Внутрижелудочковые кровоизлияния при ЧМТ

09 Апреля в 15:02 7073 0


К внутрижелудочковым кровоизлияниям относят скопление крови и/или ее свертков в полостях же­лудочков мозга, возникшее в результате травмы, оказывающее мацерирующее и/или компреимирующее воздействие либо блокирующее ликвороциркуляцию.

СТАТИСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

В н утр иже луд очковые кровоизлияния (ВЖК) по данным КТ-МРТ исследований, а также оператив­ного вмешательства либо вскрытия обнаруживаются в 1,5—3% наблюдений пострадавших с ЧМТ, дос­тигая 10% при тяжелых ее формах. В одной тре­ти случаев ВЖК являются следствием прорыва в желудочковую систему внутримозговых гематом лобной, височной долей или базальных ганглиев. При диффузном аксональном повреждении мозга, подтвержденном данными КТ, частота внутрижелудочковых кровоизлияний достигает 50%. В связи с этим ряд исследователей счита­ет, что ВЖК может служить маркером ДАП. ВЖК часто сопровождают массивные субарахноидальные кровоизлияния, представляя собой в этих случаях ту или иную примесь жидкой крови в вентрикулярном ликворе. На БЖК, достигающих по объему гематомной значимости, приходится 1,7—4% всех внутричерепных гематом.

МЕХАНИЗМЫ ОБРАЗОВАНИЯ

Нейроморфологи, изучавшие ЧМТ, наряду с эпи-дуральными, субдуральньши и внутримозговыми гематомами, описывают в качестве одного из ви­дов внутричерепных геморрагии и внутрижелудоч-ковые кровоизлияния.

В нутрижел уд очковые кровоизлияния представ­ляют собой жидкую кровь и ее свертки в смеси с

ликвором. Количество излившейся крови (в боко­вых желудочках до 100 мл, в IV желудочке до 20 мл) часто может превышать нормальную вместимость желудочков мозга. И тогда ВЖК по существу пре­вращаются во внутрижелудочковые гематомы.

В нутрижел уд очковые кровоизлияния могут за­полнять всю вентрикулярную систему либо отдель­ные ее полости. Преимущественно ВЖК распола­гаются в боковых и ПТ желудочке, иногда в IV. Неравномерность распределения излившейся кро­ви по полостям желудочков зависит не только от локализации источников кровотечения, но и от остро возникающих изменений проходимости пу­тей межжелудочкового сообщения (расширение вентрикулярной системы или отдельных ее частей нередко сопутствует внутрижелудочковым гемато­мам).

Травматические ВЖК могут быть первичными и вторичными. Первич­ные кровоизлияния развиваются в момент травмы вследствие нарушения целости хориоидного спле­тения, вен в стенках желудочков и других сосудов субэпендимарной зоны. Травмати­ческие первичные ВЖК обычно сочетаются с тя­желыми повреждениями мозга. Изолированные ВЖК чаще наблюдаются у пострадавших старчес­кого возраста.

ВЖК, как правило, образуются при тяжелых травмах, биомеханика которых может быть как инерционной, так и ударной (резкое измене­ние скорости и направления движения головы, удар движущейся головой о неподвижный предмет, удар массивным предметом по малоподвижной голове и т.п.). Возникающее при этом гидродинамическое воздействие ликворной волны на сосудистые спле­тения, глубокие вены и стенки желудочков мозга обусловливает их повреждение, приводящее к интравентрикулярной геморрагии. Доказано, что внезалное расширение желудочковой системы во вре­мя травмы (непосредственно удара) часто приво­дит к разрыву субэпендимарных вен. При экспериментальных исследованиях на прима­тах обнаружено, что при получении травмы по механизму ускорения-замедления ( боковое направ­ление ) наблюдается быстрое возникновение ВЖК вследствие повреждения вен сосудистого сплете­ния.

Вторичные травматические ВЖК развиваются при прорыве крови из вблизи расположенных внутримозговых гематом или очагов размозжения в полость желудочков через размягченную стенку, а также при глубоких слепых ранениях мозга.

В местах, подлежащих крупным сверткам кро­ви, на секции обнаруживают дефекты эпендимы и прокрашивание кровью субэпендимарной зоны.

Небольшие внутрижелудочковые кровоизлияния довольно быстро резорбируются и их следы обнару­живаются в виде гранул гемосидерина в цитоплазме эпендимарных клеток. Последствия вторичных внутрижелудочковых кровоизлияний выражаются в развитии глиомезодермального рубца в стенке желудочка и отсутствия эпендимарного слоя кле­ток в этом участке, глиальной гиперплазии в субэпендимарном слое и утолщением стенок сосудов, иногда с периваскулярными лимфоидными ин­фильтратами.

КЛИНИКА

Клиническая картина травматических ВЖК вари­абельна, завися как от тяжести сопутствующих повреждений мозга, так и от интенсивности внут-рижелудочкового кровоизлияния. Однако, когда ВЖК становится внутрижелудочковой гематомой, оно часто доминирует в клинической картине, придавая ей не только особую тяжесть, но и опре­деленное своеобразие.

При внутрижелудочковых гематомах (ВЖГ) со­пор или кома обычно возникают непосредственно вслед за травмой. Но могут также быть отсрочен­ными, если связаны с прорывом интрацеребральных травматических гематом в желудочки мозга. ВЖГ имеют свои клинические особеннос­ти, определяемые непосредственным (в отличие от гематом другой локализации) воздействием излив­шейся массы крови на паравентрикулярные обра­зования, в частности на высшие вегетативные цен­тры, ретикулярную формацию и другие структуры. Лишь изредка глубокое выключение сознания раз­вивается на фоне стертого светлого промежутка — спустя несколько часов или дней после травмы. Как первично, так и вторично наступившая вследствие ВЖГ кома усугубляется, не обнаруживая каких-либо признаков ремиссии, если не предпринима­ется оперативное вмешательство на желудочковой системе.

Характерной особенностью клинической карти­ны внутрижелудочковых гематом является выражен­ность горметонического синдрома или отдельных его элементов. У пострадавших наблюдаются пери­одические тонические спазмы во всех конечнос­тях, меняющийся тонус с чередованием резкой мышечной гипертонии и гипотонии. Пароксизмы гормстонии могут провоцироваться внешними раз­дражениями, в том числе и обычными приемами неврологического исследования. Иногда тонические судороги настолько учащаются, что практически представляют собой эпилептический статус.

Нередко проявляются насильственные движе­ния, отличающиеся разнообразием. Они включают автоматизированную жестикуляцию, стереотипные движения руками в виде «почесывания», «погла­живания», «натягивания одеяла» и т.п., а также оральные и мануальные гиперкинезы подкорково­го типа (ритмические сосательные, чмокающие движения губ, мелкий тремор конечностей). По­рой ярко выражены защитные рефлексы, вызыва­ющиеся и при различных раздражениях участков тела, отдаленных от реагирующих конечностей.

Надо отметить, что все указанные двигательно-тонические феномены манифестируют уже в на­чальном периоде внутрижелудочкового кровоизли­яния и нередко могут длительно сопутствовать коме вплоть до агонального состояния. Мышечный ги­пертонус с децеребрационной ригидностью и гор-метонией при углублении коматозного состояния сменяется атонией. В части наблюдений ВЖГ кома может протекать без горметонического синдрома на фоне атонии и арефлексии.

К важным особенностям клиники внутрижелу­дочковых гематом относится раннее проявление и тяжесть вегетативно-стволовых нарушений. Обыч­но уже в первые часы после травмы развивается гипертермия, достигающая 38—40,5°С. У большин­ства пострадавших отмечается тенденция к арте­риальной гипертонии. Порой систолическое давление при ВЖГ подвержено значительным колебани­ям

Нередко наблюдается многократная рвота. Об­ращает на себя внимание обильная потливость, гиперемия или, напротив, бледность кожных по­кровов. Часто отмечаются непроизвольные моче­испускание и дефекация.

При внутрижелудочковых гематомах грубо стра­дают регуляция дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Обычно рано развивается прогресси­рующее тахипноэ (от 30 до 70 дыханий в минуту), позднее к нему присоединяются нарушения ритма дыхания. Нередко отмечается относительная брадикардия (64—80 ударов в минуту при температу­ре 38—40"С), в дальнейшем переходящая в тахи­кардию. Иногда уже при поступлении больного устанавливается резкая тахикардия (до 160 ударов в мин).

Неврологическая симптоматика при травматичес­ких ВЖГ обычно двусторонняя при преобладании очаговых симптомов поражения оральных отделов ствола мозга. У пострадавших нередко выявляется диссоциация в выраженности менингеальных сим­птомов по продольной оси тела, выступающих здесь преимущественно в качестве тонических рефлек­сов (чаще в виде отчетливого симптома Кернига при меньшей выраженности или практическом отсутствии ригидности затылочных мышц) Порой проявляются диссоциация сухожильных рефлексов по продольной оси тела (торможение сухожильных рефлексов на руках при оживлении их на ногах, уг­нетение коленных рефлексов при повышении ахил­ловых, а также другие варианты взаимоотношений сухожильных рефлексов по продольной оси тела), «пестрота» в распределении тонуса между мышца­ми конечностей.

Нередко у больных с ВЖГ обнаруживаются реф­лекторный парез взора вверх, «плавающий взор», сходящееся или расходящееся косоглазие, а также содружественное отклонение взора в сторону. Зрач­ки часто бывают суженными вплоть до агонального состояния. Иногда миозу предшествует частич­ный мидриаз.


Обычно вызывается двусторонний рефлекс Бабинского. Порой экстензия большого пальца мо­жет провоцироваться болевыми раздражениями кожных зон, отдаленных от подошвенной поверх­ности стопы. Кожные рефлексы при ВЖГ оказыва­ются резко угнетенными, а сухожильные — одина­ково часто изменяются как в сторону торможения, так и оживления.

У ряда больных встречается феномен диссоциа­ции между степенью выраженности зрачковых и ро-говичньтх рефлексов: отсутствие реакции на свет при живых роговичных рефлексах и, наоборот, очень низкие роговичные рефлексы при живой реакции на свет. Повидимому, это зависит от уровня, на кото­ром произошло кровоизлияние в желудочковой сис­теме — супратенториально (боковые и Ш желудоч­ки) или субтенториально (IV желудочек).

Близость внутрижелудочковых гематом к стволу мозга не исключает нередкое проявление и лате-рализованных гнездных симптомов (в виде анизорефлексии, парезов конечностей, центральной слабости лицевого нерва, анизокории и т.д.). Гене­тически они могут быть связаны не только с сопут­ствующими черепно-мозговыми повреждениями, но и с самой ВЖГ. В этих случаях латерализованная гнездная неврологическая симптоматика в сочета­нии с изложенными выше вегетативно-стволовыми нарушениями указывает на преобладающее пора­жение того или иного желудочка и паравентрикулярных структур соответствующей стороны. Зависи­мость отдельных гнездных симптомов, в частности одностороннего мидриаза, именно от скопления крови в желудочках иллюстрируется их исчезнове­нием после вентрикулярной пункции.

Необходимо оттенить и некоторые особенности парезов при внутрижелудочковых геморрагиях. Они характеризуются периодическим возникновением в паретичных конечностях меняющегося тонуса, тонических судорог, защитных рефлексов, прав­да, обычно выраженных более мягко, чем в «непо­раженных» конечностях.

ФОРМЫ ТЕЧЕНИЯ

Внутрижслудочковые гематомы чаще протекают ост­ро, реже — подостро. Изредка наблюдается раз­витие внутрижелудочковых гематом по типу поздних травматических апоплексии. Следует также учитывать, что ВЖГ могут формироваться отсроченно и вторично вследствие прорыва в желудочки внутримозговых паравентрикулярных травматических гематом.

Можно выделить два основных варианта тече­ния внутрижелудочковых гематом.

1. Вариант без светлого промежутка; встречается часто. Сопор или кома, возникающие тотчас после травмы, не обнаруживая каких-либо тенденций к ремиссии, приобретают характерную вентрикулярную окраску.

В качестве иллюстрации приведем наблюдение.

Больной И., 34 лет в состоянии алкогольного опь­янения упал, ударился головой о пол. Потерял созна­ние, появились беспорядочные судорожные движения конечностей. Через час после травмы доставлен в больницу. Умеренная кома. Пульс 88 ударов в мину­ту, артериальное давление 140/90 мм рт. ст., дыха­ние 24 в минуту, равномерное. Лицо гиперемировано; температура 39,3°. Зрачки сужены, не реагируют на свет. Плавающий взор. Корнеальные рефлексы живые. Сглажена правая носогубная складка. Насиль­ственные движения во всех конечностях с атетозным компонентом в руках, больше слева. Меняющийся мышечный тонус. Сухожильные рефлексы оживлены, без четкой разницы сторон, кожные — не вызываются. Двусторонний симптом Бабинского. Резко выраженный симптом Кернига, ригидности затылочных мышц нет. Люмбальная пункция: ликвор цвета крови (1000 000 эритроцитов в 1 куб. мм), давление 340 мм вод. ст.

На следующий день на фоне сохраняющегося кома­тозного состояния с беспорядочными насильственны­ми движениями конечностей, атетозом и горметонией, расходящимся косоглазием, плавающим взором, диссоциацией менингеальных симптомов по продоль­ной оси тела выявился правосторонний гемипарез.

Наложены фрезевые отверстия. Пункция нижнего рога левого бокового желудочка: излилось струей 30 мл темной крови с мелкими сгустками. Пункция переднего рога правого бокового желудочка: извле­чено 30 мл. Появилась вялая пульсация мозга. После операции больной стал отзываться на обращение, произносить отдельные слова.

В последующие дни сохраняется меняющийся ги­пертонус по экстрапирамидному типу, отмечаются атетозные движения в кистях, гипертермия до 40,5°С, развилась тахикардия в пределах 120—150 ударов в минуту, тахипноэ 28—40 в минуту, вновь кома. На 4-е сутки после операции больной скончался.

Аутопсия: жидкая кровь и ее свертки переполняют расширенные боковые и III желудочки; множествен­ные мелкоточечные кровоизлияния в паравентрикулярных зонах.

2. Вариант со стертым промежутком; встречается редко. Возникшая вслед за травмой первичная ут­рата сознания до степени сопора или комы через несколько часов сменяется оглушением тяжелой степени, На фоне стертого светлого промежутка остро или постепенно происходит повторное пол­ное выключение сознания с развитием горметонии и других вентрикулярных симптомов.

ДИАГНОСТИКА

Клиника ВЖГ имеет свои характерные особеннос­ти, которые позволяют их диагностировать в ост­ром периоде черепно-мозговой травмы при край­не тяжелом состоянии больных. К опорным данным для распознавания травматических ВЖГ должны быть отнесены: горметонический синдром, авто­матизированная жестикуляция, гипертермия, ар­териальная гипертония и другие вегетативно-ство­ловые нарушения, диссоциация менингеальных симптомов по продольной оси тела, двусторонность очаговой симптоматики, выявляющиеся на фоне бурно развившихся после травмы сопора или комы. Если коматозное состояние пострадавших с ЧМТ характеризуется описанными выше чертами (даже при мягкой выраженности или отсутствии отдельных из них), то есть все основания предполагать либо внутрижелудочковую гематому, либо ушиб оральных (диэнцефально-мезенцефальных) отделов ствола мозга.

Если при ВЖГ производится люмбальная пунк­ция, то ликвор, как правило, столь интенсивно окрашен кровью, что мало отличается от нее по цвету (в нем содержится до 1 млн. и более эритро­цитов в 1 куб. мм). При паравентрикулярных уши­бах примесь крови в ликворе менее значительна или может отсутствовать.

КТ и МРТ, как правило, ургентно разрешают все задачи распознавания любых сочетаний трав­матических в нутрижел уд очковых гематом, выявляя характерные признаки каждой из них и создавая тем самым предпосылки для выбора адекватной тактики лечения пострадавших.

При ВЖК на компьютерных томограммах опре­деляется зона повышенной плотности, очерченная контурами желудочковой системы или ее отдельных частей (см. рис. 28—13); при этом может обнаружи­ваться разграничительный уровень крови и ликвора. Степень и распространенность гиперденсивности за­висит от количества излившейся в желудочки крови и соотношения ее с ЦСЖ. При внутрижелудочковых гематомах кровь и ее свертки формируют на КТ как бы слепок расширенных боковых, третьего и/или четвертого желудочков.

ЛЕЧЕНИЕ

Сфера консервативного лечения ВЖК достаточно широка. Однако при массивных внутрижелудочко­вых кровоизлияниях, особенно при развитии внут­ричерепной гипертензии, обоснована установка вентрикулярного дренажа, обычно в передний рог одного, а порой и обоих боковых желудочков.

При внутрижелудочковых гематомах может воз­никнуть необходимость в активном отсасывании излившейся крови и промывании полости желу­дочков физиологическим раствором. При тампона­де полости желудочков свертками крови приходится прибегать к вентрикулотомии с опорожнением ге­матомы.

При развитии окклюзионной гидроцефалии вследствие ВЖГ осуществляется вентрикулярное дренирование ЦСЖ. При блокаде ликвороциркуляции, обусловленной свертками крови на уровне отверстия Мажанди, возникают показания к пря­мому хирургическому вмешательству.

ПРОГНОЗ И ИСХОДЫ

Летальность при массивных ВЖК и тем более ВЖГ высокая, четко коррелируя с уровнем выключения сознания при поступлении и тяжестью пер­вичных повреждений мозга.

Раннее (не позднее 24 ч после гемотампонады желудочков) хирургическое удаление свертков кро­ви в ряде наблюдений способно обеспечить выжи­вание пострадавших.

Внутрижелудочковые кровоизлияния, сопро­вождающие ДАП, часто оказывают неблагоприят­ное влияние на исходы. При этом существует взаимосвязь между количеством излившейся кро­ви и выживанием пострадавших. Между тем изоли­рованные ВЖК вследствие разрыва субэпендимарных вен, в том числе у пострадавших пожилого и старческого возраста, не исключают выздоровле­ния во многих наблюдениях.

Л.Х. Хитрин, Л.Б. Лихтерман, Э.И. Гайтур
Похожие статьи
  • 09.04.2013 35216 13
    Диффузные аксональные повреждения головного мозга

    К диффузным аксональным повреждениям головного мозга относят полные и /или частичные распростра­ненные разрывы аксонов в частом сочетании с мелко­очаговыми геморрагиями, обусловленные травмой преимущественно инерционного типа. При этом наи­более характерными территориями аксональных и сосудистых нар...

    Черепно-мозговые нарушения
  • 05.04.2013 33335 36
    Очаговые ушибы головного мозга

    К ушибам головного мозга относят возникшие в ре­зультате травмы очаговые макроструктурные повреж­дения его вещества.
    По принятой в России единой клинической класси­фикации ЧМТ очаговые ушибы мозга разделяют на три степени по тяжести: 1) легкие, 2) среднетяжелые и 3) тяжелые.

    Черепно-мозговые нарушения
  • 18.04.2013 22732 34
    Повреждения черепно-мозговых нервов

    Повреждения черепных нервов (ПЧН), нередко являются главной причиной инвалидизации боль­ных, перенесших черепно-мозговую травму. Во многих случаях ПЧН встречаются при легкой и среднетяжелой травме черепа и головного мозга, иногда на фоне сохраненного сознания (в момент травмы и после нее...

    Черепно-мозговые нарушения
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология