Родовая травма головы. Голова плода

12 Апреля в 18:12 4468 0


Быстрое развитие неонатологии позволило достичь значительных успехов в лечении многих заболева­ний новорожденных. Однако родовые повреждения головного мозга, несмотря на то, что они сопро­вождают человечество на протяжении всей его ис­тории, по-прежнему относятся к одной из главных причин детской смертности и инвалидности.

В структуре заболеваемости новорожденных, по мнению А.П. Ромоданова и Ю.С. Бродского, основное значение принадлежит родовой травме и асфиксии новорожденного. По их данным, удельный вес родовой травмы составляет 23,5%, а асфиксии — 30,2%. За последнее десятилетие отмечается сниже­ние неонатальной смертности в результате трав­матических повреждений мозга, однако нарастает частота перинатальной гипоксии. Она возни­кает вследствие неблагоприятного влияния на плод многочисленных факторов (вирусных, бактериаль­ных, токсических и пр.).

Родовая травма головного мозга занимает осо­бое положение в нейротравматологии. Объясняется это многими причинами. Во-первых, травматичес­кому воздействию подвергается голова плода, ко­торая по своему строению, анатомо-физиологическим свойствам мозга значительно отличается от головы ребенка и, тем более, взрослого человека. Во-вторых, повреждающие факторы, действующие на голову плода при прохождении ее по родовым путям, принципиально отличаются от таковых при «постнатальной» ЧМТ травме. В-третьих, физио­логические, а тем более патологические роды, все­гда связаны с эпизодами значительных колебаний мозгового кровотока и риском развития типичных для неонатального периода гипоксически-ишемических или геморрагических церебральных повреж­дений. И, наконец, значение в возникновении па­тологии мозга у новорожденного может иметь не только острое воздействие в процессе родов (интранатальные повреждения), но и предшествующие им внутриутробные изменения мозга созревающе­го плода (антенатальные повреждения).

Эти повреждения взаимоотягощают друг друга, а их различные комбинации обуславливают мно­гообразие структурных изменений мозга и клини­ческих проявлений у новорожденных.

Родовая травма имеет мультидисциплинарное значение и находится на стыке таких разделов ме­дицины как акушерство, реаниматология, невро­логия и др. Первоначально лечением родовой трав­мы занимались акушеры, вклад которых в развитие этой проблемы несомненен. Однако осознание сложности и своеобразия оказания помощи ново­рожденным привели к появлению в 60—70-х годах нового раздела медицины — «неонатологии», цель которой — изыскание «оптимальных методов ди­агностики и лечения болезней у детей первых че­тырех недель жизни, реабилитация больных ново­рожденных, создание условий для формирования здоровья во всей последующей жизни человека». В нашей стране эта специальность была утвержде­на в 1987 году и с тех пор именно педиатр-неонатолог является основным действующим лицом в лечении новорожденных. Вокруг него сформиро­валась группа специалистов вспомогательной служ­бы (невролог, реаниматолог и др.). Такой комп­лексный подход, безусловно, дал положительные результаты в отношении «нетяжелых» форм родо­вой травмы. Однако, как показала практика, при тяжелых травматических повреждениях головного мозга (например, обширных внутричерепных ге­матомах) консервативное лечение по-прежнему остается малоэффективным. Несмотря на приме­нение самых современных приемов реанимации, большинство детей погибает, а у выживших ново­рожденных дорогостоящие, длительные и трудо­емкие мероприятия выхаживания и комплексной реабилитации не позволяют избежать грубых и нео­братимых неврологических расстройств. Именно это явилось основанием привлечения нейрохирургов в неонатальные центр.

Нейрохирургические проблемы новорожденных (в том числе и родовая травма) исторически все­гда оставались вне «большой нейрохирургии». Объясняется это исходным противоречием между чрезвычайной ранимостью новорожденного и травматичностью классических нейрохирургических операций, применяемых у взрослых пациентов. Однако, как только в нейрохирургии появлялись новые, менее травматичные лечебно-диагностичес­кие приемы, отдельными нейрохиургами-энтузи­астами предпринимались попытки их применения у новорожденных. Затем наступало разочарование до следующего технологического решения и новой попытки хирургического лечения,

В настоящее время можно говорить о возникнове­нии совершенно нового раздела нейрохирургии — «неонаталъной нейрохирургии». История ее разви­тия неразрывно связана с проблемами родовой травмы. На этом пути следует выделить четыре основных этапа. Первый из них связан с именем Н. Cushing. В 1905 году он сообщил об использова­нии классической краниотомии с удалением субдурального кровоизлияния у новорожденных. Ав­тор прооперировал 9 младенцев, 5 из которых умерли в раннем послеоперационном периоде.

В дальнейшем совершались попытки примене­ния у новорожденных менее травматичных вмеша­тельств, используемых ранее только у взрослых пациентов. К. Henschen (1912) и J. Huenekens (1923) предложили различные модификации декомпрессивных трепанаций черепа, а В. Bagley (1928) — проведение операции через фрезевые отверстия. Однако отсутствие надежных методов диагностики гематом приводило к поздним операциям (в ста­дии грубой декомпенсации), необходимости осмот­ра обширных зон внутричерепного пространства (широкие декомпрессии), а хирургическая техни­ка не учитывала особенностей строения черепа и головного мозга новорожденных. Все это опреде­ляло высокую послеоперационную летальность и неудивительно, что Н. Cushing, сам в дальнейшем отказался от лечения новорожденных. Таким обра­зом, этот этап (этап «классической нейрохирур­гии» новорожденных) оказался неудачным.

Начало второго этапа ознаменовалось внедре­нием пункционных лечебно-диагностических ме­тодов. В 1949 году J. Elvidge продемонстрировал воз­можность пункционного удаления субдуральных гематом. В дальнейшем D. Munro (1952) и R. Clifford(1953) показали эффективность повторных пунк­ций боковых желудочков мозга при внутрижелудочковых кровоизлияниях у новорожденных. Боль­шое значение имели работы А.И. Осна, планомерно изучавшего с 1965 года различные аспекты нейро­хирургии новорожденных, объединив для этого усилия многих смежных специалистов. Па­раллельно проводили аналогичные исследования А.П. Ромоданов и Ю.С. Бродский, которые в 1981 году обобщили идеологию этого этапа в книге «Ро­довая черепно-мозговая травма у новорожденных». Эта книга явилась первой отечественной мо­нографией, посвященной данной проблеме и, до настоящего времени, она остается единственным доступным руководством, освещающим нейрохи­рургические аспекты родовой травмы головы. Осо­бенностями лечебно-диагностической тактики это­го этапа развития неонатальной нейрохирургии является применение стандартной схемы множествен­ных (субдуральных, вентрикулярных) двусторонних пункций всем новорожденным с подозрением на травму мозга (этап «лечебно-диагностических пунк­ций»). Такая активная диагностическая тактика явля­лась единственной возможностью выявления гематом до развития грубой декомпенсации с витальными расстройствами. Однако инвазивность превентивной пункционной диагностики значительно ограничи­вала сферу ее практического применения. Такая так­тика использовалась лишь в единичных специали­зированных учреждениях.

Со времени выхода в свет указанной моно­графии минуло уже более 17 лет. Внедрение техно­логий нейроизображения (КТ, МРТ и особенно чрезродничковой ультрасонографии) кардинально изменило возможности выявления родовых повреж­дений головного мозга. Раньше своевременная диа­гностика структурных изменений мозга у новорож­денного считалась практически нерешаемой задачей. Сейчас же ситуация изменилась прямо на противо­положную — младенцы (дети с открытыми роднич­ками) являются единственной группой пациентов в нейрохирургии, у которых можно неинвазивно визуализировать внутричерепное состояние при каждом осмотре, сопоставляя в режиме реального времени динамику структурных изменений мозга с клиническими проявлениями. Вместе с тем, тех­ника хирургических вмешательств практически не изменилась. Этот период развития неонатальной нейрохирургии можно обозначить как этап «мини­мально инвазивной диагностики и лечебных пунк­ций», а основная его черта — быстро увеличиваю­щийся разрыв между возможностями диагностики и хирургических манипуляций.

Основные задачи современной «общей» нейро­хирургии заключаются в повышении точности и эффективности хирургических приемов при одно­временном снижении их инвазивности. Наиболь­шими перспективами в решении этих задач обла­дает сформированное в 1995 году новое направление нейрохирургии — «минимально инвазивная ней­рохирургия». Она объединяет в себе преимущества сверхточной интраоперационной ориентации, стереотаксического наведения хирургических инст­рументов на внутричерепную мишень, нейроэндоскопии и микронейрохирургии. Наметившееся сближение неонатальной и минимально инвазивной нейрохирургии позволяет говорить о зарож­дении четвертого этапа развития нейрохирургии новорожденных — этапа «минимально инвазивной неонатальной нейрохирургии». За последние годы в результате быстрого прогресса неонатологии, анестезиологии и реаниматологии значитель­но расширились представления об анатомической доступности и физиологической дозволенности хи­рургических манипуляций у новорожденных. Это создало необходимые условия для внедрения но­вых точных нейрохирургических технологий у де­тей этой группы.

Приведенные факты обосновывают необходи­мость обобщения материалов по проблеме родо­вой травмы головного мозга с учетом современных данных.

Несмотря на сугубо практическое значение дан­ной главы, считаем целесообразным, ввести в нее «теоретическую» часть, содержащую обязательный минимум предварительной информации об особен­ностях мозга и родовых его повреждений у ново­рожденных. Это дополнит общие сведения о био­механике, терминологии и классификации ЧМТ, изложенные в первом томе настоящего руководства.

ГОЛОВА ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО (анатомо-физиологические особенности и их клиническое значение)


Одной из главных причин своеобразия проблемы родовой травмы головного мозга являются анато­мо-физиологические особенности новорожденно­го. К моменту родов голова плода является наи­большей по окружности частью его тела. Например, у доношенного новорожденного она составляет 33— 37,5 см, что на 1—2 см больше окружности груд­ной клетки. Именно голова плода чаще всего формирует родовой канал. Поэтому во время даже фи­зиологических родов она подвергается максималь­ному механическому воздействию со стороны ес­тественных сил изгнания и сопротивления родового канала. Мозговая часть головы плода значительно превосходит по размерам ее лицевую часть. Скальп состоит из кожи, подкожной клетчатки, апонев­роза и надкостницы. Первые три слоя скальпа ин­тимно спаяны между собой. Надкостница очень тонкая, рыхло соединена с апоневрозом и за счет множества фиброваскулярных перемычек достаточ­но плотно приращена к наружной костной пласти­не формирующихся костей черепа. Наличие такой временной обильной локальной васкуляризации и возможность интранатального смещения надкост­ницы вдоль кости приводит к частому возникнове­нию характерных для новорожденных поднадкостничных гематом (т.н. кефалогематом). По мере роста ребенка прочность этих перемычек уменьшается, а их сосуды облитерируются.

Кости свода черепа новорожденного мягкие и состоят в основном только из эластичных наруж­ной и внутренней костной пластин. Лишь в облас­ти теменных бугров между ними имеется очень тон­кий диплоэтический слой. Кости основания черепа более плотные. Поэтому повреждения черепа мо­гут возникать даже при минимальном механичес­ком воздействии на голову плода во время родов, а среди этих повреждений преобладают локальные вдавления костей свода черепа. Истинные перело­мы (линейные или вдавленные) встречаются зна­чительно реже.

К внутренней костной пластинке костей черепа плотно припаяна тонкая, но достаточно плотная твердая мозговая оболочка (ТМО). Она связана с костью так же, как и надкостница, множеством фиброваскулярных перемычек, обеспечивая пита­ние растущей кости. Обильность васкуляризации эпидуральной зоны намного меньше, чем поднадкостничного пространства. ТМО и надкостница между костями свода черепа очень плотно сраста­ются друг с другом, образуя плотную мембрану. Она, заполняет щелевидные промежутки между двумя прилежащими костями свода, формируя швы черепа. Другие участки этой мембраны высти­лают значительно большие по размерам межкост­ные промежутки в области стыка трех костей че­репа и образуют роднички черепа (большой, малый и два боковых родничка). Размеры швов и род­ничков различны и зависят от гестационного воз­раста новорожденного. Например, у доношенного новорожденного ширина сагиттального шва со­ставляет 3—5 мм, а размеры большого родничка от 20 до 30 мм (измерение при этом проводится между противоположными передним и задним кра­ями родничка).



Кроме швов черепа, обычных для детей старше­го возраста (коронарного, сагиттального, лямбдовидного и височного), у новорожденных имеются дополнительные швы. Основные из них следующие: а) лобный (метопический) шов делит лобную кость по средней линии; б) верхний затылочный шов отделяет передне-верхние отделы чешуи затылоч­ной кости, формируя треугольную вставочную ко­сточку («кость инков»); в) нижний затылочный шов, делит затылочную кость на два фрагмента — чешую и базальную часть; г) передний и задний базальные синостозы — два шва, идущие поперек ската базальной части затылочной кости.

Знание этих особенностей необходимо для пра­вильной трактовки данных краниографии, КТ и УС-краниографии, поскольку дополнительные швы могут симулировать линейные переломы кос­тей черепа.

Из полости черепа, через все слои скальпа, непос­редственно через кости, а также через швы проходят венозные сосуды в подкожную клетчатку головы. При патологических состояниях, сопровождающихся затруднением венозного оттока из полости черепа по основным венозным путям, эти вены могут зна­чительно расширяться, обеспечивая дополнитель­ный путь оттока венозной крови из интра- в экст­ракраниальные сосуды. Следствием этого является возникновение одного из классических симптомов внутричерепной гипертензии — усиление венозного рисунка на голове младенца.

Описанные сосуды могут повреждаться при вза­имном перемещении слоев скальпа, костей черепа и ТМО во время родов, становясь источником ге­матом. В связи со сращением надкостницы с ТМО в области швов и родничков потенциальное поднадкостничное и эпидуральное пространства огра­ничены периметром только одной кости.

Швы и роднички обеспечивают возможность уменьшения объема черепа и изменения его фор­мы (эластичность черепа). Вместе с тем, существу­ют анатомические образования, препятствующие чрезмерной деформации черепа при его сдавлении в родах (упругость черепа). Например, треугольной формы чешуя затылочной кости, как клин распо­лагается между теменными костями, ограничивая уменьшение поперечного диаметра головы плода. Кроме этого упругость черепа обеспечивается на­личием и особенностями строения двух, располо­женных перпендикулярно друг другу, мембранных перемычек, разделяющих внутричерепное пространство на три камеры (по одной для каждого из полушарий мозга и мозжечка). Это сагиттально расположенный большой серповидный отросток (фалькс) и, горизонтально лежащий, намет моз­жечка. Они представляют собой складки (дубликатуры) внутреннего листка ТМО. Чрезмерное умень­шение продольного размера черепа предотвращает намет, а поперечного — большой серповидный отросток. Последний, подходя непосредственно к костям черепа, подвергающимся наибольшим вза­имным перемещениям во время родов (например, теменные кости), делится на два листка, каждый из которых фиксируется к отдельной кости. Эти раз­делившиеся листки, с одной стороны, формируют стенки верхнего сагиттального синуса, а с другой, как «вожжи», ограничивают взаимное перемеще­ние теменных костей. У новорожденных большой серповидный отросток и намет мозжечка тонкие, эластичные, а тенториальная вырезка относитель­но широкая. Это обеспечивает возможность переме­щения мозга в полости черепа с относительно низ­ким риском дислокационных повреждений.

Интранатальная деформация головы плода со­провождается перерастяжением различных участ­ков фалькса и намета. Они, после прекращения воздействия сил изгнания на голову плода, сокра­щаются, обеспечивая тем самым восстановление исходных продольного и поперечного размеров головы.

Более подвижны кости свода черепа, поэтому при сдавлении головы плода в родах именно они смещаются больше всего. Особой подвижностью ха­рактеризуется чешуя затылочной кости. Давление на нее во время потуг или родов в ягодичном предлежании может привести к смещению чешуи заты­лочной кости внутрь черепа и сдавлению верхнего сагиттального синуса с нарушением оттока веноз­ной крови из полости черепа или мозжечка.

Особое значение имеет строение межполушарно-парасагиттальной зоны. Ее основными анатоми­ческими элементами являются верхний сагитталь­ный синус, большой серповидный отросток и, расположенные с обеих сторон от него, конвекситально-медиальные отделы мозга. Вены от этих от­делов мозга, нависая над межполушарной щелью, направляются к синусу и впадают в него (мосто­вые вены). Арахноидальная оболочка формирует вдоль синуса множество очень мелких арахноидальных ворсин, которые проникают сквозь стенку си­нуса и располагаются в его просвете. Арахноидальные ворсины являются основным элементом аппарата ликворной резорбции и по ним ЦСЖ из субарахноидальных пространств, через микропоры в области внутрисинусовой части ворсин попа­дает в венозное русло.

При травме головы, сопровождающейся отры­вом от стенок синуса арахноидальньгх ворсин, в фор­мирующуюся субдуральную полость может посту­пать как ЦСЖ из субарахноидальных пространств (по направлению естественного тока ЦСЖ), так и кровь. Последняя просачивается в субдуральное про­странство ретроградно из синуса через микропоры арахноидальных ворсин. В первом случае формиру­ется гигрома (скопление ЦСЖ), а во втором — субдуральньтй выпот, содержащий ЦСЖ и кровь. При­чем пропорциональные соотношения между этими двумя составляющими могут быть самым разнооб­разным (от слегка розовой до интенсивно красной жидкости). В этих случаях содержимое скопления всегда имеет жидкую консистенцию, а сложности спонтанного гемостаза приводят к частым рециди­вам таких скоплений после их удаления. Чрезмерная интранатальная деформация головы с разрывом только мостовых вен приводит к возникновению двусторонних субдуральных гематом с образованием свертка крови и типичной его эволюцией (острая, подострая и хроническая гематомы).

Для плода и новорожденного характерны от­носительно широкие церебральные и эластичные спинальные субарахноидальные пространства. Это имеет важное значение, поскольку в условиях фи­зиологических родов уменьшение размеров головы плода происходит не за счет сдавления мозга, а бла­годаря временному вытеснению ЦСЖ из церебраль­ных ликворных пространств в спинальные. С другой стороны, медленно нарастающий внутричерепной патологический объем у новорожденного (напри­мер, гематома, гигрома) может долго не сопро­вождаться внутричерепной гипертензией, посколь­ку соответствующий объем ЦСЖ будет вытесняться в спинальные пространства. Более того, даже пос­ле вытеснения всей ЦСЖ из полости черепа синд­ром внутричерепной гипертензии может компен­сироваться соответствующим увеличением черепа. Эти особенности объясняют возможность длитель­ного отсутствия признаков внутричерепной гипер­тензии при медленно нарастающих объемных внут­ричерепных процессах у новорожденных. Появления этих симптомов необходимо рассмат­ривать как поздние проявления заболевания.

Незавершенная специализация мозговых структур (функциональная мультипотенциальность) явля­ется причиной того, что у новорожденных часто отсутствуют очаговые неврологические проявления даже при грубых структурных изменениях голов­ного мозга. Высокая гидрофильноетъ мозговой ткани обуславливает склонность мозга младенцев к отеку, что клинически проявляется общемозговой симптоматикой и еще больше затруд­няет топическую диагностику повреждений голов­ного мозга. У новорожденных, особенно недоношенных, большинство аксонов еще не име­ют миелиновой оболочки (не завершена миелинизация мозга). Поэтому возможно существования ряда клинических феноменов, отражающих незре­лость головного мозга (например, глазные симп­томы, тремор и пр.). По мере завершения миелинизации эти проявления спонтанно исчезают.

Важнейшее значение имеют особенности регу­ляции мозгового кровообращения у плода — мозго­вое перфузионное давление (МПД) зависит от среднего артериального давления (САД) и внут­ричерепного давления (ВЧД). Взаимоотношения этих трех параметров можно представить в виде формулы: МПД=САД-ВЧД. Из этой фор­мулы видно, что чрезмерное по интенсивности или длительности сдавление головы плода в родах, обя­зательно сопровождающееся повышением ВЧД, может привести к снижению МПД, а значит к инфарктам мозга. По мере нарастания ВЧД возни­кают следующие расстройства: а) при ВЧД дости­гающем уровня венозного давления компремируются тонкостенные вены и затрудняется отток венозной крови из полости черепа; б) подъем ВЧД до уров­ня давления в магистральных артериях мозга со­провождается замедлением мозгового кровотока, а затем церебральный кровоток останавливается вообще.

Снижение мозговой перфузии быстрее всего приведет к инфарктам в зонах, где меньше разви­ты сосудистые коллатерали. В процессе онтогенеза у плода временно существуют, заменяя друг друга, несколько таких зон. У недоношенных детей они расположены в перивентрикулярном белом веще­стве и распространяется на 3—10 мм кнаружи от эпендимы боковых желудочков. Инфаркты в этих зонах получили название «перивентрикулярная лей-комаляция» (ПВЛ).

У доношенных новорожденных пограничные зоны артериального кровотока локализуются меж­ду бассейнами передней, средней и задней мозго­вых артерий и возникают по мере формирования глубоких борозд коры мозга. Поэтому ишемические повреждения расположены обычно в субкор­тикальных зонах — «субкортикальные лейкомаляции» (СКЛ). При этом возникают церебральные повреж­дения преимущественно в парасагиттальных зонах мозга и формируются т.н. «грибовидные» извили­ны (ulegyria).

Очень важной особенностью строения мозга плода является наличие герминального матрикса (зародышевого слоя). Он представляет собой обиль­но васкуляризированную желатинообразную ткань, расположенную под эпендимой в латеральных от­делах тела, треугольника, заднего и нижнего рогов боковых желудочков. Толщина стенки сосудов тер­минальной зоны минимальна и состоит только из эндотелиального слоя. Окружающая эти сосуды ткань имеет высокую фибринолитическую актив­ность. Эти особенности, с одной стороны, обеспе­чивают выполнение чрезвычайно важной биоло­гической функции матрикса — быструю продукцию и созревание клеточной массы мозга, с другой — представляют собой большую потенциальную опас­ность вследствие сочетания высокой ранимости сосудов этой области с затрудненным спонтанным гемостазом в ней. После периода максимальной активности (16—20 недели гестации) терминаль­ный матрикс постепенно исчезает, дольше всего сохраняясь в задне-верхних отделах головки хвос­татого ядра (область таламо-каудальной вырезки). Если терминальный матрикс не редуцировался пол­ностью к моменту родов, то любое состояние в интра- или раннем постнатальном периодах, сопро­вождающееся венозным застоем и пере растяжени­ем вен, может привести к разрыву стенки сосуда в этой зоне и возникновению внутрижелудочкового кровоизлияния (ВЖК). К такому венозному застою могут привести множество причин, одна из них — компрессия синусов при чрезмерной деформации головы плода в родах. 
 
Одной из особенностей новорожденных явля­ется высокая вероятность внезапной клинической декомпенсации заболеваний, сопровождающихся медленным нарастанием структурных изменений мозга. В условиях, когда резервные ликворные про­странства исчерпаны, любое, даже минимальное увеличение одного из объемных внутричерепных составляющих (мозг, кровь, ЦСЖ), может привести к значительному, иногда стремительному повыше­нию внутричерепного давления (закон Мопго-КеШе) и дислокации мозга с выраженными витальными расстройствами. Фатальное увеличение внут­ричерепного давления в таких случаях возможно даже при кратковременном увеличении объема ве­нозной крови в полости черепа (например, при плаче, рвоте, судорогах и пр.). К подобным послед­ствиям могут привести дополнительные стрессо­вые факторы, например, болезненные диагности­ческие процедуры или операционная травма.

Для младенцев характерна высокая функцио­нальная пластичность мозговой ткани, поскольку функцию поврежденных корковых зон могут взять на себя другие отделы мозга. Этим объяс­няется иногда удивительная по качеству компен­сация неврологических расстройств у новорож­денных.

Таким образом, анатомо-физиологические осо­бенности новорожденного объясняют особую слож­ность диагностики интранатальных повреждений и необходимость минимальной инвазивности лечеб­но-диагностических мероприятий при родовой травме головы.

А. С. Иова, АА. Артарян, Ю.С. Бродский, Ю.А, Гармашов
Похожие статьи
  • 09.04.2013 35394 13
    Диффузные аксональные повреждения головного мозга

    К диффузным аксональным повреждениям головного мозга относят полные и /или частичные распростра­ненные разрывы аксонов в частом сочетании с мелко­очаговыми геморрагиями, обусловленные травмой преимущественно инерционного типа. При этом наи­более характерными территориями аксональных и сосудистых нар...

    Черепно-мозговые нарушения
  • 05.04.2013 33586 36
    Очаговые ушибы головного мозга

    К ушибам головного мозга относят возникшие в ре­зультате травмы очаговые макроструктурные повреж­дения его вещества.
    По принятой в России единой клинической класси­фикации ЧМТ очаговые ушибы мозга разделяют на три степени по тяжести: 1) легкие, 2) среднетяжелые и 3) тяжелые.

    Черепно-мозговые нарушения
  • 18.04.2013 22973 34
    Повреждения черепно-мозговых нервов

    Повреждения черепных нервов (ПЧН), нередко являются главной причиной инвалидизации боль­ных, перенесших черепно-мозговую травму. Во многих случаях ПЧН встречаются при легкой и среднетяжелой травме черепа и головного мозга, иногда на фоне сохраненного сознания (в момент травмы и после нее...

    Черепно-мозговые нарушения
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология