Родовая травма головы. Принципы консервативного лечения

12 Апреля в 23:47 994 0


В остром периоде РТГ лечение должно быть комп­лексным и патогенетическим, включающим консер­вативные, а при необходимости и хирургические методы. По целям и задачам можно выделить два основных направления консервативного лечения:

а) коррекция экстрацеребральных нарушений (обеспечение адекватной вентиляции и системной гемодинамики); б) лечение интрацеребральных по­вреждений (отека мозга, геморрагии и метаболиче­ских нарушений).

Реанимационные мероприятия проводятся по правилам современной неонатальной реанимато­логии и включают: 1) ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции (сопротивление аппарату ИВЛ недопустимо); 2) профилактику и.лечение арте­риальной гипо- и гипертензии; 3) коррекцию ме­таболических нарушений; 4) энергообеспечение мозга; 5) уменьшение потребности мозга в кисло­роде; 6) обеспечение проходимости трахеобронхиального дерева; 7) контроль диуреза (нулевой баланс); 8) строгий охранительный режим (все про­цедуры проводить без извлечения новорожденных из кувеза). При отсутствии роговичных рефлексов показана защита глаз, а при сочетанной травме необходимы лечебные укладки (фиксация головы, шейного отдела позвоночника, плечевого пояса).

Одной из основных фармакологических мише­ней при РТГ является профилактика развития отека головного мозга. С этой целью головной конец кро­вати приподнимается на 30°, ИВЛ проводится в режиме умеренной гииервентиляции, ограничива­ется объем инфузии (не более 50 мл/кг/с), исполь­зуются диакарб (20—40 мг/кт на 1 введение); эуфиллин 2,4% по 0,1 мл/кг в течение 5—7 дней; 20% раствор глюкозы по 10—20 мл в течение 7—10 дней. Показана гормональная терапия (дексаметазон в дозе 0,5 мг/кг однократно). При неэффективности указанных мер применяются гиперосмолярнъте ра­створы — свежезамороженная плазма (5—10 мл/кг 1 раз в сутки) и маннитол (однократно в дозе 0,25— 0,05 г/кг 10% раствора в течении 2—3 суток). При этом необходимо учитывать риск возникновения «феномена отдачи». При отеке головного мозга эффективно использование салуретиков (например, лазикс 1% раствор 2—4 мг/кг/с с коррекцией гипокалиемии). Необходимо помнить, что условием действия салуретиков является адекватный диурез. Доказана эффективность применения пирацетама, высоких доз барбитуратов (тиопентал натрия 10— 15 мг/кг микроструйно медленно или парентераль­ное двукратное введение фенобарбитала по 10 мг/кг в первые часы внеутробной жизни) и антикальци­евых препаратов (нифедипин, верапамил, нимо-депин). Все инфузионные растворы целесообразно вводить микроструйно.

Гемостатическая терапия осуществляется введе­нием препаратов ингибиторов протеолиза — е-аминокапроновой кислоты (разовая доза 0,05 г/кг, до 4 раз в день), препаратов, улучшающих функцию тромбоцитов (дицинона 12,5% раствор для полу­чении быстрого эффекта по 1 мл, а в дальнейшем 0,3—0,5 мл; адроксона 0,025% раствор по 0,5 мл в/м 1 раз в день). Возможно введение свежезаморожен­ной плазмы в начальной дозе 10—15 мл/кг, 2—3 раза в сутки в зависимости,от клинической карти­ны. После удаления гематом больших размеров мо­жет возникнуть необходимость в трансфузии 30— 50 мл крови. Используются препараты, снижающие проницаемость сосудистой стенки (например, ру­тин по 0,005—0,01 г внутрь 3 раза в день). С целью профилактики геморрагического синдрома приме­няют 1% раствор викасола (по 0,2—0,5); дицинон, адроксон, кальция пантотенат, е-аминокапроновую кислоту. Противопоказано применение препаратов, угнетающих функцию тромбоцитов (дипиридамола, гепарина, стрептокиназы, урокиназы, ксантинола никотината, пирацетама, витамина Е и др.).

Лечение судорожного синдрома должно носить этиопатоге нети чес кий характер. В период диагнос­тики и в последующем, для снижение эпилепти­ческой активности мозга новорожденным назна­чают сибазон (диазспам, седуксен, реланиум в виде 0,5% раствора по 0,2 мг/кг или 0,04 мл/кг); 20% раствор натрия оксибутирата (ГОМК) 100—150 мг/кг в/в медленно; фенобарбитал (доза насыщения в первый день 20 мг/кг, в последующем 3—4 мг/кг), магния сульфат (25% р-р, 0,2 мл/кг глубоко в/м в 0,25% растворе новокаина); для потенцирования эффекта — дроперидол (иногда в сочетании с фен-танилом). С целью профилактики судорог или для повышения эффективности других антиэпилептиче­ских средств, в частности, фенобарбитала, показано применение дифенина (доза насыщения 20 мг/кг/с, поддерживающая доза 5 мг/кг/с.); карбамазепина (финлепсина, тегретола) с начальной дозой 5 мг/кг/с с возможным повышением дозы до 10—20 мг/кг/с; антелепсина (0,4 мг/кг/с); бензонала (5 мг/кг/с); сенактендепо (ОД мг/кг/с с интервалом в три дня).

Улучшение метаболизма головного мозга достига­ется при использовании:

а) препаратов, улучшающих микроциркуляцию: курантил 0,5% раствор по 0,05—0,1 мл; трентал (пентоксифиллин) 2% раствор 0,1 мл/кг; ксантинола никотинат 15% раствор 0,1 мл/кг/с внутри­мышечно;

б) антигипоксантов (для снижения потребнос­ти мозга в кислороде): ГОМК (20% раствор 100—150 мг/кг/с) с коррекцией гипокалиемии, пирацетама (200—240 мг/кг внутривенно в 10% растворе глюкозы); фенибута, антикальциевых препаратов;

в) антиоксидантов (для предотвращения ток­сичности кислорода и активируемых им свободно-радикальных реакций): витамина Е 20 мг/кг в те­чение 5—7 дней; карнитина; эссенциале; унитиола; пеницилламина (30 мг/кг/с внутривенно), исполь­зуемого при ретинопатии недоношенных; фенобар­битала при развитии глобальной ишемии мозга.

Важное значение имеет подбор адекватной те­рапии при гидроцефальном синдроме. Препаратом выбора является диакарб (ацетозолламид, фонурит, диамокс) (20—40—80—100 мг/кг/с в 3 приема, с коррекцией гипокалиемии и метаболического аци­доза при использовании больших доз препарата). Такая тактика оказывается эффективной у 50% новорожденных. Для коррекции метаболических нарушений применяют препараты Bicitra, Polycitra или 2% раствор натрия гидрокарбоната внутрь. Из осмотических мочегонных, при сохранности гема-тоэнцефалического барьера, у новорожденных ис­пользуется маннит (0,5—1,0 г сухого вещества на 1 кг тела внутривенно). Эффективность лечения оце­нивается при УС, измерении окружности головы и оценке неврологического статуса.

При болевом синдроме применяются:

а) наркотические анальгетики: фентанил (1—2мкг/кг); налоксон или налорфин (0,5% раствор раз­водят в 10 раз изотоническим раствором натрия хло­
рида и вводят по 0,2—0,5 мл); ардуан (начальная доза 0,02 мг/кг, поддерживающая 0,03—0,09 мг/кг); промедол (1% раствор по 0,05—0,1 мл/раз); мор­фии — более слабый анальгетик, чем фентанил, может вызывать угнетение дыхания, особенно в первые три дня внеутробной жизни;

б) ненаркотические анальгетики: трамал внут­ривенно по 0,1 мл/кг/с, анальгин 50% по 0,03—0,05 мл в/м (перед употреблением раствор анальги­на необходимо развести изотоническим раствором натрия хлорида в 10 раз и вводить соответственно по 0,3—0,5 мл);

в) при резко выраженном болевом синдроме при­меняют комбинацию анальгетиков (нейролепта-нальгезию) — внутривенно вводят 0,25% раствор дроперидола в дозе 0,3—0,5 мг/кг и 0,005% раствор фентанила в дозе 0,0025 мг/кг. Высчитанные для данного ребенка дозы растворяют в 10 мл 5—10% раствора глюкозы и вводят микроструйно.

В промежуточном периоде для улучшения цереб­рального метаболизма назначается ноотропил (пирацетам) внутрь 200—300 мг/кг/с, курс до 2 месяцев, пиридитол (энцефабол, пиритинол, пиритиоксин) по 0,05 г 2—3 раза в день или 1,0 мл сиропа 2—3 раза в день, глутаминовая кислота по 0,05—0,1 г 2—3 раза в день. При наличии судорожных припад­ков в анамнезе и при повышенной нервно-реф­лекторной возбудимости предпочтение отдается пантогаму (по 30—50 мг/кг на 3 приема). С целью ускорения миелинизации нервной ткани применя­ются витамины Bj, B6, В12 (30—50 мкг на введение через день, на курс 8—10 инъекций), В15; церебролизин 0,5—1,0 мл в/м, курс 20—30 инъекций; липоцеребрин 0,125—0,25 г 2 раза в день, длитель­ность 2—4 недели. В качестве рассасывающего средст­ва целесообразно использовать лидазу (16—32 ЕД в/м в 0,5% растворе новокаина). Рекомендуется также массаж, ЛФК, лечебные ортопедические укладки и физиотерапия.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Обсуждая проблему интранатальной патологии го­ловного мозга, следует признать, что механические факторы имеют важное значение в ее происхожде­нии, причем, может быть большее, чем принято считать. Чрезмерное сдавление головы плода в ро­дах является непосредственной причиной грубых травматических изменений (разрывы, переломы), в то время как менее выраженное сдавление может провоцировать гипоксически-ишемические повреж­дения или геморрагии в незрелых или аномальных зонах мозга плода.

Бесспорно, что снижение частоты и тяжести повреждений мозга у новорожденных является важ­ной и пока нерешенной проблемой. Наш опыт по­зволяет выделить 4 основные задачи, скорейшее решение которых позволит повысить эффективность оказания медицинской помощи новорожденным с церебральной патологией. Эти задачи следующие: а) обеспечить визуализацию структурного состояния мозга всем новорожденным с признаками механи­ческого воздействия на голову, гипоксии плода или асфиксии новорожденного; б) внедрить диагности­ческие и лечебные приемы, обеспечивающие минимальную травматичность; в) обеспечить комп­лексное преемственное лечение детей с родовой травмой головы и ее последствиями; г) продолжить научный поиск с целью разработки оптимальных стандартов оказания помощи этим новорожденным и специальных программ обучения специалистов.

Первая задача решается путем создания выезд­ной консультативно-диагностической службы, включающей врача, обладающего навыками пункционных диагностических мероприятий и владеющего техникой УС-исследования головного и спинного мозга. Принципиальным является вопрос о том, что применение традиционной методики чрезродничковой УС не может считаться адекватным в от­ношении постановки неврологического и ней­рохирургического диагноза. Специально для этих целей разработана и апробирована методика ультрасонографии головы младенца. Создание такой службы совершенно реально и позволит при минимальных затратах обеспечить современный уровень диагностики патологии ЦНС у новорож­денных, а значит выработать оптимальную такти­ку лечения. Тем более, что в настоящее время по­явились отечественные портативные ультразвуковые приборы с высоким качеством изображения, сто­имость которых значительно меньше, чем зарубеж­ных аналогов.

Необходимо признать целесообразным следую­щие показания к УС-скринингу у новорожденных:

а) наличие признаков механического воздей­ствия на голову плода во время родов (выраженная интранатальная или длительная постнатальная дефор­мация черепа, раны и гематомы скальпа, поврежде­ния черепа и пр.); б) наличие неврологической сим­птоматики у новорожденного (даже минимальной); в) внезапное ухудшение состояния новорожденно­го; г) длительное коматозное состояние, не связан­ные с церебральной патологией; д) предстоящая операция или болезненная диагностическая про­цедура; е) наличие внешних признаков порочного развития ребенка; ж) необъяснимое снижение гематокрита.

Вторая задача может быть успешно решена с помощью апробированной технологической концеп­ции — «минимально инвазивная нсонатальная ней­рохирургия». Ее основными принципами являются:

а) неинвазивная доклиническая и ранняя диа­гностика, реализуемая в схеме «скрининг — уточне­ние диагноза (дифференцированное применение спе­циальных методов высокого разрешения — КТ, МРТ, МР-ангиография, церебральная ангиография и др.);

б) индивидуальная тактика лечения, основан­ная на данных мониторинга функционально-структурного внутричерепного состояния и характери­зующаяся своевременностью применения хирурги­ческих приемов с определением оптимальных ин­дивидуальных сроков операции (от самых ранних операций при обширных внутричерепных гемато­мах с выраженными явлениями дислокации, до отсроченных вмешательств при хронических суб-дуральных гематомах);

в) хирургическое лечение с применением:

— точного наведения инструментов на хирур­гический объект (УС-ориентация и УС-стереотаксическое наведение);

— минимально инвазивных хирургических при­емов (микронейрохирургии, нейроэндоскопии и приемов стереотаксиса);

— индивидуального объема вмешательств (от максимального радикализма при больших острых внутричерепных гематомах до точеч­ных воздействий при эндоскопической ре­конструкции путей оттока ЦСЖ при пост­геморрагической гидроцефалии);

— интраоперационной оценки качества прове­денных манипуляций и динамики внутриче­репного состояния (интраоперационный УС-мониторинг), при необходимости — в режиме реального времени;

— послеоперационного неинвазивного монито­ринга внутричерепного структурного состо­яния в индивидуальном оптимальном ритме для доклинической диагностики послеопе­рационных осложнений и рецидивов забо­левания.

Большое значение имеет расширение арсенала минимально инвазивных технологий неонатальной нейрохирургии. Полученные нами данные позволя­ют предположить перспективность субгалеального дренирования (СГД) при внутричерепных гемато­мах. Это исключает необходимость многократ­ных пункций, имплантации дорогостоящих систем Ommaya, а также применения систем наружного дренирования. Что особенно важно, во время СГД обеспечиваются условия для естественного темпа восстановления формы мозга. Предварительные данные указывают на то, что раннее СГД у ново­рожденных обеспечивает возможность в ряде слу­чаев избежать возникновения грубых структурных повреждений мозга в резидуальном периоде (вентрикуломегалии, атрофии и пр.). Простота проведе­ния как самого вмешательства, так и мероприятий по специальному уходу за пациентом во время дре­нирования придают этому методу особое значение в лечении нетранспортабельных новорожденных. В этих случаях СГД может применяться в любых медицинских учреждениях. Однако пока СГД не мо­жет быть рекомендовано в широкую клиническую практику в связи с необходимостью уточнения показаний и особенностей ведения младенцев с функционирующим дренажом.

Важными и многообещающими направлениями в лечении тяжелых форм внутричерепных кровоиз­лияний у новорожденных являются нейроэндоскопические операции, внутрижелудочковое введение ферментов (например, урокиназы), а также имплантация вентрикулосубгалеальных временных клапанных систем при постгеморрагической гид­роцефалии у новорожденных.

Для решения третьей задачи наиболее целесо­образно создание на базе многопрофильных дет­ских больниц региональных специализированных отделений реанимации, патологии и реабилитации, в которых должны концентрироваться новорожден­ные с признаками прогрессирующих органических заболеваний головного мозга (в том числе и трав­матического генеза). В таких стационарах обязатель­ным является наличие УС-, КТ и/или МРТ-аппаратов.

Современная нейрохирургия новорожденных делает только первые шаги, поэтому чрезвычайно важным является скорейшее решение четвертой за­дачи. Учитывая сложность проблемы, необходимость координации усилий достаточно большой группы специалистов, многогранность проблемы, а также отсутствие опыта применения новых технологий, необходимо до выработки стандартов, сконцент­рировать научные исследования, создав специаль­ные научно-практические проблемные группы при ведущих специализированных центрах.

Основные перспективы внедрения УС-скрининга связаны с возможностью доклинической диагно­стики ПВК I степени, что позволит приблизиться к неразрешенной пока проблеме — профилактике тяжелых форм ВЖК. Это важнейшая государствен­ная медико-социальная задача и ее разрешение имеет огромное экономическое значение.

Одним из главных преимуществ предлагаемого комплекса мероприятий является универсальность, поскольку его особенности практически не зави­сят от возраста ребенка и вида патологии, а также медицинских условий (плановая, ургентная, про­филактическая и экстремальная медицина или ме­дицина катастроф).

В настоящее время роль нейрохирургов в неонатологии недостаточна. Их привлекают обычно на стадии декомпенсации заболевания или при фор­мировании прогрессирующих осложнений. Такое отношение понятно, поскольку на предыдущих этапах развития нейрохирургии применялись «агрес­сивные» лечебно-диагностические технологии, ко­торые не находили признания у неонатологов. По­явление методов нейроизображения и минимально инвазивных лечебных приемов принципиально меня­ет ситуацию и создает реальные предпосылки для бо­лее активного привлечения нейрохирургов к реше­нию ряда важных проблем неонаталъного периода.

А. С. Иова, АА. Артарян, Ю.С. Бродский, Ю.А, Гармашов  

Похожие статьи
  • 09.04.2013 35216 13
    Диффузные аксональные повреждения головного мозга

    К диффузным аксональным повреждениям головного мозга относят полные и /или частичные распростра­ненные разрывы аксонов в частом сочетании с мелко­очаговыми геморрагиями, обусловленные травмой преимущественно инерционного типа. При этом наи­более характерными территориями аксональных и сосудистых нар...

    Черепно-мозговые нарушения
  • 05.04.2013 33335 36
    Очаговые ушибы головного мозга

    К ушибам головного мозга относят возникшие в ре­зультате травмы очаговые макроструктурные повреж­дения его вещества.
    По принятой в России единой клинической класси­фикации ЧМТ очаговые ушибы мозга разделяют на три степени по тяжести: 1) легкие, 2) среднетяжелые и 3) тяжелые.

    Черепно-мозговые нарушения
  • 18.04.2013 22732 34
    Повреждения черепно-мозговых нервов

    Повреждения черепных нервов (ПЧН), нередко являются главной причиной инвалидизации боль­ных, перенесших черепно-мозговую травму. Во многих случаях ПЧН встречаются при легкой и среднетяжелой травме черепа и головного мозга, иногда на фоне сохраненного сознания (в момент травмы и после нее...

    Черепно-мозговые нарушения
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология