Вдавленные переломы черепа

09 Апреля в 15:53 12111 0


Вдавленный перелом черепа представляет собой нару­шение целостности костного каркаса головы, обуслов­ленное травмой и вызывающее очаговое объемное воз­действие на мозг.

Как фактор травматического сдавления мозга они занимают второе место после внутричерепных гема­том. Не являясь строго самостоятельной клиниче­ской формой ЧМТ, данный вид повреждений имеет свои специфические механизмы формирования, мор­фологические критерии и особенности лечебной так­тики.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Переломы черепа, при которых костные фрагмен­ты смещаются ниже поверхности прилежащей час­ти свода черепа, вызывая компрессию головного мозга, относятся к вдавленным. Различают импрессионные вдавленные переломы черепа, при кото­рых костные отломки сохраняют связь с прилежа­щими сохранными участками свода черепа при расположении костных фрагментов под углом к по­верхности этих участков, и депрессионные вдавлен­ные переломы черепа, при которых костные отлом­ки утрачивают связь с интактными костями свода черепа и располагаются ниже их поверхности.

В противоположность вдавленным выделяют экспрессионные переломы, характеризующиеся выстоянием фрагментированных костных отломков над поверхностью свода черепа.

МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ

Многообразие вариантов вдавленных переломов опре­деляется сочетанием определенных факторов внешне­го воздействия и условий соударения повреждающих объектов с покровами головы. К таковым относятся:

I) соотношение площадей ранящего предмета и свода черепа;

2) величина посылаемого импульса силы раз­рушения;

3) наличие или отсутствие ускорения головы;

4) форма ударной поверхности и физические ха­рактеристики ранящего предмета, соударяющего­ся с черепом;

5) интенсивность и длительность сдавления мяг­ких тканей головы;

6) степень эластичности костей свода черепа и кожных покровов;

7) наличие или отсутствие амортизирующих защит­ных покрытий головы. Для формирования вдавленно­го перелома черепа обязательно прямое контактное соударение поверхности головы с повреждающим предметом, ударная поверхность которого во много раз меньше поверхности свода черепа.

Условия и последствия формирования импрессионных переломов

Сочетание малой ударной поверхности поражаю­щего объекта, движения его с большой скоростью в условиях пониженной эластичности черепа обыч­но и приводит к формированию импрессионных пе­реломов (см. рис. 16—1, 16—2, 16—3, 16—5, 16—6, 16—8, 16—11, 16—15, 16—16). При этом для появ­ления раны мягких тканей имеет значение степень заостренности предмета, высокая физическая плот­ность его конструкций, а также пониженная элас­тичность кожи, отсутствие защитных покрытий головы (шапка, каска). Степень приращения к кости твердой мозговой оболочки предопределяет, будет ли перелом проникающим или нет. Поэтому у лиц молодого возраста даже при глубоком внедрении костных отломков в полость черепа (рис. 16—1), твердая оболочка может оказаться интактной. При воздействии повреждающего предмета (предметов) с узким поперечником на неподвижную голову повреждения мозга обычно ограничиваются пределами эпицентра удара. 

Кданиографическая картина вдавленного перелома с глубоким внедрением отломков в полость черепа без по­вреждения твердой мозговой оболочки у пациента молодого возраста.
Рис. 16—1. Кданиографическая картина вдавленного перелома с глубоким внедрением отломков в полость черепа без по­вреждения твердой мозговой оболочки у пациента молодого возраста.

Инерционное слагаемое удара не позволяет придать ускорение голове, достаточное для формирования противоударных внутричерепных повреждений. Если же происходит удар головой о выстоящие предметы и конструкции при движении тела с ускорением (падение с высоты, транспортное со­ударение), то наряду с прямым механизмом действует и противоударный, так как импульс силы полнос­тью не исчерпывается в зоне приложения удара про­тиводействием деформируемых и разрушаемых кост­ных покровов. При этом характерно дополнение ко вдавленному еще и линейного перелома (рис. 16—2). Могут формироваться звездчатые, паутинообразные конфигурации. Все они свидетельствуют о высо­кой интенсивности ударного воздействия.

Особый вид импрессии возникает при плоскостном расколе наружной и внутренней черепных пластин с формированием вдавленного перелома последней (см. рис. 16—5). Это обусловлено неодинаковой резистентностью наружной и более тонкой внутренней плас­тинки на излом при соударении с объектом, имею­щим затупленную ударную поверхность.

Импрессионный сводчатый перелом теменной ко­сти, дополняемый линейной трещиной, переходящей на пе­реднюю черепную ямку
Рис. 16—2. Импрессионный сводчатый перелом теменной ко­сти, дополняемый линейной трещиной, переходящей на пе­реднюю черепную ямку.
Вдаиленный многооскольчатый перелом у пациен­та пожилого возраста
Рис. 16—3. Вдавленный многооскольчатый перелом у пациен­та пожилого возраста.

Условия и последствия формирования депрессионных переломов

Фрагмснтированное вдавление кости параллельно поверхности свода черепа возникает при воздей­ствии предметов со значительной ударной поверх­ностью с большой силой (рис. 16—7, 16—9). Это приводит к продавливанию участка костей свода соответствующей площади в полость черепа с утратои анатомических связей с окружающими кост­ными покровами (см. рис. 16—7). Энергия поражения может исчерпываться в месте разрушения черепа и тогда повреждение мозга локализуется в эпицентре удара.

При ударе по голове мощным предметом, на­пример, бревном в случаях незавершенного сра­щения зубчатых швов может сформироваться аналог депрессионного перелома, когда чешуя кости по шву полностью продавливается ниже внутрен­ней поверхности смежных костей (рис. 16—4).

Травматическое расхождение коронарного шва со сме­шением чешуи лобной кости по отношению к теменным костям у 15-летнего юноши при падении на голову бревна.
Рис. 16—4. Травматическое расхождение коронарного шва со сме­шением чешуи лобной кости по отношению к теменным костям у 15-летнего юноши при падении на голову бревна.

Изолированный импрессионный перелом внутрен­ней пластинки свода черепа. КТ, костный режим
Рис. 16—5. Изолированный импрессионный перелом внутрен­ней пластинки свода черепа. КТ, костный режим.

Ограниченный импрессионный перелом черепа. КТ, костный режим
Рис. 16—6. Ограниченный импрессионный перелом черепа. КТ, костный режим.

Депрессионный перелом черепа. Масс-эффект обус­ловлен преимущественно очаговым повреждением головного мозга с перифокальным отеком и внутримозговым кровоиз­лиянием. КТ, тканевый режим
Рис. 16—7. Депрессионный перелом черепа. Масс-эффект обус­ловлен преимущественно очаговым повреждением головного мозга с перифокальным отеком и внутримозговым кровоиз­лиянием. КТ, тканевый режим.

Условия для формирования ран сходны с тако­выми при импрессионных переломах. При наличии выстой ]дих крас образующих контуров травмирую­щего объекта может сформироваться «отштампо­ванный» кожно-апонсвротический фрагмент в виде островка ткани.

Особенности формирования вдавленных переломов в зависимости от длительности удара, топографии приложения силы и возраста пострадавших

При длительности соударения, превышающем 200 мсек, наряду с разрушением кости происходит также сдавление мягких тканей, что может повлечь их оча­говый некроз с возрастанием риска нагноения, осо­бенно при внедрении инородных тел через размоз­женные, пропитанные кровью покровы черепа. При раздавливании или посттравматическом тромбировании магистральных артерий, питающих скальп, некрозы кожи могут значительно превышать разме­ры первичных мягкотканных повреждений.

Условия для формирования вдавленных перело­мов во многом определяются топографией внешнего воздействия. Переломы практически не образуются в проекции естественных черепных контрфорсов: в птериональной зоне и в передних отделах отхождения пирамид височных костей. Особенно легко фор­мируются вдавления в местах истонченных костных поверхностей, таких, как наружные стенки воздухо­носных синусов (лобная пазуха — см. рис. I6—9, пневматизированные сосцевидные ячеи), проекция наружных стенок магистральных синусов твердой оболочки мозга, чешуя височной кости. В последнем случае большая площадь истонченной костной по­верхности предопределяет условия для формирова­ния импрессионно-депрессионных переломов (см. рис. 16—8). Именно в подобных случаях нередко на­блюдается явная клинико-морфологическая диссо­циация: при грубых вдавлениях имеются минималь­ные клинические проявления.

При вдавленных переломах в проекции веноз­ного синуса его стенка повреждается внедренными в полость черепа костными отломками с формиро­ванием дефекта неправильной формы. Вдавленные переломы основания черепа редки, обычно это краниоорбитальныеили кранионазальные повреждения (рис. 16—9, 16—16). Прочность сращения твердой мозговой оболочки с костями передней черепной ямки обычно приводит в таких случаях к форми­рованию проникающих переломов.

Шкала возрастных особенностей формирования вдавленных переломов представляется следующим образом: снижение с возрастом эластичности мяг­ких тканей, костей свода черепа при усилении сра­щен ия их с подлежащей твердой мозговой оболоч­кой предопределяет более частое формирование у молодых пациентов импрессионных переломов, в том числе изолированных поражений внутренней костной пластинки, без повреждения твердой моз­говой оболочки. Характерно также расхождение зубчатых швов с дспрсссиоппым характером взаи­моположения смещенных костей. У маленьких де­тей вообще типично продавливание участка чере­па внутрь по типу «часового стекла» без образования перелома. Для лиц пожилых характерны многооскольчатые вдавленные переломы, чаще проника­ющие, чаще с формированием ран мягких тканей головы.

"Переходная форма" импрессиопного-депрессионного вдавленного перелома. Масс-эффект в шачительной степени обусловлен грубой деформацией свода черепа с экскавацией фрагментированных костных отломков. К.Т в тканевом (а) и костном (б) режимах.
Рис. 16—8. "Переходная форма" импрессиопного-депрессионного вдавленного перелома. Масс-эффект в шачительной степени обусловлен грубой деформацией свода черепа с экскавацией фрагментированных костных отломков. К.Т в тканевом (а) и костном (б) режимах.

Вдавленный перелом лобной кости в проекции воздухоносной пазухи с повреждением верхнего края орбиты (смешанный импрессионно-депрессионный тип). Сериальная КГ, костный режим (а. б, в).
Рис. 16—9. Вдавленный перелом лобной кости в проекции воздухоносной пазухи с повреждением верхнего края орбиты (смешанный импрессионно-депрессионный тип). Сериальная КГ, костный режим (а. б, в).

Имеют место некоторые специфические особен­ности формирования вдавленных переломов при падении с высоты, при мотоциклетной, иной ав­тодорожной травме, т.е. при соударении дви­жущейся головы о неподвижный предмет.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

Клиническая картина при наличии вдавленного пе­релома складывается из сочетаний 3 групп симп­том окомпле&юв:

1) местных изменений покровов головы в обла­сти приложения ударного воздействия;

2) церебральных симптомов выпадения, раздра­жения и дислокации;

3) общесоматических изменений.

При наличии зияющей раны выявление вдавлен­ного перелома черепа не представляет затруднений. В то же время при закрытой ЧМТ даже глубокие вдавления могут не определяться при пальпации скальпа за счет отека и имбибиции кровью мягких тканей головы (см. рис. 16—8а, 16—11а). Форсированная паль­пация подозрительных на вдавление участков недо­пустима вследствие опасности смещения отломков. В то же время появляющийся валик отека по краям поврежденной мышцы и апоневроза может стать ложноположительным признаком вдавленного перело­ма черепа. Важную первичноориентирующую инфор­мацию дает оценка мягких тканей в месте ударного воздействия: наличие отпечатков контуров ударной поверхности травмирующего предмета, характер ис­течения крови из раны, наличие раневой ликвореи, подкожная крепитации. Последний признак, свидетельствующий о повреждении воздухоносных пазух, количественно может достигать степени распростра­ненного эпикраниального пневматоцеле.

Надежных клинических признаков, которые од­нозначно указывали бы на повреждение дуральных синусов, нет. Даже истечение венозной крови че­рез зияющие трещины черепа не является абсо­лютным признаком, т.к. чаще связано с поврежде­нием околосинусньтх вен. С большой вероятностью заподозрить ранение синуса можно при выявлении флюктуации значительной части скальпа с одной или с обеих сторон (массивное подапоневротическое кровоизлияние), особенно при небольших по площади мягкотканных повреждениях в проекции магистральных дуральных коллекторов.

Необходима оценка характера внедрения ино­родных тел и выстояния фрагментированных кост­ных отломков.

Несмотря на значимость местного статуса при вдавленных переломах, тяжесть травмы при этом определяет не столько структура перелома, как мас­штабы повреждения и сдавления головного мозга. Как уже отмечалось выше, вдавленные перело­мы во многих случаях клинически не проявляются ни симптомами выпадения, ни симптомами раз­дражения. Как показывает опыт, в остром периоде травмы вдавленные переломы редко проявляются судорожными эпилептическими припадками, за ис­ключением случаев повреждения лобных долей, особенно ее полюсно-базальных отделов. Регистри­руемая неврологическая симптоматика выпадений чаще соответствует локализации вдавлений черепа с образованием подлежащих очагов ушиба и крово­излияния (см. рис. 16—7). Однако помимо прямых компримирующих воздействий, формируются и опосредованные. Наиболее очевидно противоудар­ное повреждение мозга.

Ведущим методом распознавания вдавленных пе­реломов является рентгенодиагностика. Достовер­ная информация обеспечивается многопроекцион­ной краниографией (см. рис. 16—1, 16—2, 16—3, 16—4), позволяющей к тому же воссоздать меха­низм травмы и уточнить ее характер, что было рас­смотрено выше. Имеются классические описания различных вариантов вдавлении в виде конуса, гроз­ди, сводчатых узоров и др. с детальной характерис­тикой системы просветлений и затемнений. Краниографически легко установить наличие пнев­моцефалии и оценивать динамику резорбции воз­духа.

Однако в настоящее время роль краниографии в распознавании переломов снижается в свя­зи с широким использованием КТ в костном режи­ме. Данный метод позволяет не только детализиро­вать структуру переломов (рис. 16—5, 16—6, 16—7),

МР картина вдавленного перелома с компрессией верхнего стреловидного синуса.
Рис. 16—10. МР картина вдавленного перелома с компрессией верхнего стреловидного синуса.

Иной аспект — повреждение и сдавление крупных артерий и вен. При вдавлении чешуи височной ко­сти с распространением на проекцию средней оболочечной артерии может возникнуть эпидуральная гематома, если поврежденный сосуд не передав­ливается между отломками. При вдавленных пере­ломах, захватывающих синусный сток, но не раз­рывающих его стенки (см. рис. 16—11), зрительные выпадения обусловлены не только прямой комп­рессией, но также и нарушением венозного оттока. Данный вид поражения обусловливает также раз­витие гидроцефально-гипертснзионной симптома­тики за счет нарушения ликворооттока через водо­провод мозга и IV желудочек (см. рис. 16—11а, б). Своеобразна очаговая симптоматика при сдавлении стреловидного и сигмовидного синусов. Так, при парасагиттальных вдавлениях (см. рис. 16—10) наря­ду с контралатеральным парезом в стопе, нередко развивается выраженный парез в руке, преимуще­ственно в кисти, что обусловлено сдавлением круп­ных вен, впадающих в верхний стреловидный синус и дренирующих кровь из средних и нижних отделов прецентральной извилины. При рстроаурикулярных переломах со вдавлением стенок сосцевидных ячей и перекрытием сигмовидного синуса возникают голов­ные боли гипертензионного характера, а также меньероподобный синдром с головокружением, вол­нообразным снижением слуха. Последнее связано с нарушением оттока через эндолимфатический про­ток, как из&естно, широким устьем открывающийся на передней стенке сигмовидного синуса.

Следует указать на значимость регистрации ме~ стных симптомов и их соотнесения с топографи­ей удара. Так, появление назальной ликвореи или признаков пневмоцефалии при вдавлении,напри­мер, теменной кости (см. рис. 16—2) свидетельству­ет о формировании также линейного слагаемого пе­релома с переходом на основание черепа. Подобным механизмом объяс­няются и другие краниобазальные сим­птомы, такие, как прозопопарез, анакузия и др.

КТ до и после удаления обширного импрессиопного перелома затылочной кости в проекции поперечного синуса и синусного стока. Выздо­ровление с восстановлением нарушенных зрительных функций.
Рис. 16—11. КТ до и после удаления обширного импрессиопного перелома затылочной кости в проекции поперечного синуса и синусного стока. Выздо­ровление с восстановлением нарушенных зрительных функций.

Среди общесоматических нарушений отметим шок, гиповолемическую гипо­тонию, признаки жировой эмболии, что обычно встречается при тяжелой сочетанной ЧМТ с формированием вдавлен­ных переломов. Своевременное установ­ление факта жировой эмболии позволяет понять причины бурной неврологической манифестации и воздержаться от экс­тренной операции. 

но также определить состояние внутричерепного со­держимого. Решению этой же задачи способствует вне­дрение в нейротравматологическую практику метода МРТ(см.рис. 16-10, 16-16).

Исчерпывающие сведения о стереотопографии, количестве и распространенности вдавленных пе­реломов свода черепа (см. рис. 16—15) и его основа­ния (см. рис. 16—16) дает спиральная КТ с пред­ставлением полной информации для адекватной пространственной краниореконструкции. Возмож­ности данного метода подробнее рассмотрены ниже.

ЛЕЧЕНИЕ

На догоспитальном этапе осуществляют останов­ку продолжающегося венозного кровотечения из раны наложением тугой повязки. При этом необ­ходимо избегать возможного смещения отломков вдавленного перелома. Недопустимо извлекать вы-стоящие из раны костные отломки или инородные тела, которые могут тампонировать дефект стенки венозного синуса, крупных церебральных артерий и вен.

Наличие вдавленного перелома черепа обычно является показанием к хирургическому лечению, поскольку внедряющиеся отломки вызывают раздра­жение коры головного мозга, его компрессию, а так­же возможную окклюзию извне крупных венозных и даже артериальных коллекторов. Вместе с отломками в рану нередко попадают инородные тела, фрагмен­ты волос, что повышает риск развития гнойно-сеп­тических осложнений. Противопоказания к экстрен­ному вмешательству при отсутствии признаков нарастающей компресии мозга возникают в случаях шока, жировой эмболии, невосполненной кровопотере, терминальном состоянии пострадавшего. Кон­сервативное ведение больного допустимо при зак­рытых переломах, протекающих субклинически в условиях динамического ЭЭГ-контроля.

Особенности доступа к месту вдавления

Несмотря на частую встречаемость вдавленных пе­реломов, до настоящего времени нет единой кон­цепции их хирургии, особенно в остром периоде и этому вопросу в мировой литературе посвящены лишь единичные сообщения. При наличии незагрязненной раны и небольшой площади по­вреждения кости возможен доступ через эту рану после освежения ее краев. При этом мобилизацию кости лучше всего проводить с помощью высоко­оборотных систем, таких, как Stryker, применяя шаровидные фрезы малого диаметра, с окаймле­нием места вдавления. Так обеспечивается костесберегающий доступ. При использовании обычных мегафрез площадь окончательно удаляемой при доступе костной ткани может во много раз превос­ходить пределы поврежденной кости.

В большинстве иных случаев необходимы окай­мляющие разрезы скальпа. Костный доступ быстро и малотравматично выполняется с помощью вы­сокооборотного краниотома (Stryker). При обнару­жении свободно лежащих костных фрагментов, фиксированных по краям перелома лишь наруж­ной костной пластинкой (вследствие откола и сме­щения внутренней пластинки) на участках свода черепа вне проекции синусов твердой оболочки мозга, возможна мобилизация костных фрагмен­тов после скусывания наружной пластинки.

Обнаружение многооскольчатых вдавленных пе­реломов черепа, особенно захватывающих проекцию синусов твердой оболочки мозга, требуют проведе­ния расширенной трепанации с формированием ко­стного лоскута, границы которого включают вес отломки. Такой же тактики следует придерживать­ся при наличии двух вдавленных переломов чере­па, расположенных на небольшом расстоянии друг от друга. Широкий доступ позволяет в случае си­нусного кровотечения или при множественных то­пографически разобщенных источниках кровотече­ния быстро и надежно осуществлять гемостаз.

В ряде наблюдений, несмотря на глубокое вне­дрение костных отломков, подлежащая твердая обо­лочка мозга оказывается неповрежденной (преиму­щественно у лиц молодого возраста). В таких случаях при отсутствии данных предоперационной КТ не­обходимо рассечение твердой оболочки с ревизи­ей субдурального пространства и поверхности коры мозга (в том числе и с помощью эндокраниоскопии через небольшое отверстие в оболочке). Воз­держаться от субдуральной ревизии можно в том случае, если имеется отчетливая пульсация внеш­не не измененной твердой оболочки мозга и если рана была сильно загрязнена инородными телами.


При повреждении твердой оболочки головного мозга необходима расширенная субдуральная ре­визия с удалением размозженных участков мозга, проведением надежного гемостаза, введением в рану левомицетина сукцината (1 г разведенного по­рошка). После резекции размятых участков твердой оболочки головного мозга проводят ее пластику уча­стком фасции (височной, широкой фасции бедра). Как известно, пластика лиофилизированными аллотрансплантатами твердой оболочки в настоя­щее время запрещена.

Оптимальным решением следует считать проте­зирование твердой оболочки с помощью соответ­ствующей мембраны Гортекс, выполненной из ра­стянутого политетрафторэтилена (см. рис. 16—12). Данная мембрана толщиной 0,3 мм приближена к толщине естественной твердой мозговой оболочки. Ее порозность менее 1 микрона обеспечивает мини­мальное прорастание тканей. Пластичность и мягкость позволяют повторять заданную кривизну поверхнос­ти. Перекрывая дефект твердой оболочки, мембра­на действует как инертный межтканевой барьер, не прирастая к окружающим тканям. Это предотв­ращает формирование грубого рубца. Водонепро­ницаемость мембраны обеспечивает профилакти­ку раневой ликворси.

Схематическое изображение трехслойного проте­за твердой мозговой оболочки из растянутого политетрафто­рэтилена (Gore-Tex). Средний термозащитный слой повышает также степень герметизации оболочки в области шовных от­верстий (по W.L. Gore & Associates).
Рис. 16—12. Схематическое изображение трехслойного проте­за твердой мозговой оболочки из растянутого политетрафто­рэтилена (Gore-Tex). Средний термозащитный слой повышает также степень герметизации оболочки в области шовных от­верстий (по W.L. Gore & Associates).

Особенности хирургической тактики при вдавленных переломах, сопровождающихся повреждением синусов твердой мозговой оболочки

При вдавленных переломах наиболее часто повреж­дается верхний стреловидный синус как наиболее уязвимый (расположение на вершине свода чере­па, большая протяженность, истончение параса-гитталъных отделов теменных костей). Вторым по частоте повреждения следует поперечный синус. По­вреждения места слияния синусов при оскольча-тых переломах затылочной кости чаще не совмес­тимы с жизнью, хотя помимо разрыва стенки

синуса возможно только перекрытие его просвета отломками вдавленного перелома (см. рис. 16—11). Адекватный доступ, обеспечивающий достаточ­ный угол оперативного действия, достигается при широкой трепанации, включающей место вдавления с повреждением стенки синуса. При этом необходи­мо и в современных условиях возможно эффектив­ное использование приемов реконструктивной пла­стики синуса с надежным гемостазом. Прекращение кровотечения в момент его обнаружения обеспечива­ют путем придавливания пальцами хирурга участка твердой оболочки в проекции синуса (определяемого по синему прокрашиванию оболочки) проксимальнее и дистальнее места повреждения. Затем времен­ный гемостаз можно осуществить путем вставления тампонов эпидурально по краям трепанационного от­верстия в проекции синуса. Более физиологичным является введение в зияющие просветы приводящего и отводящего сегментов синуса силиконовой трубки с расположенными у ее торцев раздувными микро­баллончиками. При этом прекращение кровотечения из синуса достигается при сохранении по нему кро­вотока. После указанных приемов выполняют основ­ной этап — окончательную остановку кровотечения. Ушивание стенки синуса производят при щелевидных ее дефектах с ровными краями. 

Особенностью хирургической техники здесь является прошивание только наружного листка твердой оболочки с сопо­ставлением внутреннего листка во избежание тром­боза синуса. Надежный гемостаз и армирование внеш­ней стенки синуса достигаются при прикладывании и придавливании к месту повреждения небольшого участка ТахоКомба, представляющего собой коллагеновую губку, обогащенную мощными гемостатиками (прикладывание производят желтоватой поверхностью пластинки, обращенной к месту дефекта). При не­большом дефекте стенки околосинусной лакуны бывает достаточно введения в дефект кусочка мышцы с фиксацией его по краям при помощи биполярной коагуляции, фрагмента Сургицеля (полоска оксигенированной целлюлозы) или пластинки ТахоКом­ба, обеспечивающих быстрый надежный гемостаз.

При дырчатых дефектах верхнего стреловидно­го синуса выполняют пластику его стенок, в зави­симости от топографии, распространенности и ха­рактера их повреждения (см. рис. 16—13). При повреждении одной верхней стенки пластику вы­полняют выкроенным лоскутом твердой оболочки вблизи синусного дефекта с интерпозицией мышеч­ного фрагмента или ТахоКомба (см. рис. 16—13а, б), либо фрагментом височной фасции с ушиванием узловыми швами. В случае использования силико­новой трубки после наложения последней лигатуры (без затягивания) из баллончиков выпускают воздух с последующим извлечением трубки и завя­зыванием лигатуры. При повреждении в пределах передней трети верхнего стреловидного синуса вполне допустима его обтурация мышечными по­лосками или отмеченными выше биосинтетически­ми материалами.

Реконструктивная микрохирургия (схема) при обширных повреждениях верхнего стреловидного синуса костными отломками: а, б — повреждение верхней стенки синуса, пластика дефекта выкраиванием парасагиттального фрагмента лоскута твердой мозговой оболочки; в, г — одновременное повреждение верхней и боковой стенок синуса в задней его трети, пластика выкраиванием подлежащего сегмента большого серповидного отростка с сохранением нижнего стреловидного синуса. Стрелками на фронтальных схематических планах отмечены места вскрытия твердой мозговой оболочки. SSI — проекция ниж­него стреловидного синуса
Рис. 16—13. Реконструктивная микрохирургия (схема) при обширных повреждениях верхнего стреловидного синуса костными отломками: а, б — повреждение верхней стенки синуса, пластика дефекта выкраиванием парасагиттального фрагмента лоскута твердой мозговой оболочки; в, г — одновременное повреждение верхней и боковой стенок синуса в задней его трети, пластика выкраиванием подлежащего сегмента большого серповидного отростка с сохранением нижнего стреловидного синуса. Стрелками на фронтальных схематических планах отмечены места вскрытия твердой мозговой оболочки. SSI — проекция ниж­него стреловидного синуса

Наиболее трудной бывает остановка кровотече­ния из синуса при отрыве устья поверхностных ве­нозных коллекторов, особенно при вторжении в полость черепа отколотых острых тонких костных отломков, как бы «срезающих» вену у устья, а так­же при одновременном повреждении двух стенок синуса (см. рис. 16—1 Зв). В таких случаях оптималь­ным решением является доступ в межполушарную щель с выкраиванием участка большого серповид­ного отростка с перемещением его на верхнюю стенку стреловидного синуса с ушиванием твердой оболочки по контралатсральному краю синуса с обя­зательным введением между листками оболочки полоски мышцы или пластинки ТахоКомба. (см. рис. 16—13г). Такой реконструктивный прием необхо­дим и возможен при ранении именно задней трети стреловидного синуса, где доступ в межполушар­ную щель облегчен отсутствием значимых вен и лакун, а перекрытие просвета синуса неизбежно приведет к гибели пострадавшего.

В то же время, при разрушении стенки сигмо­видного синуса вполне оправдана обтурация его просветов теми же материалами, так как венозный переток будет проходить через нижнюю анастомотичсскую вену, впадающую в дистальныс отделы поперечного синуса.

Эндоскопическая оценка просвета верхнего стре­ловидного синуса (фиброскоп «Olympus», диаметр трубки — 3,7 мм). По сторонам от просвета синуса определяются устья око­лосинусных лакун, соразмерных по диаметру самому синусу.
Рис. 16—14. Эндоскопическая оценка просвета верхнего стре­ловидного синуса (фиброскоп «Olympus», диаметр трубки — 3,7 мм). По сторонам от просвета синуса определяются устья око­лосинусных лакун, соразмерных по диаметру самому синусу.

Перевязка верхнего стреловидного синуса явля­ется наихудшим вариантом гемостаза. Помимо боль­шого риска последующего летального исхода (осо­бенно при перевязке в заднем сегменте верхнего стреловидного синуса, доминантного поперечного синуса), в процессе лигирования могут быть повреж­дены околосинусные вены и дуральные лакуны с усилением венозного кровотечения. Кроме того, и верно выполненное лигирование может не обеспе­чить гемостаза, т.к. между лигатурами на протяже­нии поврежденной стенки синуса в него могут впа­дать крупные вены и открываться лакуны (рис. 16—14). Отмеченные технологии окончательного гемоста­за позволяют в настоящее время полностью исклю­чить этот малоэффективный и опасный хирурги­ческий прием и, несмотря на возможное пугающее массивнейшее кровотечение, быстро и надежно провести синусную реконструкцию.

Завершающим этапом реконструктивной хирургии вдавленных переломов является восстановление фор­мы и поверхности черепа. Оптимальным решением яв­ляется первичная пластика дефекта сохранившимися крупными фрагментами аутокости с объединением их путем сшивания лавсановой нитью или склеивания медицинскими клеевыми композициями. Укрепление костного месива достигается с помощью титановых микропластинок. Сохранность внешней надкостницы и подлежащей твердой оболочки обеспечивает в та­ких случаях хорошую приживляемость фрагментов с предотвращением их миграции в полость черепа. Та­кой завершенный наиболее физиологичный вариант рационально применять при отсутствии грубых раз­рушений мозга не только в случаях закрытой ЧМТ, но и при наличии раны головы без явного ее загряз­нения. При интерпозиции волос между крупными от­ломками с сохраненной надкостницей первичная ос­теопластика допустима только после временного разобщения фрагментов и полного удаления внедрен­ных волос и инородных тел с тщательным отмывани­ем костных фрагментов в растворе антисептика с по­следующим введением в рану порошка левомицетина сукдината.

Вдавленные переломы наружной стенки лобной пазухи подлежат резекции с удалением кровяных сгустков из ее полости и освобождением стенок от слизистой оболочки, тампонадой мышцей канала лобной пазухи. В ряде случаев операцию завершают дренированием назофронтального канала, при этом костные фрагменты рекомендуют соединять с по­мощью титановых микропластин. При неболь­ших переломах с незначительным повреждением

слизистой оболочки возможно ее ушивание с за­крытием костного дефекта свободным мышечным лоскутом.

В случаях раздробленных мелких отломков кости с утраченной надкостницей, особенно загрязненных, при глубокой интерпозиции инородных тел или во­лос, а также при выраженном отеке мозга проведе­ние первичной краниорсконструкции невозможно или опасно. Тогда особенно важно применение про­теза твердой мозговой оболочки Гортекс, что обес­печит герметизацию раны и профилактику рубцово-спаечного процесса с поддержанием структурности мягкотканных слоев операционной раны. Отсрочен­ная остеопластика проводится с помощью ряда инер­тных материалов, таких, как графитовая пластинка с заданной кривизной поверхности, гидроапатито­вый цемент, никель — титановая сетка с про­странственной памятью и др.

Технология краниореконструкции при вдавленных переломах с использованием спиральной компьютерной томографии

Для планирования реконструкции множественных, сложнорельефных вдавленных переломов необхо­дима скрупулезная оценка их структурных особен­ностей, внешнего и внутреннего рельефа, количе­ства топически разобщенных переломов, их взаимосвязи с окружающими сохранными костны­ми образованиями. Ни краниография, ни КТ в ко­стном или тканевом режимах, ни МРТ не могут в полной мере отразить все эти особенности. Вне­дрение спиральной КТ, обеспечивающее реальное трехмерно-пространственное восприятие заданного объекта, существенно обогащает структурную диа­гностику вдавленных переломов свода и основа­ния черепа (см. рис. 16—15 и 16—16). Это позволяет проводить уточненное предоперационное модели­рование встраиваемых имплантатов, с обеспече­нием их полной конгруентности с окружающими костными тканями.

Это имеет большое значение для осуществле­ния надежной герметизации свода черепа (см. рис. 16— 15е) и качества косметической реконструкции краниофациальной области (см. рис. 16—16е—к). Особенно важным такое решение является при под­готовке имплантата со сложным рельефом из не­пластичного материала, формирующегося путем от­ливки матрицы (графит, кристаллы гидроапатита и др.). При использовании пластичных масс (паламед и др.) точное дооперационное моделирование контуров имплантата важно для оптимизации кос­метических результатов операции и при введении матрицы в глубокие раны через толщу мягких тка­ней (см. рис. 16—16).

Двойной изолированный компрессионный пере­лом правой теменной кости, а—д — сопоставительная оценка предоперационных полипроекционных КТ в костном (а, б), тканевом (в) режимах и данных спиральной КТ с прорисонкой наружного (г) и внутреннего (д) рельефа черепа с зоной ^давлений; е — послеоперационная профильная краниограмма — пластическое закрытие дефектов пластинами паламеда.
Рис. 16—15. Двойной изолированный компрессионный пере­лом правой теменной кости, а—д — сопоставительная оценка предоперационных полипроекционных КТ в костном (а, б), тканевом (в) режимах и данных спиральной КТ с прорисонкой наружного (г) и внутреннего (д) рельефа черепа с зоной ^давлений; е — послеоперационная профильная краниограмма — пластическое закрытие дефектов пластинами паламеда.

 Лобно-назо-орбитальный вдавленный перелом с повреждением левого верхнего орбитального края и ячеек ре­шетчатого лабиринта, а—з — сопоставительная оценка предо­перационных полипроекционных КТ (а—в), МРТ (г, д) и ре­зультатов спиральной КТ с визуализацией внешнего (е, ж) и внутреннего (з) основания черепа; и, к — спиральная КТ в прямом и профильном изображениях после пластического зак­рытия дефекта кости паламедом с использованием техноло­гии стереолитотопографического моделирования.
Лобно-назо-орбитальный вдавленный перелом с повреждением левого верхнего орбитального края и ячеек ре­шетчатого лабиринта, а—з — сопоставительная оценка предо­перационных полипроекционных КТ (а—в), МРТ (г, д) и ре­зультатов спиральной КТ с визуализацией внешнего (е, ж) и внутреннего (з) основания черепа; и, к — спиральная КТ в прямом и профильном изображениях после пластического зак­рытия дефекта кости паламедом с использованием техноло­гии стереолитотопографического моделирования.
Лобно-назо-орбитальный вдавленный перелом с повреждением левого верхнего орбитального края и ячеек ре­шетчатого лабиринта, а—з — сопоставительная оценка предо­перационных полипроекционных КТ (а—в), МРТ (г, д) и ре­зультатов спиральной КТ с визуализацией внешнего (е, ж) и внутреннего (з) основания черепа; и, к — спиральная КТ в прямом и профильном изображениях после пластического зак­рытия дефекта кости паламедом с использованием техноло­гии стереолитотопографического моделирования.
Рис. 16—16. Лобно-назо-орбитальный вдавленный перелом с повреждением левого верхнего орбитального края и ячеек ре­шетчатого лабиринта, а—з — сопоставительная оценка предо­перационных полипроекционных КТ (а—в), МРТ (г, д) и ре­зультатов спиральной КТ с визуализацией внешнего (е, ж) и внутреннего (з) основания черепа; и, к — спиральная КТ в прямом и профильном изображениях после пластического зак­рытия дефекта кости паламедом с использованием техноло­гии стереолитотопографического моделирования.

Трехмерная реконструкция позволяет верно спланировать операцию. Так, в случае, представ­ленном на рис. 16—16, несмотря на сохранность пластин кости над орбитальным краем, необходи­мо было их удалить с замещением гетероматериалом, так как при спиральной КТ было установле­но разрушение значительной части решетчатого лабиринта с необходимостью его пластики.

Технология операции — стереолитотопографического моделирования на основе спиральной КТ — заключается в дооперационном формировании полимерного профиля внешних и внутренних контуров черепа пациента с помощью лазерного устройства с точной подгонкой на сформировав­шемся фантоме всех деталей рельефа костного протеза.

ОСЛОЖНЕНИЯ И ИХ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ

Основные осложнения это — 1) мягкотканный ру­бец (профилактика — использование сверхострых скальпелей, исключающих размятие тканей, обес-печивающих^собственно резание, из монокристалла диоксида циркония, тщательная обработка ран и их санация); 2) нагноительные процессы, такие, как остеомиелит (профилактика — освобождение отломков от инородных тел, сгустков крови, учас­тков волос, удаление мелких фрагментов, лишен­ных надкостницы, адекватное дренирование раны), энцефалит, обусловленный глубоким внедрением инородных тел, неполноценно удаленной гематомой, что может повлечь формирование отсроченного абс­цесса мозга; 3) мозговой рубец, поддерживающий эпилептическую активность (профилактика — тща­тельная обработка мозговой раны, послойная пла­стика покровных дефектов с использованием био­инертных протезирующих мембран твердой мозговой оболочки); 4) раневая ликворея (меры профилак­тики — те же). На большом материале было пока­зано, что роль ликвореи в развитии гнойно-септических осложнений в десятки раз более значима, чем факт внедрения в полость черепа ко­стных отломков. Среди редко встречающихся ос­ложнений отметим синустромбоз вследствие окк­люзии просвета дурального синуса вдавленными костными отломками. Отмеченные выше техноло­гии микрохирургической синусной реконструкции позволяют избежать подобного осложнения.

ПРОГНОЗ И ИСХОДЫ

Во многих случаях даже при обширных вдавленных переломах у больных отсутствует или слабо выра­жена общемозговая симптоматика, что связано с прямым ударным механизмом ЧМТ. Однако разви­вающиеся очаговые симптомы выпадения регрес­сируют медленно и не всегда полностью, особенно при парасагиттальных вдавлениях вследствие реги­ональной венозной дисциркуляции. У многих боль­ных отмечается хорошее функциональное восстанов­ление. Прогноз ухудшается при развитии нагноения операционной раны после проникающей ЧМТ в остром периоде, а также при формировании моз­гового рубца, поддерживающего эпилептический синдром.

Прогноз при повреждении стенок синусов твердой мозговой оболочки. Данное жизнеопасное осложне­ние вдавленных переломов нередко приводит к гибели пострадавших на месте происшествия, при транспортировании в стационар, на операционном столе — вследствие профузного кровотечения; в ближайшем послеоперационном периоде — вслед­ствие отека мозга и его дислокации за счет грубой венозной дисциркуляции (перевязка, тромбоз си­нуса, коагуляция устьев околосинусных вен); в от­даленном периоде — при явлениях уросепсиса (при поражении коркового центра мочевыделения в па­расагиттальных отделах теменных долей). Нару­шение венозного оттока может приводить к стойким пирамидным расстройствам. При восстановлении проходимости поврежденного синуса при отсутствии грубых повреждений мозговой ткани часто достига­ется хорошее функциональное восстановление.

Варианты исхода как констатируемого после вдавленного перелома состояния больного и со­пряженной с ним социальной активности можно распредлелить по глубине преимущественно пора­женных слоев головы:

1) деформации черепа — регистрируются обычно у неоперированных больных с субклиническим тече­нием вдавленного перелома (см. рис. 16—8, 16—9);

2) дефекты черепа с деформацией его контуров — определяются при невыполненной краниопластике, нередко являются основой для развития синдрома трепанированных;

3) рубцово-спаечные поражения оболочек мозга — результат реактивных проявлений резорбции межоболочечных скоплений крови, может явиться осно­вой для развития и поддержания гипертензионного синдрома;

4) внутричерепные инородные тела — оставши­еся после операции глубоко внедренные фрагменты внешней защиты головы или костные отломки в мозге — основа формирования судорожной го­товности и эпилептического синдрома, а также от­сроченных абсцессов мозга;

5) очаговая церебральная атрофия и спаечно-кистозный церебральный процесс — следствие дисгемических нарушений при ударном или противо­ударном повреждении мозговой паренхимы — могут поддерживать устойчивый неврологический дефи­цит, эпилептический синдром или протекать бес­симптомно.

В.Б. Карахан, СВ. Еропкин
Похожие статьи
  • 09.04.2013 35216 13
    Диффузные аксональные повреждения головного мозга

    К диффузным аксональным повреждениям головного мозга относят полные и /или частичные распростра­ненные разрывы аксонов в частом сочетании с мелко­очаговыми геморрагиями, обусловленные травмой преимущественно инерционного типа. При этом наи­более характерными территориями аксональных и сосудистых нар...

    Черепно-мозговые нарушения
  • 05.04.2013 33335 36
    Очаговые ушибы головного мозга

    К ушибам головного мозга относят возникшие в ре­зультате травмы очаговые макроструктурные повреж­дения его вещества.
    По принятой в России единой клинической класси­фикации ЧМТ очаговые ушибы мозга разделяют на три степени по тяжести: 1) легкие, 2) среднетяжелые и 3) тяжелые.

    Черепно-мозговые нарушения
  • 18.04.2013 22732 34
    Повреждения черепно-мозговых нервов

    Повреждения черепных нервов (ПЧН), нередко являются главной причиной инвалидизации боль­ных, перенесших черепно-мозговую травму. Во многих случаях ПЧН встречаются при легкой и среднетяжелой травме черепа и головного мозга, иногда на фоне сохраненного сознания (в момент травмы и после нее...

    Черепно-мозговые нарушения
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология