Родовая травма головы. Инструментальные методы диагностики

12 Апреля в 22:55 1896 0


Своеобразие клинических проявлений РТГ (напри­мер, возможность атипичного или бессимптомно­го течения) придают особое значение инструментальной диагностике. При выборе тактики инстру­ментального обследования приоритетное значение имеют методы, характеризующиеся неинвазивностью и возможностью их осуществления без извле­чения новорожденного из кувеза. Это объясняется требованиями охранительного режима, значитель­ными трудностями транспортировки новорожден­ных с функционирующими системами жизнеобес­печения (аппарат для ИВЛ, инжекторы и т.д.), а также необходимостью поддержания особых усло­вий в диагностических кабинетах.
   
Основная цель диагностики — ранняя и одно­временная оценка степени структурных внутриче­репных изменений и функционального состояния головного мозга, а также контроль их динамики (ранний структурно-функциональный диагноз и мониторинг). Появление новых технологий в ме­дицине изменило привычные схемы обследования новорожденных за счет использования современ­ных неинвазивных методов. Однако в ряде случаев показано применение и инвазивных диагностичес­ких манипуляций. Поэтому, используемые при РТГ инструментальные диагностические приемы разде­лены на три группы: а) методы оценки структурных изменений при РТГ; б) методы оценки функцио­нального состояния головного мозга; в) инвазивные методы уточнения диагноза.    

Оценка структурных изменений черепа и мозга    

В диагностике РТГ основная роль, бесспорно, при­надлежит ультрасонографии (УС). Этот метод появил­ся в практике неонатологии в начале 80-х годов и благодаря работам W. Garrett et al. (1975), М. Johnson (1979) и К. Раре (1979) очень быстро стал обяза­тельным в диагностических схемах обследования новорожденных, открыв совершенно новую эру неинвазивного скрининга и мониторинга внутри­черепных структурных изменений. Общепризнанными преимуществами УС по срав­нению с КТ являются отсутствие лучевой нагруз­ки, относительно низкая стоимость аппаратуры и исследования, а также возможность его проведе­ния без извлечения новорожденного из кувеза. В на­стоящее время у новорожденных применяется УС через большой родничок (чрезродничковая УС). Однако при этом плохо визуализируются конвекситальные отделы головного мозга, а также невозможна оценка состояния костей черепа и диа­гностика дислокаций мозга. Т.е. классическая чрез­родничковая УС не надежна в диагностике именно тех видов поражений, которые наиболее часто встречаются при РТГ (эпи- и субдуральные скоп­ления, дислокационные синдромы).
   
С целью исключения недостатков чрезродничковой УС нами была предложена методика ультрасонографии головы младенца. Многолетний опыт использования позволяет считать ее оптимальной при РТГ. Эта методика включает в себя оценку структурного состояния головного мозга (УС го­ловного мозга младенца), а при наличии локаль­ных признаков травмы обеспечивает дополнитель­ную визуализацию мягких тканей волосистой части головы (УС скальпа) и костей черепа (УС-краниография) в области приложения механической энергии. Методика проведения, принципы оценки изображения и диагностические возможности УС головы младенца подробно описаны нами в спе­циальном атласе. Эта методика включает в себя три основные составные части: а) УС через чешую височной кости; б) модифицированную чрезродничковую УС; в) УС-краниографию. Две части («а» и «в») подробно описаны в первом томе настоя­щего руководства (глава 13), поэтому в данном разделе подробно будет освещена только третья часть — модифицированная чрезродничковая УС.
   
Принципы обозначения режимов сканирования при УС головы младенца такие же, как и при транс­краниальной УС. Используются секторные (3,5 и 5 МГц) и линейный (5 МГц) датчики. Основные точки сканирования; «Fa» (fonticulus anterior) — передний родничок и «Т» (temporalis) — височная точка. Точка «Fa» — это центр большого родничка. Применяются три группы плоскостей исследования (горизонтальные, фронтальные и сагиттальные), которые обозначаются соответственно буквами «Н» (horisontalis), «F» (frontalis) и «S» (sagittalis). Следу­ющая за этими буквами цифра указывает номер конкретной плоскости. Схемы расположения дат­чика, направления его продольной оси и ориента­ция плоскостей сканирования при стандартной чрезродничковой УС представлены на рис. 26— 1.
   
Общая характеристика режимов сканирования при УС головного мозга младенца приведена в табл. 26—2, а особенности УС-изображения при различ­ных видах родовой травмы головы представлены на рис. 26—2.
   
Для внутричерепных гематом характерно нали­чие прямых и косвенных признаков. Прямыми при­знаками являются зоны высокой плотности в ост­рой стадии и анэхогенные зоны при хронических гематомах. Косвенными УС-симптомами являются признаки масс-эффекта и дислокационные прояв­ления.
 

Схемы расположения датчика, направления его про­дольной оси (А, Б) и ориентация плоскостей сканирования при стандартной чрезродничковой УС (В и Г соответственно фронтальные и сагиттальные плоскости сканирования).
   

Рис. 26—1. Схемы расположения датчика, направления его про­дольной оси (А, Б) и ориентация плоскостей сканирования при стандартной чрезродничковой УС (В и Г соответственно фронтальные и сагиттальные плоскости сканирования).
   

О наличии и выраженности отека головного мозга у новорожденного судят по степени сужения желудочков мозга и базальных цистерн. Кроме это­го отмечается диффузное повышение эхо-плотно­сти мозговой ткани, «смазанность» эхо-архитекто­ники, а при нарастающем резко выраженном отеке мозга постепенно уменьшается амплитуда пульса­ции церебральных сосудов, вплоть до ее исчезно­вения. УС обеспечивает возможность диагностики и мониторинга дислокационных синдромов. Наи­более эффективными при этом являются режимы Но (3,5S) — H2 (3,5S) и УС-синдромология этих состояний не отличается от таковых у детей более старшего возраста.
    
Сканирование через водный болюс проводится с целью оценки состояния скальпа и костей свода черепа (УС-краниография). В качестве водного бо­люса используется резиновый резервуар заполнен­ный водой, который помещается между датчиком и исследуемой областью головы.
    
Основные преимущества предложенной УС го­ловы младенца перед ранее описанными методи­ками заключаются в ее дополнитель­ных возможностях, а именно:
    
а) визуализации не только внутричерепных по­вреждений, но и патологии костей черепа и скальпа;
    
б) оценке внутричерепного состояния в зонах, расположенных непосредственно под костями свода черепа;
    
в) точного определения положения срединных структур мозга;
    
г) качественной оценке топографии мозга в межполушарно-парасагиттально-конвекситальной зоне, обеспечивающей диагностику оболочечных     
   гематом, атрофии и наружной гидроцефалии;
     

Таблица 262 Общая характеристика режимов сканирования при стандартной УС головного мозга младенца
                                                                                                                                                                                                                       

           
Плоскость
         
           
Датчик
         
           
Основные элементы изображения в норме
         
           

         
           
3,5S
         
           
Орбитальные части лобной кости, продырявленная пластинка, петушиный гребень, стенки орбит (*), продольная шель большого мозга, лобные доли
         
           
F,
         
           
3,5S
         
           
Обонятельные борозды (*), продольная щель большого мозга, малые и большие крылья клиновидной кости, борозды кониекситальной поверхности мозга, боковые щели мозга, лобные и височные доли мозга
         
           
F2
         
           
3,5S
         
           
Боковые щели мозга, цистерна перекреста зрительных нервов (*), боковые желудочки, мозолистое тело, островки, лобные и височные доли мозга, кости основания средних черепных ямок
         
           
F3
         
           
3,5S
         
           
Боковые и третий желудочки (*), зрительные бугры, хвостатые ядра, сосудистые сплетения, мозолистое тело, прозрачная перегородка, циркулярные борозды, височные доли, ножки мозга, пирамиды височных костей
         
           

         
           
5L
         
           
Фальке, межполушарная щель, сагиттальный синус, медиально-конвекситальные отделы сенсомоторных областей, боковые и третий желудочки (*), зрительные бугры, хвостатые ядра, сосудистые сплетения, мозолистое тело, прозрачная перегородка
         
           
F4
         
           
3,5S
         
           
Четвертый желудочек (*), червь мозжечка, полушария мозжечка, края тенториального отверстия, ствол мозга, циркулярные борозды, медиобазальные отделы височных долей, островки, зрительные бугры, сосудистые сплетения, боковые желудочки, сосудистые щели, намет мозжечка
         
           
Fs
         
           
3,5S
         
           
УС-феномен «звезда» (*), сосудистые сплетения, пластина четверохолмия, намет мозжечка, затылочная кость, пирамиды височных костей, мозжечок, фрагменты теменных и затылочных долей головного мозга
         
           
F6
         
           
3,5S
         
           
Сосудистые сплетения, намет мозжечка, мозжечок, мозолистое тело, серп, УС-феномен
                   
«кукла» (*)
         
           

         
           
3,5S
         
           
Серп большого мозга, полюса затылочных долей, задние отделы теменных долей
         
           
s0
         
           
3,5S
         
           
Третий желудочек (*), водопровод среднего мозга (*), четвертый желудочек (*}, поясная борозда, мозолистое тело, прозрачная перегородка, кости основания передней черепной ямки, межножковая цистерна, мост, передняя цистерна моста, продолговатый мозг, большая затылочная цистерна, червь мозжечка, пластина четверохолмия, цистерна пластинки четверохолмия (цистерна вены Галена), межталамическое сращение, затылочная кость
         
           
s,
         
           
3,5S
         
           
Таламо-каудальная вырезка (*), зрительный бугор, сосудистое сплетение, головка хвостатого ядра, передний рог бокового желудочка, кости основания передней черепной ямки, мозжечок
         
           
s2
         
           
3,5S
         
           
Тело, передний, задний и нижний рога бокового желудочка, сосудистое сплетение с его клубком (*), затылочная кость
         
           
s3
         
           
3,5S
         
           
Островок (*), циркулярная борозда, короткие извилины, центральная и длинная борозды островка
         
           
Ho
         
           
3,5S, 5L
         
           
Соответствуют таковым при транскраниальной ультрасонографии [7]
         
           
H,
         
           
3,5S
         
           
Соответствуют таковым при транскраниальной ультрасонографии [7]
         
           
H,
         
           
3,5S
         
           
Соответствуют таковым при транскраниальной ультрасонографии [7]
         
     
* — отмечена структура, являющаяся маркером данной стандартной плоскости
          
д) точной идентификации и воспроизведении плоскостей сканирования при первичной диагно­стике и мониторинге;
    
е) использовании надежных УС-критериев вы­явления и оценки динамики дислокационных син­дромов с компрессией среднего мозга.
    
Преимуществами ультрасонографии является возможность одноэтапного исследование с помо­щью ультразвука не только головы, но и других частей тела («пансонография»), а именно: позво­ночника (спинальная УС), органов грудной клет­ки (торакальная УС), брюшной полости и полости малого таза (абдоминальная УС), а также длинных трубчатых костей (скелетная УС). Пансонография обеспечивает выявление не только травматических повреждений головы, но и патологии других орга­нов и систем.
    
Незаменимой является интраоперационная УС, осуществляемая непосредственно во время опера­ции для интраоперапионной навигации и монито­ринга. Интраоперационная УС осуществляется че­рез операционный костный дефект, роднички или кости черепа. С хирургической точки зрения очень важным является возможность проведения УС-исследования через чешую височной кости с конт­ролем структурного состояния противоположной гемисферы. Это обеспечивает возможность УС-мониторинга во время хирургических манипуляций, поскольку датчик в этих случаях располагается да­леко от операционного поля. 
 

Особенности УС-изображения при различных видах родовой травмы головы.
 


   

Рис. 26—2. Особенности УС-изображения при различных видах родовой травмы головы.
   
А— лоднадкостничная гематома. Б — эпидурально-поднадкостничная гематома. В — субдуральная гематома. Г — внутри мозговая гематома. Д — внутрижелудочковое кровоизлияние IV-степени. Е — инфаркт мозга. А, Б, В — режим сканирования Н2 (3,5S); Г, Д, Е — режим сканирования S2 (3,5S). 1 — кожа; 2— кость; 3 — боковой желудочек; 4 — сосудистое сплетение; 5 — ткань мозга; 6 — гематома (сверток крови); 7 — зона инфаркта.
     

У новорожденных большинство пункционных мероприятий проводит­ся в области большого родничка и использование только методики чрезродничковой УС исключает возможность качественного интраоперационного контроля.
    
Метод УС головы младенца обеспечивает эффек­тивную неинвазивную диагностику структурных повреждений скальпа, черепа и его содержимого в течение первых 10—15 минут жизни. Причем ис­следование может проводится в кувезе, параллель­но с первичными реанимационными мероприяти­ями.
    
Особое значение УС головы младенца заключа­ется в том, что она обеспечивает возможность каж­дому врачу, владеющему этой методикой, быстро выявить даже незначительные травматические по­вреждения мозга. Причем, высокая эффективность ранней диагностики при этом мало зависит от не­врологического опыта врача и может быть осуще­ствлена практически в любых условиях (в том чис­ле и на дому).
    
Эти преимущества УС головы младенца обеспе­чивают скрининг-диагностику и качественный мониторинг внутричерепного структурного состо­яния у новорожденного на всех этапах лечения ро­довой травмы головы. Поэтому УС головы младен­ца должна быть отнесена к методу выбора при обследовании детей с подозрением на данный вид патологии.
    
Показания к компьютерной томографии (КТ) возникают только при недостаточной эффектив­ности УС. Используется КТ в тканевом и костном режимах, что позволяет с высокой степенью дос­товерности оценить не только структурные изме­нения мозга, но и уточнить характер повреждения костей черепа, а при вдавленных переломах — оп­ределить площадь и глубину вдавления.
    
Недостатками КТ являются: а) необходимость транспортировки ребенка в КТ-зал, нередко в ку­везе и в сопровождении аппаратуры жизнеобеспе­чения; б) часто требуется седация; в) лучевая на­грузка; г) отсутствие возможности повторных исследований с необходимой индивидуальной ча­стотой.
    
Более высокими разрешающими способностями, по сравнению с КТ, обладает магнитно-резонансная томография (МРТ). Отсутствие ионизирующей ра­диации делает этот метод более предпочтитель­ным для новорожденных. Специфические показа­ния к МРТ еще не установлены. Однако, несмотря на технические трудности, этот метод все шире используется в неонатологии как альтернатива КТ. Обычно МРТ применяется при: а) недостаточной диагностической значимости КТ; б) необходимо­сти повторить обследование в динамике после не­давно произведенной КТ; в) обследовании мла­денца, которому КТ многократно уже проводилась; г) подозрении на родовую травму головы и шеи, поскольку МРТ обеспечивает возможность одно­временного исследования обоих этих отделов. Про­ведение МРТ требует седации и транспортировки новорожденного. Кроме этого, к недостаткам МРТ следует отнести невозможность визуализации кос­тей черепа и внутричерепных катетеров, большую длительность процедуры по сравнению с КТ (око­ло 40 мин). Кроме этого, качественная МРТ может быть проведено только в том случае, если все пред­меты анестезиологического обеспечения, располо­женные во время исследования рядом с головой новорожденного изготовлены из немагнитных ма­териалов. В противном случае исследование невоз­можно или его информативность значительно сни­жается из-за большого количества артефактов.
    
Хотя КТ и МРТ относятся к самым информа­тивным методам морфологического нейроизобра-жения, с их помощью нельзя обеспечить скрининг-диагностику. Спорны возможности этих методов и в качестве мониторинга внутричерепного состоя­ния, поскольку частота повторного применения этих методов для оценки динамики заболевания в большинстве случаев определяется не клинической целесообразностью, а биологическими, техниче­скими, нередко и экономическими ограничения­ми этих методов.
    
При необходимости исключения сосудистых мальформаций, тромбозов магистральных сосудов и венозных синусов методом выбора является МР-ангиография. Использование этого метода обеспе­чило значительное сужение показаний к церебраль­ной ангиографии.
    
Оптимальная тактика применения методов нейроизображения может быть выбрана только на ос­новании знания возможностей этих методов в первичной диагностике структурных изменений черепа и головного мозга новорожденных. Эти данные приведены в табл. 26—3.
    
Последовательное и взаимодополняющее ис­пользование неинвазивных методов нейроизображения (УС**, КТ и МРТ) у новорожденных с РТГ (поэтапное нейроизображение) следует считать в настоящее время оптимальным приемом диагнос­тики. При этом обеспечивается возможность док­линической диагностики патологического процес­са (УС-скрининг), при необходимости — высокий уровень характеристики внутричерепных структурных изменений (КТ и/или МРТ), а также динамическая оценка состояния мозга с любой необходимой час­той повторных исследований (УС-мониторинг).
     

Таблица 26—3. Значение методов нейроизображения в первичной диагностике структурных изменений черепа и головного мозга новорожденных
                                                                                                                                                                                   

           
Вид патологии
         
Метод нейроизображения           
        КТ МРТ УС* УС**
           
Вдавленные переломы черепа
         
++++ — — +++
           
Линейные переломы черепа
         
++++ — — +++
           
Субдуральные гематомы
         
+++ ++++ + ++++
           
Субарахноидальные кровоизлияния
         
++ ++ — —
           
Внутримозговые гематомы
         
++++ ++++ ++ +++
           
В нутрижелудочковые кровоизлияния
         
+++ +++ +++ ++++
           
Лейкомаляции
         
+++ ++++ +++ +++
           
Отек мозга
         
+++ ++++ +4- +++
           
Дислокации мозга
         
++++ ++++ + ++++
           
Аномалии мозга
         
++++ ++++ +++ ++++
           
Вентрикуломегалия
         
++++ ++++ ++++ ++++
           
Внутричерепные обызвествления
         
+++ — ++ +++
           
Опухоли головного мозга
         
++++ ++++ ++ ++++
    

     
УС* — традиционная методика чрезродничковой ультрасонографии по E.G. Grant [21];
    
УС** — методика УС головы младенца [5];
    
«+» — возможность выявления описанного вида патологии: от минимальной («+»), до максиммальной («++++»);
    
«—» — невозможность выявления патологии.
      
Скрининговые исследования и мониторинг при этом осуществляются без извлечения младенца из кувеза. Таким образом, в настоящее время суще­ствует возможность оценки структурного состоя­ния головного мозга новорожденного в режиме ре­ального времени.
    
При невозможности проведения УС, применяет­ся эхоэнцефаяография (Эхо-ЭГ), являющаяся простей­шим методом предварительной скрининг-диагнос­тики односторонних объемных повреждений мозга или вентрикуломегалии. Выявление смещения сре­динных структур мозга более чем на 2 мм или вент­рикуломегалии является абсолютным показанием для применения методов нейроизображения (УС, КТ или МРТ).
    
Необходимость в проведении обзорной краниогра­фии (КГ) возникает редко, в тех случаях, когда видны деформации головы новорожденного, ти­пичные для переломов. При вдавленных переломах необходимо проводить касательные снимки для определения глубины вдавления. Как показывает практика, линейные переломы не всегда удается выявить при краниографии. В то же время за трещины костей могут приниматься линейные про­светления от метопического, интерпариетального и затылочного швов. Внедрение УС-краниографии позволило значительно сузить показания к рентге­нографии черепа.
    
Целый ряд методов, совсем недавно широко применявшихся в практике (диафаноскопия, пневмоэнцефалография, субдуральная пневмография и др.) в настоящее время имеют лишь исторический интерес.   

Оценка функционального состояния головного мозга    

Роль электроэнцефалографии при обследовании новорожденных незначительная и определяется большими сложностями в ее осуществлении и трак­товке полученных результатов. Лишь при тяжелых повреждениях выявляются диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга. Однако при этом чаще всего нельзя высказаться ни о характере патологического процесса, ни о его локализации. Новые возможности открываются при применении ЭЭГ-мониторирования, что позволя­ет оценить динамику биопотенциалов мозга и сво­евременно выявить нарастание риска появления судорожных припадков, а также провести диффе­ренциальный диагноз между стволовыми и корко­выми судорогами.
   
В оценке церебральной гемодинамики большое значение придается допплерографии. Однако возмож­ности и клиническая значимость этого метода у новорожденных еще изучаются и он пока имеет очень ограниченное практическое значение в обсле­довании этой группы детей. То же самое относится и к методу вызванных потенциалов, позволяющих оце­нить функциональное состояние зрительного, чувстви­тельного и вестибулярного анализаторов. Большие надежды связаны с приходом в клинику методов оценки состояния церебрального метаболизма (маг­нитно-резонансная спектроскопия и позитронно-эмиссионная томография). Однако пока еще не раз­работаны показания к применению этих методов и нет данных об их значимости в отношении различ­ных видов перинатальной церебральной патологии.
   
Измерение внутричерепного давления (ВЧД) яв­ляется важнейшим методом оценки соотношения между потенциальным объемом черепа и суммой объемных составляющих его полости. Существуют прямые и непрямые методы регистрации ВЧД. Пря­мая регистрация осуществляется при люмбальной или вентрикулярной пункции с помощью мано­метров в виде стеклянной или гибкой силиконо­вой трубки с внутренним диаметром равным 1 мм. С этой же целью осуществляется имплантация эпи-, субдуральных или интравентрикулярных датчиков. Однако полученные при этом данные корректны только тогда, когда ребенок абсолютно спокоен. Поскольку проведение люмбальной пункции у новорожденных нередко связано со значительны­ми сложностями, а вентрикулярная пункция и им­плантация интракраниальных датчиков являются инвазивными процедурами, ведется поиск мето­дов беспункционного измерения давления (непря­мые методы регистрации ВЧД). Самым простым из них является измерение ВЧД с помощью глазных тонометров (Davidoff J., 1959), а наиболее эффек­тивны специальные датчики для чрезродничкового мониторинга ВЧД у новорожденных. Вместе с тем, эти устройства позволяют регистрировать толь­ко динамику ВЧД, а не абсолютное его значение, что ограничивает применение этих методов в прак­тике.
   
Офтальмоскопия входит в обязательный комп­лекс обследования новорожденного при РТГ и с большой частотой выявляет расширение вен, реже отек диска зрительного нерва и кровоизлияния в сетчатую оболочку. Эти изменения у новорожден­ных могут возникать уже в первые часы после рождения и характеризуют не гипертензию, а расстрой­ства внутричерепного кровообращения, давая мало информации о характере поражения и состоянии внутричерепного давления. Признаками внутриче­репной гипертензии может быть одно- или двусто­ронний экзофтальм, если он не связан с ретро-булъбарными гематомами. Застойные явления у новорожденных возникают очень редко даже при выраженной внутричерепной гипертензии. Призна­ками РТГ является конъюнкта вал ьные геморрагии. Для качественного проведения офтальмоскопии необходима седация. Другие критерии оценки фун­кционального состояния зрительного анализатора приведены в табл. 26—1.    

Инвазивные методы уточнения диагноза    

Роль люмбальной пункции (ЛП) в диагностическом комплексе в последние годы значительно уменьши­лась. Осталось только две ситуации, при которых ЛП является обязательной, а именно: подозрение на субарахноидальное кровоизлияние или нейроинфекцию. Перед пункцией необходимо провести УС с целью исключения объемных процессов, отека или дислокации головного мозга. Объемные про­цессы являются противопоказанием к ЛП, а при выявлении отека мозга или дислокации ее можно осуществлять только после проведения дегидратационной терапии и контрольной УС с подтверж­дением данных об уменьшении отека мозга и ис­чезновении признаков дислокации. В тех случаях, когда планируется ЛП ребенку с гидроцефалией, необходимо исключить окклюзионный вариант гидроцефалии, в этом случае более целесообразно провести вентрикулярную пункцию.
   
У новорожденных тела позвонков губчатые, по­звоночный канал очень узкий, а в переднем перидуральном пространстве располагается мощное ве­нозное сплетение. Оканчивается спиной мозг у новорожденных на уровне L2 позвонка, поэтому ЛП проводят между L3-L4 позвонками. Необходи­мо использовать специальные иглы с мандреном. Толщина таких игл составляет 0,8—1 мм, а острый конец должен быть скошен под углом 45°. Л П про­водится очень осторожно, чтобы избежать повреж­дения сосудов переднего перидурального венозно­го сплетения. В противном случае из иглы поступает ЦСЖ и кровь, что часто является причиной оши­бочной диагностики субарахноидального кровоизли­яния. Давление ЦСЖ составляет 30—40 мм вод. ст., хотя в первые дни жизни оно может быть даже ну­левым. Количество эритроцитов в первые 2 неделидостигает 0,12* 10б/л, затем быстро снижается до 0—0,002 • 106/л. Содержание лейкоцитов в ЦСЖ со­ставляет 0,005—0,008 • 106/л; а общего белка — 0,25-0,7 г/л.
 
К сожалению, даже при соблюдении всех пра­вил, у новорожденных не всегда удается получить ЦСЖ, измерить ее давление и избежать поврежде­ния перидуральных венозных сосудов.
 
Цвет ЦСЖ не всегда позволяет уточнить диагноз. С одной стороны, у новорожденных ксантохромия ЦСЖ очень часто может быть физиологической и, вероятно, связана с транссудацией плазмы крови в ЦСЖ в результате венозного застоя в мягких моз­говых оболочках во время родов. Эта же причина может объяснить умеренный физиологический гиперальбуминоз. С другой стороны, у некоторых но­ворожденных с доказанным на секции САК, ликвор при ЛП был бесцветным.
 
Розовый или красный цвет ЦСЖ может быть результатом травмы сосуда пункционной иглой или геморрагии в ликворные пространства. В последнем случае нередко бывает сложно отличить истинные САК от ВЖК с вторичным распространением крови из желудочков в субарахноидальные пространства. Если из иглы выделяется темная кровь, не свора­чивающаяся в пробирке, то это чаще всего ВЖК. Ксантохромия (физиологическая и в результате САК) сохраняется обычно 8—10 дней.
 
При обсуждении значения и показаний к вентрикулярноп пункции (ВП) у новорожденных необ­ходимо помнить, что тяжелая РТГ протекает с оте­ком мозга, одним из признаков которого являются щелевидные боковые желудочки. Повторные попыт­ки их пункции таят в себе опасность постпункционной внутричерепной геморрагии. Поэтому перед ВП необходимо провести УС, оценить состояние желудочков мозга и в случае выраженного отека мозга временно отказаться от нес. Абсолютным показанием к ВП является ВЖК с бурно прогрес­сирующей гидроцефалией или подозрение на вен-трикулит с окклюзией путей ликворотока. Обычно ВП осуществляется справа. Пункция переднего рога бокового желудочка проводится в положении ре­бенка лицом вверх. Место пункции — точка пере­сечения коронарного шва и линии, проходящей через середину глазницы, игла ориентируется в про­странстве таким образом, чтобы одновременно она направлялась на воображаемую линию, соединяю­щую наружные слуховые проходы (в сагиттальной плоскости) и на корень носа (во фронтальной плос­кости). Кожу в месте пункции несколько смещают в сторону (для профилактики ликвореи) и иглу погружают на глубину, определенную по УС (глубина залегания переднего рога бокового желудоч­ка), обычно это около 4—5 см.
 
Пункция заднего рога проводится в положении ребенка на боку. Игла вводится между теменной и затылочной костями (через ламбдавидный шов), в точке, отстоящей на 2 см кнаружи от сагиттальной линии, игла погружается на глубину 4—5 см по направлению к верхне-наружному углу орбиты на той же стороне.
 
При подозрении на наличие субдурального скоп­ления (гематомы, гигромы) проводят субдуральную пункцию (СП). Ее предложил Doazan (1902), одна­ко только через 10 лет она стала применяться в практике. Сейчас СП проводят в основном только с лечебной целью. СП осуществляется также как и ВП, однако мандрсн из иглы извлекается сразу после прокола твердой мозговой оболочки.
 
При проведении пункционных методов диагно­стики голова новорожденного в области пункции выбривается, тщательно соблюдаются правила асептики и антисептики, используются специаль­ные иглы с мандреном, а на место пункции на­кладывается асептическая повязка. Повторные пун­кции нельзя осуществлять через одно и тоже место на коже.
 
Следует подчеркнуть, что в настоящее время существует значительный и все увеличивающийся разрыв между очень высокими возможностями структурной оценки тяжести РТГ и ее функцио­нальной характеристики. Поэтому сохраняется зна­чение клинической оценки состояния новорожден­ного, как самого простого способа мониторинга функционального состояния головного мозга.

А. С. Иова, АА. Артарян, Ю.С. Бродский, Ю.А, Гармашов  
Похожие статьи
  • 09.04.2013 35394 13
    Диффузные аксональные повреждения головного мозга

    К диффузным аксональным повреждениям головного мозга относят полные и /или частичные распростра­ненные разрывы аксонов в частом сочетании с мелко­очаговыми геморрагиями, обусловленные травмой преимущественно инерционного типа. При этом наи­более характерными территориями аксональных и сосудистых нар...

    Черепно-мозговые нарушения
  • 05.04.2013 33586 36
    Очаговые ушибы головного мозга

    К ушибам головного мозга относят возникшие в ре­зультате травмы очаговые макроструктурные повреж­дения его вещества.
    По принятой в России единой клинической класси­фикации ЧМТ очаговые ушибы мозга разделяют на три степени по тяжести: 1) легкие, 2) среднетяжелые и 3) тяжелые.

    Черепно-мозговые нарушения
  • 18.04.2013 22973 34
    Повреждения черепно-мозговых нервов

    Повреждения черепных нервов (ПЧН), нередко являются главной причиной инвалидизации боль­ных, перенесших черепно-мозговую травму. Во многих случаях ПЧН встречаются при легкой и среднетяжелой травме черепа и головного мозга, иногда на фоне сохраненного сознания (в момент травмы и после нее...

    Черепно-мозговые нарушения
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология