Судебно-психиатрическая экспертиза при черепно-мозговой травме

20 Апреля в 13:25 3080 0


Судебная психиатрия является отраслью психиат­рии, которая изучает психические расстройства применительно к задачам, решаемым в ходе осу­ществления правосудия по уголовным и гражданс­ким делам. В целом, можно говорить о том, что су­дебная психиатрия вычленяет из всей совокупнос­ти психических расстройств те варианты, которые нарушают способность к осознанно-регулируемо­му поведению.

Таким образом, к предмету судебной психиатрии относятся психические расстройства, имеющие пра­вовое значение в уголовном и гражданском процессах.

Если же рассматривать соотношение ее с об­щей психиатрией, то психиатрия судебная очерчи­вает объем знаний, включающий как общепсихи­атрические, так и, в дополнение к ним, — специ­фические познания и навыки, определяемые ее особыми задачами. Так, помимо закономерностей возникновения, развития, возможного исхода пси­хических болезней, принципов их лечения, по сути исчерпывающих границы общей психиатрии, ком­петенцию судебного психиатра к тому же обуслов­ливают специфические познания, связанные со значительным кругом правовых вопросов, судебно-психиатрической оценкой, определением так называемой социальной опасности и т.д.

Психические расстройства вследствие черепно-мозговой травмы как медицинский критерий

Одним из кардинальных принципов судебно-психиатрической экспертизы является единство юри­дического (психологического) и медицинского критерия, который может существенно различать­ся в зависимости от конкретной юридически зна­чимой ситуации.

При разграничении психических расстройств вследствие черепно-мозговой травмы в судебной пси­хиатрии до сих пор актуально положение, согласно которому острое нарушение психических функций и максимальное их развитие наблюдается в момент получения ЧМТ.

Принято выделять три периода ЧМТ: 1) острый, 2) промежуточный, 3) отдален­ных последствий. В остром периоде наступает на­рушение сознания — оглушение, сопор, кома. В пос­ледующем, если не присоединяются осложнения, наступает восстановление ясного сознания и регредиентное течение травматической болезни.

Синдромы нарушения сознания

Острый период травматической болезни является наиболее сложным для экспертной оценки. В связи с наступающей у больных ретро- кон- и антероградной амнезией в характеристике этого периода основную роль приобретает медицинская докумен­тация из хирургических и травматологических ста­ционаров, позволяющая составить ретроспектив­ную оценку психического состояния больного. Одной из наиболее распространенных эксперт­ных ситуаций является судебно-психиатрическая оценка при дорожно-транспортных происшествиях.

Здесь возможны два основных варианта, при кото­рых необходим клинический анализ травматичес­кой болезни. Во-первых, ЧМТ могла иметь место в прошлом, и тоща становится важной оценка воз­можных абортивных эпилептиформных расстройств, абсанса или развернутого припадка в момент ава­рии. Во-вторых, во время ДТП водитель нередко сам получает травму с развитием в дальнейшем соот­ветствующей симптоматики. Для принятия эксперт­ного заключения в этих случаях используются дан­ные анализа схемы движения транспортного сред­ства, показания рядом находившихся лиц, конста­тация алкогольного опьянения. Понятно, что нали­чие нарушенного сознания в момент дорожно-транс­портного происшествия приводит к решению о не­вменяемости.

Сложнее экспертная оценка в тех слу­чаях, когда ЧМТ была получена в момент аварии. С одной стороны, независимо от ее тяжести, лицо может быть признано вменяемым, с другой, отдель­ной оценке подлежит дальнейшее развитие травма­тической болезни, когда при выраженных психи­ческих расстройствах может оказаться нарушенной процессуальная дееспособность, а сам испытуемый — нуждаться в соответствующем лечении либо на общих основаниях, либо с применением принуди­тельных мер медицинского характера. В результате глубина психической патологии может достигать такой выраженности что приобретает необратимый характер, когда испытуемый может быть освобож­ден от уголовной ответственности.

Свою специфику имеет и СПЭ потерпевших, которые часто получают ЧМТ во время соверше­ния в отношении них противоправных действий, сопровождающихся нанесением побоев, падением с высоты и т.п. При этом необходимо учитывать, что первые этапы травматической болезни могут усугубляться массивными повреждениями внутрен­них органов и опорно-двигательного аппарата, что ведет к развитию травматического шока. Однако кардинальным признаком острого периода являет­ся нарушение сознания.

При легких ЧМТ нарушение сознания может быть кратковременным, исчисляться минутами и ограничиваться лишь легким оглушением, кратков­ременной дезориентировкой.

При тяжелых ЧМТ восстановление сознания обычно идет медленно (7—10 дней), и отмечается определенная его последовательность (кома — со­пор — оглушение) и т.д. Нарушение сознания дли­тельно носит ундулирутощий, мерцающий харак­тер, когда «светлые» промежутки сменяются пери­одами оглушения с неполной ориентировкой в ок­ружающем. Оценка данных расстройств психики в остром периоде ЧМТ приобретает особое значе­ние при определении способности потерпевших давать правильные показания. Тот факт, что вос­приятие юридически значимых событий потерпев­шими совпадает со временем получения ими ЧМТ, нередко с расстройствами сознания, приводит к необходимости тщательного анализа психического состояния в различные периоды — до травмы, в момент ее получения и после нее — с экспертным выводом по каждому из них.

Так, в процессе экс­пертизы первоначально устанавливается принци­пиальная возможность правильного восприятия и воспроизведения значимых для дела обстоятельств. Констатация нарушений даже одного из звеньев процесса формирования показаний (восприятие событий, их запоминание и переработка, а также воспроизведение) приводит к решению и о нару­шении способности давать правильные показания в целом. К тому же длительность состояний нару­шенного сознания может быть различной — от не­скольких минут до нескольких дней и поэтому, на­ряду с альтернативными решениями о полной не­возможности или же о сохранности правильного восприятия обстоятельств дела, перед экспертами нередко возникает еще одна сложная задача: мак­симально точно очертить временные рамки состо­яния нарушенного сознания с соотнесением его с отдельными эпизодами правонарушения.

Еще одной из экспертных ситуаций, связанной с психическими расстройствами вследствие ЧМТ, полученной в криминальной ситуации, является установление «беспомощного» состояния. Само по себе понятие «беспомощного» состояния относится исключительно к определенному правонарушению и конкретному временному периоду. Поэтому в за­висимости от продолжительности и глубины нару­шенного сознания у потерпевших с ЧМТ возмож­ны различные экспертные решения применительно к различным эпизодам правонарушения. При этом необходимо учитывать тот факт, что помимо соб­ственно психических расстройств, вызванных ЧМТ, у потерпевших в момент деликта одновременно воз­никают и состояния выраженного эмоционального напряжения, страха, растерянности, которые сами по себе ограничивают возможность потерпевших в выборе адекватного поведения и принятии конст­руктивного решения, а также снижают их способ­ность к сопротивлению.

Выраженность подобных реакций во многом зависит и от индивидуально-психологических особенностей. В связи с этим в этих случаях целесообразно назначение комплексного судебного психолого-психиатрического исследова­ния с совместной оценкой как глубины нарушен­ного сознания вследствие ЧМТ, так и эмоциональ­ного состояния, которое может протекать по типу физиологического аффекта с психогеным сужени­ем сознания, дезорганизацией психической деятель­ности, снижением интеллектуального и волевого контроля и нарушением способности прогнозиро­вания возможных последствий своих действий.

В целом существенными для экспертной прак­тики называются следующие моменты в клинике острого периода ЧМТ:

1) отсутствие при прогнозе травматической бо­лезни прямой корреляции между тяжестью ЧМТ и длительностью и глубиной нарушенного сознания;

2) ундулирующий характер нарушенного созна­ния.

Нередки в судебно-психиатрической практике и синдромы помрачения сознания, возникающие на относительно отдаленных этапах травматичес­кой болезни. Причем спектр сумеречных помраче­ний сознания (органических диссоциативных рас­стройств согласно МКБ-10) достаточно широк.

Синдромы снижения психической деятельности

Помимо достаточ­но очевидных судебно-психиатрических оценок дементных состояний, особое значение в судебной психиатрии имеют амнестические синдромы. Чаще всего встречается ретроградная и конградная ам­незия, когда выпадает период непосредственно предшествующий деликту и самих обстоятельств получения травмы. В этих случаях возможно наде­яться на частичное обратное развитие ретроград­ной амнезии с постепенным сужением периода запамятования событий и появлением фрагментар­ных воспоминаний. Может иметь место и антероградная амнезия, охватывающая события, имевшие место после восстановления сознания, когда больные отрицают факт общения со следователем и свои показания, данные в этот период.

Особую специфику имеет оценка амнестических расстройств у потерпевших. Так, наличие призна­ков ретро-антероградной амнезии явно свидетель­ствует и о нарушении способности правильно вос­принимать обстоятельства дела и давать о них пра­вильные показания. При этом следует учитывать, что нередко расстройства воспоминаний ими замеща­ются вымыслами и фантазиями. Наличие подобных конфабуляций — еще один из признаков наруше­ния данной процессуальной способности.

Однако, несмотря на невозможность дать пока­зания по происшедшему криминальному событию вследствие имевшегося в то время расстройства сознания, потерпевший может сохранять процес­суальную дееспособность в отношении защиты сво­их прав и интересов. Поэтому он может самостоя­тельно осуществлять свое право на защиту и уча­ствовать в судебном заседании.

Синдромы эмоциональных и пограничных психических нарушений

Объединение данных групп синдромокомплексов не случайно, поскольку при судебно-психиатрической оценке чаще всего аффективные расстрой­ства (маниакальные, депрессивные или дисфорические) сочетаются с различными психопатологи­ческими образованиями, рассматриваемыми как пограничные (астеническими, истерическими, па­ранойяльными, ипохондрическими и другими), создавая индивидуальное своеобразие психоорга­нического синдрома.

При экспертизе потерпевших также необходи­мо учитывать тот факт, что помимо эмоциональ­ных расстройств, находящихся в патогенетической связи с Ч МТ, у них могут наблюдаться и широкий регистр психопатологических проявлений психоген­ных состояний — от невротических — до психоти­ческих. Так, характерны психогенные реакции в виде кратковременных состояний с аффективной лабильностью и нарушениями сна, часто сопро­вождающегося сновидениями неприятного содер­жания, отражающего эпизоды криминального эпи­зода, раздражительностью, склонностью к аффек­тивным реакциям.

Особое значение имеет судебно-психиатрическая оценка психических расстройств в отдаленном периоде ЧМТ при экспертизе тяжести телесных повреждений, полученных потерпевшим в криминальной ситуации. Здесь учитываются тяжесть са­мой ЧМТ, продолжительность начального и ост­рого периодов и выраженность собственно психи­ческих расстройств, а также длительность утраты трудоспособности, в том числе получение инва­лидности.

При экспертизе обвиняемых экспертная оценка противоправного поведения и особенностей само­регуляции усложняется также тем, что психопато­логические расстройства, возникающие вследствие ЧМТ, накладываются часто на уже имеющийся аномальный склад психики, задаваемый в том числе органически и дизонтогенетически неблагополуч­ной предиспозицией.

Заключение

В заключение следует отметить, что в судебной психиатрии психические нарушения вследствие ЧМТ на протяжении многих десятилетий представ­ляют собой наиболее распространенную патологию, что объясняется, наряду с другими факторами, особой виктимностью в этом отношении лиц с криминальным анамнезом, а также наличием оп­ределенной зависимости между характером трав­матических расстройств и особенностями адапта­ции таких лиц и их поведением, в том числе про­тивоправным.

С.А.Еолчиян, АА.Потапов, Ф.А.Ван Дамм, В.П.Ипполитов, М.Г.Катаев

Похожие статьи
  • 09.04.2013 35357 13
    Диффузные аксональные повреждения головного мозга

    К диффузным аксональным повреждениям головного мозга относят полные и /или частичные распростра­ненные разрывы аксонов в частом сочетании с мелко­очаговыми геморрагиями, обусловленные травмой преимущественно инерционного типа. При этом наи­более характерными территориями аксональных и сосудистых нар...

    Черепно-мозговые нарушения
  • 05.04.2013 33519 36
    Очаговые ушибы головного мозга

    К ушибам головного мозга относят возникшие в ре­зультате травмы очаговые макроструктурные повреж­дения его вещества.
    По принятой в России единой клинической класси­фикации ЧМТ очаговые ушибы мозга разделяют на три степени по тяжести: 1) легкие, 2) среднетяжелые и 3) тяжелые.

    Черепно-мозговые нарушения
  • 18.04.2013 22914 34
    Повреждения черепно-мозговых нервов

    Повреждения черепных нервов (ПЧН), нередко являются главной причиной инвалидизации боль­ных, перенесших черепно-мозговую травму. Во многих случаях ПЧН встречаются при легкой и среднетяжелой травме черепа и головного мозга, иногда на фоне сохраненного сознания (в момент травмы и после нее...

    Черепно-мозговые нарушения
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология