Техника (ДФО)

21 Апреля в 17:01 1765 0


Положение пациента

Валик под плечо, голова повернута кверху той стороной, с которой предполагается вмешательство. Если есть подозрение, что по ходу операции может встать вопрос о манипуляциях на АА или АВМ (при этом требуются самоудерживающиеся ретракторы и повышенная стабильность головы) или если требуется дополнительная фиксация головы (напр., при нестабильном переломе шейного отдела позвоночника), то голову нужно жестко фиксировать трехточечным головодержателем. В противном случае используйте седловидный головодержатель, поскольку это экономит время и при необходимости обеспечивает быстрый доступ к противоположной стороне головы.

Выбор стороны для первоначального наложения ДФО

Начните с ДФО в височной области на стороне:

  1. расширенного зрачка. Это будет правильная сторона более чем 85% случаев ЭДГ и других внемозговых объемных образований
  2. если оба зрачка расширены, начните со стороны, где зрачок расширился вначале (если это известно)
  3. если зрачки равные или неизвестно, какой из них расширился сначала, начните со стороны видимого приложения травмы
  4. если нет признаков, позволяющих определить место повреждения, начните слева (чтобы проконтролировать и осуществить декомпрессию доминантного полушария)

Доступ

ДФО накладывают вдоль линии, которой их можно соединить для формирования «травматического» кожного лоскута, если возникнет необходимость проведения краниотомии (см. рис.24-1). Кожный лоскут носит такое название, т.к. при этом имеется широкий доступ к почти всей конвекситальной поверхности мозга, что позволяет полностью удалить сгустки и в большинстве случаев остановить кровотечение.

Сначала наметьте линию разреза на коже:

  1. начните от скуловой дуги, отступя <1 см от козелка (трагус) ушной раковины (чтобы не повредить ветвь лицевого нерва к лобной мышце и переднюю ветвь поверхностной височной артерии)
  2. дальнейшее направление линии разреза вверх, а затем с загибом назад на уровне верхнего края ушной раковины (пинна)
  3. затем линия разреза поворачивает вновь вверх на 4-6 см позади верхнего края ушной раковины
  4. затем линия разреза поворачивает кпереди, не доходя со своей стороны 1-2 см до средней линии, и оканчивается у границы волосистой части головы

Техника соединения ДФО с формированием &laquo;травматического&raquo; лоскута (с изменениями)


Рис. 24-1. Техника соединения ДФО с формированием «травматического» лоскута (с изменениями)

Расположение ДФО

  1. первое отверстие (в височной области): над средней черепной ямкой (#1 на рис. 24-1) сразу выше скуловой дуги. Обеспечивает доступ к СЧЯ (наиболее частое место расположения ЭДГ) и в большинстве случаев к наибольшей поверхности СДГ, а также к средней оболочечной артерии в области птериона
  2. если ЭДГ не обнаружена, то вскрывают ТМО, если она имеет синюшный оттенок или если есть веские основания подозревать наличие объемного образования с этой стороны
  3. если при этом никакой патологии не обнаружено, то обычно накладывают симметричное отверстие с противоположной стороны
  4. если при этом никакой патологии не обнаружено, то требуется наложение других отверстий, если нет возможности произвести КТ
  5. на первоначальной стороне накладывают отверстие в лобной области (#2 на рис. 24-1)
  6. последующие отверстия накладывают  в теменной области (#3 на рис. 24-1) и, наконец, в ЗЧЯ (#4 на рис. 24-1)

Литературные данные

У 100 пострадавших с ЧМТ с клинической картиной транстенториальной дислокации или сдавления ствола ГМ патологический процесс удалось определить с помощью ДФО в 56% случаев (двусторонние отверстия в лобной, височной и теменной областях накладывали в операционной). Худшие результаты были у более молодых пациентов (<30 лет) и у пострадавших в ДТП (в отличие от пострадавших при падениях и нападениях). Наиболее часто среди внемозговых гематом встречались СДГ (только СДГ на одной стороне у 70% пострадавших, двусторонние СДГ у 11%, в сочетании с ЭДГ или ВМГ у >9% пострадавших).

В тех случаях, когда наложение ДФО производили по выше описанной методике, первое отверстие было с правильной стороны в 86% случаев из тех, когда вообще удалось определить патологический процесс. У 6 больных выявить большие внемозговые гематомы с помощью ДФО не удалось (в основном из-за недостаточной ревизии в области отверстия). Описанная выше неврологическая симптоматика была обусловлена ВМГ только у 3 пострадавших.

Исходы

При среднем сроке наблюдения 11 мес (от 1 до 37 мес) 70 из 100 пострадавших умерли. Осложнений или летальности, непосредственно связанных с ДФО, не было. У 4 пациентов с хорошими исходами и еще у 4 пациентов с удовлетворительными исходами при наложении ДФО были обнаружены гематомы.



Гринберг. Нейрохирургия
Похожие статьи
  • 09.04.2013 35385 13
    Диффузные аксональные повреждения головного мозга

    К диффузным аксональным повреждениям головного мозга относят полные и /или частичные распростра­ненные разрывы аксонов в частом сочетании с мелко­очаговыми геморрагиями, обусловленные травмой преимущественно инерционного типа. При этом наи­более характерными территориями аксональных и сосудистых нар...

    Черепно-мозговые нарушения
  • 05.04.2013 33568 36
    Очаговые ушибы головного мозга

    К ушибам головного мозга относят возникшие в ре­зультате травмы очаговые макроструктурные повреж­дения его вещества.
    По принятой в России единой клинической класси­фикации ЧМТ очаговые ушибы мозга разделяют на три степени по тяжести: 1) легкие, 2) среднетяжелые и 3) тяжелые.

    Черепно-мозговые нарушения
  • 18.04.2013 22947 34
    Повреждения черепно-мозговых нервов

    Повреждения черепных нервов (ПЧН), нередко являются главной причиной инвалидизации боль­ных, перенесших черепно-мозговую травму. Во многих случаях ПЧН встречаются при легкой и среднетяжелой травме черепа и головного мозга, иногда на фоне сохраненного сознания (в момент травмы и после нее...

    Черепно-мозговые нарушения
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология