Травматическая пневмоцефалия. Эпидемиология. Патогенез

17 Апреля в 18:41 3014 0


Под термином пневмоцефалия (ПЦ) понимают скопление воздуха в полости черепа.

Существует несколько классификаций ПЦ:

а) в зависимости от локализации:

• эпидуральная

• субдуральная

• субарахноидальная

• виутримозговая

• внутрижелудочковая

• симметричная

• асимметричная

• смешанная

б) в зависимости от давления воздуха в полости черепа:

• нормотензивная ПЦ

• гипертензивная ПЦ (напряженная ПЦ)

в) по этиологическому признаку

• посттравматическая

• послеоперационная

• опухолевая

• инфекционная

• смешанная

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Изучению распространенности травматической пневмоцефалии (ТПЦ) посвящено большое коли­чество работ. По данным W.H. Luckett ТПЦ встречается 0,5 %—1 % всех травм черепа. W.L. Steudel, H. Hacker провели КТ исследование 508 паци­ентам с острой травмой головы. ПЦ обнаружена в 49 случаях (9,7 %), в том числе в первые б часов после несчастного случая пневмоцефалия разви­лась у 40 (82 %) пациентов. E.S. Gurdjian и J.E. Webster изучили 31 случай вдавленного пере­лома лобной пазухи, в 9 случаях была обнаружена ТПЦ. При использовании КТА.В. Dublin обнаружил воздух в полости черепа у 2 из 200 пациен­тов с переломами свода. У пациентов с перелома­ми основания черепа ТПЦ встречается чаше, чем при переломах свода. W. Lewin обнаружил воз­дух в 7,8 % из 308 пострадавших с переломами ос­нования черепа. К. Oge, G. Akpinar, в 76 из 1341 госпитализированных случаев с ЧМТ в 5,6 % выя­вили субдуральную ПЦ, а в 2-х случаях она была напряженной, что приводило к масс-эффекту.

ПАТОГЕНЕЗ

ТПЦ развивается при переломах придаточных па­зух носа, вдавленных переломах черепа. Нередко ПЦ диагностируют после опорожнения хронических субдуральных гематом, когда мозг не успевает рас­правиться, и воздух заполняет свободное простран­ство (рис. 9-1). Особое внимание заслуживает обна­ружение воздуха в полости внутричерепного абс­цесса, что может указывать на его анаэробную при­роду (рис. 9-2).

В настоящее время существует ряд теорий, объяс­няющих проникновение воздуха в полость черепа. Доминирующими являются две: теория «воздушно­го клапана» (ball-valve), впервые описана W.E. Dandy и теория «перевернутой бутылки». J.W. Markham описывая «воздушный клапан» считает, что при повреждении ТМО в силу ряда условий, приводя­щих к созданию отрицательного давления в полос­ти черепа, возможно проникновение воздуха под ТМО. Мозг может увеличиваться в объеме при вдо­хе и уменьшается при выдохе, после выравнива­ния внутричерепного давления дефект в оболочке закрывается мозгом. С каждым последующим эта­пом поступления воздуха в субдуральное простран­ство повышается внутричерепное давление. Данная теория находит подтверждения в клинической практике, когда при переломе передней черепной ямки наблюдается скопление воздуха на основа­нии черепа. Подобных же взглядов придержива­ются и другие авторы.

а — Двусторонняя хроническая субдуральная гематома. До операции, б — 5-е сутки после дренирования двухсторонних хронических гематом. Определяется двухсторонняя ПЦ, больше справа.

Рис. 9-1. а — Двусторонняя хроническая субдуральная гематома. До операции, б — 5-е сутки после дренирования двухсторонних хронических гематом. Определяется двухсторонняя ПЦ, больше справа.

а — Посттравматичсский абсцесс левой лобной доли анаэробной этиологии. Определяется скопление гноя с пузырьками воздуха в оболочечном пространстве левой лобной доли, б — Посттравматический гнойный менингоэнцефалит анаэробной этиоло­гии. На КТ определяются паравентрикулярные очаги воспаления, множественные пузырьки воздуха в субарахноидальном про­странстве.

Рис. 9-2. а — Посттравматичсский абсцесс левой лобной доли анаэробной этиологии. Определяется скопление гноя с пузырьками воздуха в оболочечном пространстве левой лобной доли, б — Посттравматический гнойный менингоэнцефалит анаэробной этиоло­гии. На КТ определяются паравентрикулярные очаги воспаления, множественные пузырьки воздуха в субарахноидальном про­странстве.

В некоторых сообщениях возникновение ПЦ сравнивается с освобождением бутылки заполнен­ной жидкостью. В перевернутую бутылку пропорционально вытекающей жидкости с целью компен­сации отрицательного давления поступает воздух. При вытекании достаточного количества цереброс­пинальной жидкости в полости черепа возникает отрицательное давление и через имеющийся дефект поступает воздух в объеме, пропорциональном по­терянному ликвору (рис. 9-3).

а — МРТ, горизонтальный срез, Т2 — режим. Перелом решетчатой кости. Назальная ликворея. Посттравматическая киста правой лобной доли. Внутримозговая ПЦ. б — МРТ, фронтальный срез, Т1 — режим. Определяется воздушная полость в правой лобной доле, скопление ликвора в области решетчатой кости справа.

Рис. 9-3. а — МРТ, горизонтальный срез, Т2 — режим. Перелом решетчатой кости. Назальная ликворея. Посттравматическая киста правой лобной доли. Внутримозговая ПЦ. б — МРТ, фронтальный срез, Т1 — режим. Определяется воздушная полость в правой лобной доле, скопление ликвора в области решетчатой кости справа.

Развитие ПЦ может наблюдаться при люмбальных пункциях пострадавшим с черепно-мозговой травмой. Этот механизм продемонстрирован в ра­боте W.E. Bell et al., когда после рутинной люмбальной пункции была обнаружена ПЦ. В усло­виях скрытой ликвореи постоянно существует со­общение полости черепа с внешней средой. При выполнении люмбальной пункции или шунтирую­щей операции создается отрицательное давление и через ранее существовавший ликворный свищ воз­дух поступает интрокраниально (рис. 9-4).

Воздух в замкнутой полости черепа обычно под­вергается рассасыванию. Так, по данным Я.И. Гейнисмана при пневмоэнцефалографии наблюда­ется практически полное рассасывание воздуха в бо­роздах коры в течение 24 часов, через 48 часов — в бальных цистернах мозга, через 72 часа воздух про­должает выявляться только в желудочках мозга. Та­ким образом, в различных отделах мозга всасыва­ние воздуха различно.

Давление в полости черепа определяется тремя факторами: объемом крови, межтканевой жидкости и объемом ликвора. При уменьшении одного из компонентов этой системы увеличиваются дру­гие, т.о. объем мозга остается постоянным. Наибо­лее мобильным показателем является изменение объема ликвора. При его быстрой потери у боль­ных с проникающей ЧМТ кровь и межтканевая жидкость не всегда могут сохранить объем мозга постоянным. Таким образом, в систему, состоя­щую из трех компонентов, вмешивается четвер­тый — воздух. Наиболее ярким примером является ПЦ, наблюдаемая при назальной ликворее. На сме­ну ликвору в пропорциональном ему объеме по­ступает воздух, часть которого рассасывается, часть выходит через входные ворота. При наличии «кла­панного» механизма создаются условия для накоп­ления воздуха. Воздушный пузырь в черепе имеет объем больший по сравнению с объемом посту­пившего воздуха, так как в полости черепа воздух нагревается, а следовательно увеличивается его объем.

При желудочковой ПЦ наблюдается схожий ме­ханизм, который дополняется непосредственным действием воздуха на эпендиму желудочков. Как за счет непосредственного расширения желудочков, так и за счет раздражения его стенок воздухом на­рушается регуляция ликворного давления.

КТ б-го М, 42 года, состояние после атриовентрикулярного шунтирования. Определяется смешанная пневмонефалия.

Рис. 9-4. КТ б-го М, 42 года, состояние после атриовентрикулярного шунтирования. Определяется смешанная пневмонефалия.

Сроки развития ПЦ различны. При посттрав­матической ПЦ внутричерепной воздух присут­ствует при проведении рентгенографии черепа в первые 48 часов после травмы, но нередко ПЦ появляется только через несколько недель или даже месяцев. C.W. Band считал, что П1Д возникает в течение от первых часов до 17 меся­цев после травмы.

Патологическое влияние воздуха на мозг до кон­ца не изучено. Существует несколько концепций действия воздуха на мозг:

1. Наиболее изучен масс-эффект, оказываемый воздухом на мозг, могущий вызвать дислокацион­ный синдром. Данное состояние развивается в двух случаях:

а) при наличии клапанного механизма проис­ходит скопление клинически значимого объема воздуха, как правило, в субдуральном простран­стве лобных долей. Развивается клиника централь­ного тенториального вклинения (рис. 9-5).

б) при одновременном проникновении боль­шого количества воздуха в желудочковую систему происходит его нагревание и расширение, что уве­личивает объем воздушной полости и вызывает дислокацию как на тенториальном, так и на уровне большого затылочного отверстия (рис. 9-6).

КТ б-ой Л., 56 лет с диагнозом: тяжелая ЧМТ, ушиб головного мозга, 4-е сутки после удаления травматических виутримозговых гематом лобных долей. Определяется Двух­сторонняя субдуральная ПД в лобных областях. Визуализиру­ется соустье между лобной пазухой и полостью черепа. Опре­деляются единичные пузырьки воздуха в субарахноидальном пространстве.

Рис. 9-5. КТ б-ой Л., 56 лет с диагнозом: тяжелая ЧМТ, ушиб головного мозга, 4-е сутки после удаления травматических виутримозговых гематом лобных долей. Определяется Двух­сторонняя субдуральная ПД в лобных областях. Визуализиру­ется соустье между лобной пазухой и полостью черепа. Опре­деляются единичные пузырьки воздуха в субарахноидальном пространстве.

2. Воздух в полости черепа является чужерод­ной агрессивной средой, которая вызывает синд­ром раздраженного мозга как на уровне эпенди­мы желудочковой системы, так и на уровне коры мозга. При наличии субдуральной или особенно субарахноидальной ПЦ у больного может наблю­даться эпилептический синдром. При желудочко­вой ПЦ возможно развитие симптомов пораже­ния вегетативных центров, прилежащих к боко­вым желудочкам.

Важно отметить, что выраженность симптома­тики раздражения мозга обусловленной ПЦ, не имеет прямой корреляции с ее объемом, о чем более подробно будет сказано ниже.

Скопление воздуха в ложе удаленной гемато­мы, зачастую не имеет самостоятельного значения, однако, затрудняет послеоперационную реабили­тацию больных, не позволяя мозгу занять прежнее положение в черепе (рис. 9-1).

Примерно в 40—50 % наблюдений определя­емый на КТ воздух не оказывает какого-либо существенного клинического влияния и является лишь подтверждением при ЧМТ ее открытой формы.

КТ б-гo Г., 20 лет на КГ состояние после удаления посттрав магического отогенного абсцесса правого полушария мозжечка. Определяется обширная двухсторонняя желудочко­вая пневмоцефалия. Гидроцефалия.

Рис. 9-6. КТ б-гo Г., 20 лет на КГ состояние после удаления посттрав магического отогенного абсцесса правого полушария мозжечка. Определяется обширная двухсторонняя желудочко­вая пневмоцефалия. Гидроцефалия.

Н.Н. Карякин, И.А. Качков

Похожие статьи
  • 09.04.2013 35394 13
    Диффузные аксональные повреждения головного мозга

    К диффузным аксональным повреждениям головного мозга относят полные и /или частичные распростра­ненные разрывы аксонов в частом сочетании с мелко­очаговыми геморрагиями, обусловленные травмой преимущественно инерционного типа. При этом наи­более характерными территориями аксональных и сосудистых нар...

    Черепно-мозговые нарушения
  • 05.04.2013 33586 36
    Очаговые ушибы головного мозга

    К ушибам головного мозга относят возникшие в ре­зультате травмы очаговые макроструктурные повреж­дения его вещества.
    По принятой в России единой клинической класси­фикации ЧМТ очаговые ушибы мозга разделяют на три степени по тяжести: 1) легкие, 2) среднетяжелые и 3) тяжелые.

    Черепно-мозговые нарушения
  • 18.04.2013 22973 34
    Повреждения черепно-мозговых нервов

    Повреждения черепных нервов (ПЧН), нередко являются главной причиной инвалидизации боль­ных, перенесших черепно-мозговую травму. Во многих случаях ПЧН встречаются при легкой и среднетяжелой травме черепа и головного мозга, иногда на фоне сохраненного сознания (в момент травмы и после нее...

    Черепно-мозговые нарушения
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология