является поздняя ишемия, связанная с развитием нисходящего тромбоза эмболизированного артериального сосуда (Miyasaka Y. et al., 1990) или прогрессивным нарастанием тромбоза венозного сосуда (Duckwiler G. et al., 1992).

Эндоваскулярные вмешательства при внутричерепных аневризмах.

Впервые эндовакулярное лечение церебральных аневризм выполнил в 1970 году Ф. Сербиненко, разработавший для этого оригинальные отстегиваемые силиконовые баллоны, которыми окклюзировали афферентную артерию. Эта методика использовалась на протяжении последующих 20 лет.

В настоящее время для выполнения эмболизации церебральных аневризм с успехом применяют платиновые непокрытые спирали (Guglielmi Detachable Coils) (Murayama Y. et al., 2003; Henkes H. et al., 2004). Однако J. Raymond с соавт. (2003) и М. Sluzewski с соавт. (2004) установили, что после подобных вмешательств в отдаленном периоде достаточно часто происходит реканализация аневризмы, связанная с неполным заполнением шейки аневризмы витками спирали.

Для устранения этого недостатка в 2002 году Boston Scientific разработала оригинальные спирали, покрытые полимером (polyglycolic polylactic acid copolymercoated coils), предназначенные специально для наиболее плотной эмболизации аневризм головного мозга, включая ее шейку, и способствующие снижению уровня роста аневризмы и угрозы ее разрыва в отдаленном периоде (Murayama Y. et al., 2003).

Одним из новых направлений при эмболизации аневризм головного мозга является применение растворимого быстрополимеризующегося полимера — nonadhesive ethylene vinyl alcohol copolymer— Onyx (Micro Therapeutics Inc.).

Проспективное мультицентровое исследование Cerebral Aneurysm Multicenter European Onyx (CAMEO), основанное на изучении результатов эмболизации полимером Опух у 71 больного, установило, что полной закупорки аневризмы удалось достичь в 79% случаев, субтотальной окклюзии — у 13% и лишь у 8% пациентов эффекта не было (Molyneux A. et al., 2004).

Несмотря на малую инвазивность эндоваскулярного лечения, оно может сопровождаться серьезными осложнениями, включающими тромбоэмболический инсульт, перфорацию аневризмы или питающего сосуда с развитием церебральной гематомы, диссекцию артерии и другие.

Наиболее сложными для эндоваскулярного лечения являются так называемые фузиформные (веретенообразные) аневризмы, циркулярно поражающие все стенки сосуда и практически исключающие возможность их изолированной эмболизации.

Вмешательство в большинстве случаев заключается в эмболизации питающей аневризму артерии спиралями, отстегиваемыми баллонами или быстрополимеризующимся клеем, которая проводится только после функционального тестирования.

Альтернативой эндоваскулярной эмболизации фузиформных церебральных аневризм, позволяющей избежать негативных последствий вмешательства, в последние годы является имплантация покрытых ПТФЕ стентов-графтов.

Впервые это вмешательство с помощью покрытого саморасширяющегося нитинолового Symbiot stent (Boston Scientific) выполнили М. Alexander с соавт. (2002), a J. BLasco с соавт. (2004) и S. Felber (2004) для стентирования аневризм сонных и позвоночных артерий с успехом использовали покрытые стальные баллонорасширяемые Jostent (Jomed).

Эндоваскулярные вмешательства при опухолях головного мозга.

Нейроэндоваскулярные вмешательства при опухолях головного мозга в основном направлены на деваскуляризацию патологического очага с помощью эмболизации. Для ее выполнения наиболее часто используются мелкие частицы пудры Гельформа диаметром 40—60 микрон или ПВА размерами 150—250 микрон.

По мнению С. Dowd с соавт. (2003), селективная предоперационная эмболизация облегчает удаление опухолей, значительно снижает интраоперационную кровопотерю и увеличивают частоту радикальных резекций.

В большинстве случаев выполнение эмболизации опухолей мозга не сопровождается развитием серьезных осложнений. Вместе с тем может наблюдаться развитие паралича черепно-мозговых нервов, особенно когда одно из поражений основания мозга или задней ямки васкуляризируется за счет восходящей глоточной артерии или эти поражения получают доминантное кровоснабжение из восходящей менингеальной артерии (Lasjaunias P. et al., 1987).

Несколько авторов опубликовали сведения о внутриопухолевых (Suyama T. et al, 1987), перифокальных или субарахноидальных кровотечениях (Kallmes D. et al., 1997; Yu S. et al., 2004).

С.А. Капранов
Похожие статьи
  • 09.04.2013 35318 13
    Диффузные аксональные повреждения головного мозга

    К диффузным аксональным повреждениям головного мозга относят полные и /или частичные распростра­ненные разрывы аксонов в частом сочетании с мелко­очаговыми геморрагиями, обусловленные травмой преимущественно инерционного типа. При этом наи­более характерными территориями аксональных и сосудистых нар...

    Черепно-мозговые нарушения
  • 05.04.2013 33460 36
    Очаговые ушибы головного мозга

    К ушибам головного мозга относят возникшие в ре­зультате травмы очаговые макроструктурные повреж­дения его вещества.
    По принятой в России единой клинической класси­фикации ЧМТ очаговые ушибы мозга разделяют на три степени по тяжести: 1) легкие, 2) среднетяжелые и 3) тяжелые.

    Черепно-мозговые нарушения
  • 18.04.2013 22853 34
    Повреждения черепно-мозговых нервов

    Повреждения черепных нервов (ПЧН), нередко являются главной причиной инвалидизации боль­ных, перенесших черепно-мозговую травму. Во многих случаях ПЧН встречаются при легкой и среднетяжелой травме черепа и головного мозга, иногда на фоне сохраненного сознания (в момент травмы и после нее...

    Черепно-мозговые нарушения
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология