Рентгенологическая диагностика

21 Апреля в 14:35 1250 0


КТ при травме

Практически без всякого исключения проведения бесконтрасной КТ достаточно для любого пациента, доставленного в приемное отделение стационара в связи с травмой или вновь возникшим неврологическим дефицитом. Проведение КТ с КВ или МРТ может потребоваться после бесконтрастной КТ, но редко в экстренном порядке (исключение: МРТ позвоночника у пациентов с травмой СМ или компрессией, напр., опухолью).

Основные неотложные состояния, которые необходимо исключить:
1.  кровоизлияния или гематомы:

    A.  внемозговые кровоизлияния: при необходимости хирургического удале-ния обычно имеют толщину ≥1 см
        1.  ЭДГ: обычно имеет двояковыпуклую форму, возникает при арте-риальном кровотечении

     2.  СДГ: обычно имеет серповидную форму, возникает при венозном кровотечении. Может покрывать бóльшую поверхность, чем ЭДГ. Временные изменения СДГ: острая = большая плотность, подострая ≈ изоденсная, хроническая ≈ низко плоскостная

    B.  САК: повышенная плотность в виде тонкого слоя на конвекситальной поверхности, заполнение борозд или базальных цистерн. Травма являет-ся наиболее частой причиной САК. Однако, если анамнез не совсем ясен, может быть показано проведение ЦАГ для исключения разрыва АА (хотя оно может быть усилено травмой)

    C.  ВМК: очаг ­ плотности в веществе мозга

   D.  геморрагический ушиб: часто внутримозговые очаги негомогенно по-вышенной плотности вблизи костных выступов (полюса лобных и заты-лочных долей, крыло основной кости). Не так четко очерчены, как внут-римозговые кровоизлияния

    E.  внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК): наблюдается в ≈10% случаев тяжелой ЧМТ34. Сочетается с худшим прогнозом, хотя скорее может быть просто показателем более тяжелой ЧМТ, чем причиной плохого исхода

2.  гидроцефалия

3.  отек мозга: облитерация базальных цистерн, сдавление желудочков и борозд и т.д.

4.  признаки аноксии мозга: исчезновение границы между серым и белым веществом ГМ, признаки отека
5.  переломы черепа:

    A.  перелом основания черепа (ПОЧ) (включая перелом височной кости)

    B.  разрывной перелом костей орбиты

    C.  перелом свода черепа (в некоторых случаях линейный перелом может быть пропущен на КТ)

        1.  линейный или звездчатый
        2.  открытый или закрытый
        3.  диастаз (расхождение) шва
        4.  вдавленный или невдавленный (КТ позволяет оценить необходимость хирургического вмешательства)

6.  ишемический инфаркт: min или незначительные изменения, если после НМК прошло <24 ч

7.  пневмоцефалия: может быть указателем наличия перелома костей основания или открытого перелома свода черепа

8. смещение срединных структур (внемозговыми или внутримозговыми гема-томами или из-за асимметричного отека мозга): смещение может вызывать нарушения уровня сознания

Показания для первичной КТ

1.  наличие любых факторов риска (умеренных и серьезных, см. таб. 24-6 и таб. 24-8), а именно: ШКГ≤14, отсутствие контакта с пострадавшим, очаговая неврологическая симптоматика, амнезия обстоятельств травмы, нарушения умственного статуса (в том числе при выраженном опьянении), ухудшение неврологического статуса, признаки перелома костей свода или основания черепа

2.  оценка перед общим обезболиванием по другому поводу (во время которого нельзя будет контролировать изменения неврологического статуса для определения отсроченного ухудшения)

Повторная контрольная КТ

Показания для рутинной повторной КТ (когда нет показаний для экстренного контрольного исследования, см. ниже):

1.  для пациентов с тяжелой ЧМТ:

  A.  для стабильных пациентов повторная контрольная КТ проводится на 3-5 д (некоторые авторы рекомендуют провести еще одно исследование в течение 24 ч) и еще раз на 10-14 д



    B.  некоторые авторы рекомендуют рутинное проведение еще одного исследования через несколько часов после первичной КТ, если та была осуществлена в течение первых часов после травмы) для исключения образования отсроченной ЭДГ , СДГ  или очага УГМ

2.  для пациентов с легкой или средней тяжести ЧМТ:

    A.  при наличии изменений на первичной КТ повторное исследование показано перед выпиской
    B.  стабильным пациентам с легкой ЧМТ и нормальной первичной КТ не требуется проведение повторного исследования

Экстренная повторная КТ: проводится при неврологическом ухудшении (сниже-ние на 2 или балла по ШКГ, развитие гемипареза или вновь возникшая асимметрия зрачков), сохраняющаяся рвота, нарастание Г/Б, припадок или необъяснимое повышение ВЧД

Спондиллограммы

1.  шейный отдел: необходимо иметь качественные снимки от кранио-вертебрального перехода до уровня С7-Т1. Предупредительные мероприятия по поводу возможной травмы шейного отдела (шейный головодержа-тель и др.) проводятся до тех пор, пока повреждения не будут исключены рентгенологически. Меры по получению адекватных спондилограмм описаны в разделе

2.  поясничный и грудной отделы: исследования проводятся при наличии клинических данных и на основании механизма травмы

Обзорные краниограммы

При наличии перелома костей черепа повышается вероятность внутричерепного повреждения (вероятность наличия внутричерепной гематомы у коматозного больного увеличивается в 20 раз, а у больного в сознании  в 400 раз). Необходимо иметь ввиду, что значительные внутричерепные повреждения возможны при нормальных обзорных краниограммах (у 75% пострадавших, имевших интракраниальные повреждения на КТ, обзорные краниограммы были без патологии, что указывает на их нечувствительность в определении ЧМТ24). В большинстве сообщений отмечается, что данные, полученные при обзорной краниографии, влияют на лечебную тактику только у 0,4-2% пациентов.

Обзорные краниограммы могут быть полезны при следующих обстоятельствах:
1.  обнаружение непредполагавшегося вдавленного перелома костей свода че-репа в группе больных с умеренным риском внутричерепного повреждения (однако, большинству из этих больных будет проведена КТ, что ↓ необхо-димость проведения обзорной краниографии)

2.  если нельзя произвести КТ, на обзорных краниограммах можно обнаружить важные изменения (смещение шишковидной железы, пневмоцефалию, уровень жидкости в придаточной пазухе носа, вдавленный или линейный перелом костей черепа). Однако, чувствительность этого метода в отношении определения внутричерепных повреждений очень низкая

3.  проникающее ранение инородным телом (напр., пулевое)

МРТ при травме

Обычно не годится для острой ЧМТ. Это  связано  с длительностью проведения исследования, затруднением доступа к пациенту во время его проведения, трудностями в медицинском обеспечении пациента (нужны специальные немагнитные аппараты ИВЛ, нельзя использовать в/в дозаторы и т.д.). Хотя МРТ является более чувствительным методом, чем КТ, однако, при МРТ не было обнаружено никаких дополнительных хирургических повреждений, которые не были бы выявлены при КТ.
МРТ может быть полезна в дальнейшем, когда состояние пострадавшего стабилизируется, напр., для выявления повреждений ствола мозга или небольших очагов в белом веществе (напр., точечные кровоизлияния в мозолистое тело, которые бывают при диффузном аксональном повреждении) и т.п.

ЦАГ при травме

Полезна только при непулевых проникающих повреждениях. Также, при отсутствии КТ, может быть использована для диагностики ЭДГ (требуется квалифицированный персонал).


Гринберг. Нейрохирургия
Похожие статьи
  • 09.04.2013 35216 13
    Диффузные аксональные повреждения головного мозга

    К диффузным аксональным повреждениям головного мозга относят полные и /или частичные распростра­ненные разрывы аксонов в частом сочетании с мелко­очаговыми геморрагиями, обусловленные травмой преимущественно инерционного типа. При этом наи­более характерными территориями аксональных и сосудистых нар...

    Черепно-мозговые нарушения
  • 05.04.2013 33335 36
    Очаговые ушибы головного мозга

    К ушибам головного мозга относят возникшие в ре­зультате травмы очаговые макроструктурные повреж­дения его вещества.
    По принятой в России единой клинической класси­фикации ЧМТ очаговые ушибы мозга разделяют на три степени по тяжести: 1) легкие, 2) среднетяжелые и 3) тяжелые.

    Черепно-мозговые нарушения
  • 18.04.2013 22732 34
    Повреждения черепно-мозговых нервов

    Повреждения черепных нервов (ПЧН), нередко являются главной причиной инвалидизации боль­ных, перенесших черепно-мозговую травму. Во многих случаях ПЧН встречаются при легкой и среднетяжелой травме черепа и головного мозга, иногда на фоне сохраненного сознания (в момент травмы и после нее...

    Черепно-мозговые нарушения
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология