Тактика ведения пострадавшего в приемном отделении

21 Апреля в 15:14 1105 0



Назначения при госпитализации пострадавшего с легкой ЧМТ (ШКГ≥14А)Б

  1. ПР с приподнятым на 30º изголовьем кровати
  2. неврологический осмотр каждые 2 ч (если имеются бóльшие опасения, то через каждый час; возможна госпитализация в БИТ). При неврологическом ухудшении немедленно известите врача
  3. не кормить (голод), пока пациент не будет хорошо контактировать; начать с чистой жидкости, дальнейшая еда по мере того, как он будет ее переносить
  4. в/в введение изотонического р-ра (напр., ФР + 20 мэкв KCl/л) со скоростью ≈100 см3/ч в расчете на среднего взрослого (для детей 2000 см32/д)С
  5. умеренные анальгетики: ацетаминофен (РО или PR, если назначено голодание), при необходимости – кодеин
  6. противорвотные средства: давать нечасто, чтобы избежать излишней седации пациента; не давать фенотиазиновые противорвотные препараты (они понижают порог судорожной готовности); напр., для взрослых при необходимости используйте триметобензамид (Tigan®) 200 мг каждые 8 ч

А традиционно показателем легкой ЧМТ является ШКГ ≥13. Однако, повышенная частота обнаружения «хирургических» повреждений и изменений на КТ у пациентов с ШКГ=13, говорит о том, что их лучше относить к ЧМТ средней тяжести (умеренной), чем к легкой

Б показания для госпитализации

С концепция «сухого» ведения пациента считается устаревшей

Назначения при госпитализации пострадавшего с ЧМТ средней степени (ШКГ 9-13)Б

  1. те же назначения, что и для пациента с легкой ЧМТ, за исключением того, что пациента не кормят на случай необходимости проведения хирургического вмешательства (включая установку датчика для мониторинга ВЧД)
  2. пациентов с ШКГ=9-12 следует госпитализировать в БИТ. При ШКГ=13 следует госпитализировать в БИТ, если на КТ есть какие-либо существенные изменения (очаги геморрагического УГМ, если только они не очень маленькие, плоскостная СДГ и т.п.)
  3. состояние пациента с нормальной или почти нормальной КТ должно улучшаться в течение нескольких часов. Если х12 ч состояние больного не улучшилось до ШКГ=14-15, необходимо в это время повторить КТ

Раннее использование релаксантов и седативных препаратов (до установки датчика для мониторинга ВЧД)

Рутинное использование седативных препаратов и релаксантов для пациентов с нейротравмой может приводить к увеличению частоты пневмонии, более длительному нахождению в БИТ и, возможно, сепсису. Эти препараты также затрудняют динамическую оценку неврологического статуса. Поэтому их следует использовать только в случаях внутричерепной гипертензии (ВЧГ) (см. табл. 24-13), а также, когда это необходимо для транспортировки пациента или проведения диагностических мероприятий.

Табл. 24-13. Клинические признаки внутричерепной гипертензии*

расширение зрачка(ов) с одной или с обеих сторон

асимметричная реакция зрачков на свет

декортикоционная или децеребрационная ригидность (обычно на стороне, противоположной расширенному зрачку)

прогрессивное ухудшение неврологического статуса, не связанное с внечерепными причинами

* пункты А-С являются симптомами вклинения. Наиболее убедительным клиническим признаком ВЧГ является зафиксированное появление одного или нескольких их этих симптомов. У младенцев ВЧГ может приводить к выпячиванию родничка

Интубация и гипервентиляция

Показания к интубации при травме:

  1. угнетение уровня сознания (пациент не может контролировать проходимость дыхательных путей): обычно при ШКГ≤7
  2. необходимость гипервентиляции
  3. тяжелая лицевая травма: нарушение проходимости дыхательных путей или опасение, что она будет нарушена при нарастании отека тканей и/или кровотечении
  4. необходимость медикаментозной парализации пациента для проведения диагностических и лечебных мероприятий

Предостережения, связанные с интубацией

  1. не осуществляйте назотрахеальную интубацию при возможном ПОЧ (интубационная трубка может проникнуть через продырявленную пластинку в полость черепа). Интубируйте через рот
  2. невозможно оценить способность пациента издавать звуки, что, напр., требуется для определения состояния по ШКГ

Гипервентиляция

  1. в связи с возможным усугублением ишемии мозга не следует проводить гипервентиляцию с профилактической целью
  2. до установления датчика мониторинга ВЧД гипервентиляцию можно использовать только кратковременно, если имеются клинические или КТ признаки ВЧГ (описание клинических признаков см. таб. 24-13)

А. при наличии соответствующих показаний: проводите гипервентиляцию только до рСО2=30-35 мм рт. ст.

В.не следует проводить гипервентиляцию при рСО2<30 мм рт. ст. (это ведет к еще более значительному МК, однако дальнейшего ВЧД при этом не происходит)

 

Гринберг. Нейрохирургия

Похожие статьи
  • 09.04.2013 35318 13
    Диффузные аксональные повреждения головного мозга

    К диффузным аксональным повреждениям головного мозга относят полные и /или частичные распростра­ненные разрывы аксонов в частом сочетании с мелко­очаговыми геморрагиями, обусловленные травмой преимущественно инерционного типа. При этом наи­более характерными территориями аксональных и сосудистых нар...

    Черепно-мозговые нарушения
  • 05.04.2013 33460 36
    Очаговые ушибы головного мозга

    К ушибам головного мозга относят возникшие в ре­зультате травмы очаговые макроструктурные повреж­дения его вещества.
    По принятой в России единой клинической класси­фикации ЧМТ очаговые ушибы мозга разделяют на три степени по тяжести: 1) легкие, 2) среднетяжелые и 3) тяжелые.

    Черепно-мозговые нарушения
  • 18.04.2013 22853 34
    Повреждения черепно-мозговых нервов

    Повреждения черепных нервов (ПЧН), нередко являются главной причиной инвалидизации боль­ных, перенесших черепно-мозговую травму. Во многих случаях ПЧН встречаются при легкой и среднетяжелой травме черепа и головного мозга, иногда на фоне сохраненного сознания (в момент травмы и после нее...

    Черепно-мозговые нарушения
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология