Терапия большими дозами барбитуратов

21 Апреля в 22:59 1388 0


Теоретически благоприятные эффекты от использования барбитуров при ЧМТ связывают с вазоконстрикцией в неповрежденных зонах мозга, что вызывает шунтирование крови в ишемизированные области), понижением метаболической потребности в О2 с сопутствующим понижением МК, удалением свободных радикалов, уменьшением количества внутриклеточного кальция и стабилизацией лизосом. Существуют некоторые сомнения в том, могут ли барбитураты понизить ВЧД, когда другими способами лечения не удалось этого добиться. Существуют исследования исходов травмы, которые показывают как положительный эффект, так и отсутствие такового. Пациенты, у которых наблюдалась ответная реакция на назначение барбитуратов, имели меньшую летальность (33%), чем те, у кого не удалось добиться контроля ВЧД (75%).

Фактором, ограничивающим возможность применения для лечения, обычно является гипотония, из-за вызываемого барбитуратами понижения симпатического тонуса (приводящего к периферической вазодилатации) и прямого умеренного угнетения миокарда. Гипотония наблюдается у ≈50% больных, несмотря на адекватный ОЦК и использование дофамина.

NB: теряется возможность контроля неврологического статуса, поэтому необходимо контролировать ВЧД.

«Барбитуровая кома» или терапия большими дозами?

Если барбитураты вводят до тех пор, пока не будет значительного угнетения ЭЭГ, то это рассматривается как настоящая «барбитуровая кома». Это приводит к мах уровня метаболического потребления О2 и МК. Однако, в большинстве случаев назначают «терапию большими дозами», при которой просто стремятся поддерживать определенный уровень барбитуратов в плазме (напр., 3-4 мг% для пентобарбитала), хотя между содержанием в плазме, положительным эффектом и системными осложнениями нет прямой корреляции.

Дополнительные меры при проведении терапии большими дозами барбитуратами:

  1. используйте катетер Свона-Ганза в легочной артерии  первого часа введения начальной дозы
  2. н/г зонд для аспирации (большие дозы барбитуратов могут вызвать паралитическую кишечную непроходимость); до тех пор, пока проводится лечение барбитуратами, используйте в/в введение избыточного кол-ва питательных веществ

Показания

Использование барбитуратов должно быть оставлено для ситуаций, когда не удается обеспечить контроль ВЧД выше перечисленными мерами. Есть информация, что использование их с профилактической целью не влияет благоприятно на исходы, имеет значительное ПД (связанное в основном с гипотонией, которая может вызвать  неврологическое ухудшение).

Выбор препаратов

Был исследован ряд препаратов, однако, данных для того, чтобы рекомендовать той или иной из них, недостаточно. Наиболее подробно изучено использование пентобарбитала, однако, в связи с тем, что его доступность в США уменьшилась, может потребоваться замена другими седативными препаратами. Другие препараты, которые изучены не столь подробно: тиопентал, фенобарбитал, пропофол и небарбитуровый препарат этомидат.

Пентобарбитал (Nembutal®)

Пентобарбитал обладает ранним началом (полный эффект уже ≈ через 15 мин) и короткой продолжительностью действия (3-4 ч), период полураспада 15-48 ч. В США в настоящее время труднодоступен.


Гринберг. Нейрохирургия

Похожие статьи
  • 09.04.2013 35285 13
    Диффузные аксональные повреждения головного мозга

    К диффузным аксональным повреждениям головного мозга относят полные и /или частичные распростра­ненные разрывы аксонов в частом сочетании с мелко­очаговыми геморрагиями, обусловленные травмой преимущественно инерционного типа. При этом наи­более характерными территориями аксональных и сосудистых нар...

    Черепно-мозговые нарушения
  • 05.04.2013 33420 36
    Очаговые ушибы головного мозга

    К ушибам головного мозга относят возникшие в ре­зультате травмы очаговые макроструктурные повреж­дения его вещества.
    По принятой в России единой клинической класси­фикации ЧМТ очаговые ушибы мозга разделяют на три степени по тяжести: 1) легкие, 2) среднетяжелые и 3) тяжелые.

    Черепно-мозговые нарушения
  • 18.04.2013 22821 34
    Повреждения черепно-мозговых нервов

    Повреждения черепных нервов (ПЧН), нередко являются главной причиной инвалидизации боль­ных, перенесших черепно-мозговую травму. Во многих случаях ПЧН встречаются при легкой и среднетяжелой травме черепа и головного мозга, иногда на фоне сохраненного сознания (в момент травмы и после нее...

    Черепно-мозговые нарушения
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология