Смерть мозга у взрослых

18 Марта в 12:40 3476 0


Большинство штатов признают какую-то форму «смерти мозга» в действительного определения смерти. Рекомендации президентской комиссии:

1. диагноз смерти мозга требует одновременного прекращения функций и необратимого их нарушения или сердечно-сосудистой системы (ССС) или всего мозга (включая ствол)

2. для возраста <5 лет см. Смерть мозга у детей

3. при отсутствии осложняющих обстоятельств, перечисленных ниже, «…не наблюдается случаев восстановления через 6 ч прекращения функций, подтвержденных клиническим осмотром и ЭЭГ»А

4. при таких состояниях, как массивная внутримозговая опухоль с вклинением или огнестрельное ранение головы, можно предсказать смерть мозга раньше, чем при аноксическом состоянии после остановки сердца или коме неясной этиологии

5. если смерть наступила в результате криминальных обстоятельств или существует вероятность тяжбы, связанной со смертью, необходимо предпринять особые меры предосторожности; рекомендуется юридическая консультация перед определением смерти мозга

А примечание: ЭЭГ не является обязательной, см. Рекомендуемые периоды наблюдения

Критерии смерти мозга

Рекомендации:

A. отсутствие стволовых рефлексов
1. глазное обследование:
A) фиксированные зрачки: нет реакции на яркий свет (требуется осторожность после реанимационных мероприятий: см. ниже), обычно в среднем положении (4-6 мм), но могут быть разными по величинеВ (9 мм)
В шейные симпатические пути могут оставаться неповрежденными
B) отсутствие корнеальных рефлексовС
С роговичный рефлекс: закрывание глаз в ответ на раздражение роговицы (а не склеры)
C) отсутствие окуло-цефалического рефлекса («кукольные глаза») (проверка противопоказана при неисключенном повреждении шейного отдела позвоночника)
D) отсутствие окуло-вестибулярного рефлекса (холодовая калорическая проба): промойте одно ухо 60-100 мл ледяной воды (не делайте, если повреждена барабанная перепонка) при изголовьи кровати на уровне 30º. Любое ответное движение глаз исключает смерть мозга. Подождите ответа хотя бы в течение 1 мин и ≥5 мин перед исследованием другой стороны

2. отсутствие глоточного рефлекса при раздражении задней стенки глотки

3. отсутствие кашлевого рефлекса при отсасывании мокроты из легких


B. тест с апноэ (т.н. провокация остановкой дыхания): отсутствие спонтанных дыхательных движенийD при отключении от аппарата ИВЛ (оценка функций продолговатого мозга). Поскольку повышение РаСО2 приводит к повышению ВЧД, что может спровоцировать вклинение или сосудистую нестабильность, этот тест должен использоваться в последнюю очередь и только тогда, когда имеются веские основания подозревать смерть мозга. рекомендации:
D под дыхательными движениями понимаются движения мускулатуры живота или грудной клетки, которые обеспечивают адекватный дыхательный объем; в сомнительной ситуации следует использовать спирометр

1. РаСО2 должна быть >60 мм рт. ст. при отсутствии дыхания прежде чем апноэ может быть признано вызванным смертью мозга (если при этом у пациента не возникает дыхательных движений, то они не возникнут при более высоких показателях РаСО2; это положение неправомочно при ХОЗЛ или ХСН)

2. для предотвращения гипоксемии во время теста (в связи с угрозой возникновения сердечной аритмии или инфаркта миокарда)
• перед проведением теста осуществите вентиляцию 100% О2 в течение 15 мин
• перед проведением теста настройте аппарат ИВЛ на РаСО2 ≥40 мм рт. ст. (для того, чтобы уменьшить время теста и тем самым уменьшить риск гипоксемии)
• во время теста обеспечьте пассивную вентиляцию О2 со скоростью 6 л/мин или через детскую кислородную канюлю или через эндотрахеальный катетер №14 French (боковое отверстие должно быть закрыто липкой лентой), проведенному к предполагаемому уровню ка-рины

3. начиная с нормокапнии среднее время для достижения РаСО2 х 60 мм рт. ст. составляет 6 мин (по классическим представлениям РаСО2 повышается на 3 мм рт. ст./мин, но в действительности существует значительная разница, в среднем 3,7±2,3; или на 5,1 мм рт. ст./мин, если проба начинается с нормокарбии). Иногда для достижения необходимого показателя требуется вплоть до 12 мин

4. тест следует прервать досрочно, если:
• пациент дышит: это несовместимо с диагнозом смерти диагноза
• возникает значительная гипотония
• если насыщение крови О2 снижается ниже 80% (по пульс-оксиметру)
• возникает значительная сердечная аритмия

5. если пациент не дышит, проверяйте газовый состав крови через равные промежутки времени независимо от причины для прекращения. Если пациент не дышит по меньшей мере 2 мин после того, как документировано РаСО2 >60 мм рт. ст., то тест считается действительными и совместимым с диагнозом смерти мозга (если пациент стабилен и результаты газового состава доступны в течение нескольких мин, то тест с апноэ можно продолжить во время ожидания этих результатов на случай, если РаСО2 <60 мм рт. ст.)

6. если РаСО2 стабилизируется ниже 60 мм рт. ст. и рО2 остается адекватным, можно попытаться немного уменьшить скорость подачи пассивного О2



C. нет двигательной реакции

1. нет реакции на глубокое центральное болевое раздражение

2. настоящая децеребрационная или декортикационная ригидность или припадки несовместимы с диагнозом смерти мозга

3. рефлекторные движения, обеспечиваемые СМ (включая подошвенные сгибательные рефлексы, подошвенное отсутствие, мышечные рефлексы растяжения6 и равные брюшные и кремастерные рефлексы), допускаются при диаг-нозе смерти мозга и могут иногда состоять из сложных движений, включая приведение одной или обеих рук к лицу или присаживание (симптом «Лазаря») особенно при гипоксии (считается, что могут быть при ишемии СМ, стимулируя существующие двигательные нейроны верхней части шейного отдела). Если имеются интегрированные движения, перед выставлением диагноза смерти мозга рекомендуется подтверждающее исследование

D. отсутствие осложняющих обстоятельств (которые могут симулировать смерть мозга во время проведения теста)

1. гипотермия: температура тела должна быть >32,2ºС. При более низкой температуре зрачки могут быть фиксированы и расширены, дыхание может практически не определяться, однако, возможно восстановление



2. нет признаков излечиваемой экзогенной или эндогенной интоксикации, включая лекарственную или метаболическую (барбитураты, бензодиазепины, мепробамат, метаквалон, трохлорэтилен, релаксанты, печеночная энцефалопатия, гиперосмолярная кома и т.д.). Если есть сомнения, в зависимости от обстоятельств, необходимо определить содержание этих веществ в крови и моче

3. шок (САД должно быть ≥90 мм рт. ст.) и аноксия

4. состояние сразу же после проведения реанимационных мероприятий: шок, аноксия, и/или (нечасто) атропин могут обусловить фиксированные и расширенные зрачки

5. состояние пациента при выходе из пентобарбиталовой комы (необходимо дождаться, когда уровень будет х ≤10 мкг/мл)

6. подтверждения диагноза смерти мозга с помощью Инструментальных дополнительных тестов (ЭЭГ, АГ, радиоизотопная церебральная ангиография, ВССП и т.д., см. ниже) не требуется, но их можно использовать, если они рекомендованы лечащим врачом или консультантом

E. рекомендованные периоды наблюдения, в течение которых пациент соответствует критериям смерти мозга, но еще не признан умершим:

1. в ситуации, когда установлено чрезмерное мозговое повреждение от необратимых причин (напр., массивное ВМК), некоторые эксперты ставят диагноз смерти мозга на основании одного теста, соответствующего смерти мозга, подтвержденного инстпументальным тестом

2. если установлено необратимое состояние и используются инструментальные методы: 6 ч

3. если установлено необратимое состояние и не используются инструментальные методы: 12 ч

4. если диагноз не ясен и не используются инструментальные методы: 12-24 ч

5. при смерти мозга в результате аноксии: 24 ч (может быть короче, если установлено прекращение МК)

Табл. 5-1. Клинические исследования при смерти мозга
nejrohirurgija75.jpg
Инструментальные подтверждающие тесты

Церебральная ангиография

Критерии: отсутствие интракраниального кровотока начиная с уровня развилки ВСА или Виллизиева круга. В отсроченном порядке возможно заполнение ВСС. Достоверность этого теста не изучена. Не используется систематически для диагностики смерти мозга. Может быть применен в сложной ситуации.

ЭЭГ

Можно произвести прямо на месте, где находится больной. Не позволяет определить активность ствола мозга и отсутствие электрической активности мозга (ЭАМ) не исключает возможно обратимой комы. Поэтому требуется не менее 6 ч наблюдения в сочетании с полным ЭАМ. Использование отсутствия ЭАМ в качестве подтверждающего теста возможно только у пациентов без лекарственной интоксикации, гипотермии и шока.

Определение отсутствия ЭАМ на ЭЭГ: нет электрической активности >2 μВ при наличии следующих требований:

• запись со скальповых или относительного электродов на расстоянии ≥10 см между собой
• 8 скальповых электродов и относительный ушной электрод
• сопротивление между электродами <10.000 ом (или импеданс <6.000 ом), но больше 100 ом
• чувствительность 2 μВ/мм
• константа времени 0,3-0,4 сек для части записи
• отсутствие реакции на стимулы (боль, шум, свет)
• запись >30 мин
• повторение ЭЭГ в сомнительных случаях
• исследование проводит квалифицированный лаборант или электроэнцефалографист с опытом реанимационных ЭЭГ
• не разрешается передача ЭЭГ по телефону

Радиоизотопная церебральная ангиография

Может быть осуществлена с помощью с помощью сцинтиляционной камеры общего назначения с коллиматором малой мощности прямо у постели больного. При этом можно не выявить небольшие значения МК, особенно в области ствола. Поэтому при использовании радиоизотопной церебральной ангиографии все равно рекомендуется 6 ч наблюдение, если только не известна точная причина обширного поражения мозга (напр., массивное ВМК).

Может быть полезна для подтверждения клинической смерти мозга в следующих ситуациях:

1. при наличии осложняющих обстоятельств, напр., гипотермии, лекарственной интоксикации
2. тяжелая лицевая травма, при которой трудно интерпретировать состояния зрачков и движения глаз
3. у пациентов с тяжелыми ХОЗЛ и ХСН, при которых тест с апноэ может быть недостоверным
4. для укорочения периода наблюдения, особенно если возможен забор органов для трансплантации

Методика

1. сцинтиляционную камеру размещают в передне-задней проекции над головой и шеей
2. вводят 20-30 мкю белка плазмы, меченного 99mТс или пертехнетата в кол-ве 0,5-1,5 мл в проксимальный в/в порт или в центральную вену, а затем промывают 30 мл ФР
3. регистрируют последовательные изображения в динамике через каждые 2 сек х ∼60 сек
4. после этого регистрируют статические изображения с показателем 400.000 в передне-задней проекции, а затем в боковой
5. при необходимости повторить исследование (если предыдущее было неинформативно или не соответствовало диагнозу смерти мозга) промежуток должен быть не менее 12 ч

Находки

Никакого накопления в веществе мозга = феномен «пустого черепа». Прекращение кровотока в ВСА на уровне основания черепа и уменьшение накопления в бассейнах ПМА и СМА (отсутствие эффекта «канделябра»). При смерти мозга возможна отсроченная или очень незначительная визуализация венозных синусов.

Транскраниальная допплерография

1. небольшие пики в начале систолы без диастолического кровотока (указание на значительное ↑ ВЧД)
2. начальное отсутствие допплеровских сигналов не может быть использовано в качестве критерия смерти мозга, т.к. у ∼10% людей отсутствует височное акустическое окно

ССВП

Двустороннее отсутствие ответов N20-Р22 при стимуляции срединного нерва.

Атропин

При смерти мозга введение 1 ампулы атропина (1 мг) не должно влиять на сердечный ритм из-за отсутствия тонуса блуждающего нерва (который в норме вызывает учащение сердечного ритма). Хотя атропин в обычных дозах не приводит к расширению зрачков, благоразумнее сначала исследовать зрачки, чтобы избежать неопределенности.

Гринберг. Нейрохирургия


Похожие статьи
  • 09.04.2013 35303 13
    Диффузные аксональные повреждения головного мозга

    К диффузным аксональным повреждениям головного мозга относят полные и /или частичные распростра­ненные разрывы аксонов в частом сочетании с мелко­очаговыми геморрагиями, обусловленные травмой преимущественно инерционного типа. При этом наи­более характерными территориями аксональных и сосудистых нар...

    Черепно-мозговые нарушения
  • 05.04.2013 33437 36
    Очаговые ушибы головного мозга

    К ушибам головного мозга относят возникшие в ре­зультате травмы очаговые макроструктурные повреж­дения его вещества.
    По принятой в России единой клинической класси­фикации ЧМТ очаговые ушибы мозга разделяют на три степени по тяжести: 1) легкие, 2) среднетяжелые и 3) тяжелые.

    Черепно-мозговые нарушения
  • 18.04.2013 22840 34
    Повреждения черепно-мозговых нервов

    Повреждения черепных нервов (ПЧН), нередко являются главной причиной инвалидизации боль­ных, перенесших черепно-мозговую травму. Во многих случаях ПЧН встречаются при легкой и среднетяжелой травме черепа и головного мозга, иногда на фоне сохраненного сознания (в момент травмы и после нее...

    Черепно-мозговые нарушения
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология