Рекомендации по лёгкой черепно-мозговой травме

15 Апреля в 19:33 3178 0


Легкая черепно-мозговая травма доминирует в структуре черепно-мозгового травматизма (на ее долю приходится до 95 % всех повреждений гловного мозга. Поэтому очень важны реко­мендации по легкой ЧМТ, разработанные опера­тивной группой Европейской Федерации нейро­хирургов.

Из огромного количества публикаций для ана­лиза было отобрано 138 репрезентативных работ, отвечающих условиям исследования с позиций доказательной медицины.

Выработанные рекомендации в основных своих положениях коррелируют с результатами анализа, проведенного аналогично F. Servadei и соавт.

Определения

Легкая травма головного мозга является следстви­ем тупого удара с внезапным ускорением, торможе­нием или ротацией головы, обусловливающим крат­ковременную потерю сознания и амнезию, а к мо­менту поступления в стационар уровень сознания со­ответствует 13—15 баллов по шкале комы Глазго. Если потеря сознания составляет максимально 30 минут и посттравматическая амнезия длится ме­нее 60 минут исход, как правило, хороший, осо­бенно при отсутствии риск-факторов.

Выделяют следующие категории пострадавших, получивших травму головы и поступивших в ста­ционар с 13-15 баллами ШКГ.

• 0 — ШКГ = 15, не было потери сознания, нет посттравматической амнезии, нет риск-факторов.

• 1 — ШКГ= 15, выключение сознания < 30 мин, посттравматическая амнезия < 1 часа, нет риск-факторов

• 2 — ШКГ = 15, риск-факторы присутствуют

• 3 — ШКГ= 13 — 14, выключение созна­ния < 30, мин, посттравматическая амнезия < 1 часа с присутствием или отсутствием риск-факторов.

Категорию 0 относят к травме головы без по­вреждения головного мозга.

Категории 1,2,3 относят к легкой травме голов­ного мозга.

Легкая травма может вызвать различные внут­ричерепные нарушения, которые могут потребо­вать нейрохирургического вмешательства. КТ явля­ется золотым стандартом в диагностике ЧМТ и является безопасным методом для пострадавших. По данным КТ, легкая травма головного мозга может порой сопровождаться оболочечными гематомами, субарахноидальным кровоизлиянием, повреждени­ями вещества мозга, а также переломами свода и основания черепа. Частота их встречаемости варирует между 3—13 % у пострадавших с 15 баллами ШКГ и до 25—37,5 % у пострадавших с 13 баллами ШКГ.

Нейрохирургические вмеша­тельства

Экстрацеребральные гематомы

Частота экстрацеребральных гематом при лег­кой травме головного мозга является низкой. При 15 баллов по ШКГ они встречаются при поступле­нии и отсутствии признаков нарушения сознания в анамнезе 1: 31370 случаев (0,006 %). У пострадав­ших, поступающих в стационар с 3 3 баллами по ШКГ, частота экстрацеребральных гематом может достигать 12,7 %.

Прогноз после удаления оболочечных гематом при лёгкой травме головного мозга (если операция была произведена своевременно) обычно хороший.

Риск-факторы

Выделены следующие риск-факторы для развития интракраниальной патологии после легкой травмы головного мозга: 1) неясный анамнез случившего­ся; 2) продолжительная посттравматическая амне­зия; 3) ретроградная амнезия длительностью свыше 30 минут; 4) травма головы и шеи, клинические при­знаки перелома черепа (перелом основания или вдав­ленный перелом свода); 5) сильная головная боль; 6) рвота; 7) фокальный неврологический дефицит; 8) судороги; 9) возраст менее 2 лет; 10) возраст боль­ше 60 лет; 11) нарушения коагуляции; 12) высокая энергия повреждающего фактора; 13) интоксикация алкоголем, наркотиками, лекарствами.

С их учетом сформулированы следующие реко­мендации:

Первичный выбор начального лечения пострадав­ших с легкой травмой головного мозга требует иден­тификации пострадавших с риском интракраниальных нарушений, особенно тех, которые могут нуж­даться в нейрохирургическом вмешательстве. Вы­бор схемы клинического решения основывающийся на присутствии или отсутствии риск-факторов может облегчить этот процесс.

Исследования

Краниография недостаточно информативна в диаг­ностике легкой травмы головного мозга. Пострадав­шим, у которых КТ не обнаружила отклонений, рекомендуется выполнить МРТ особенно в тех слу­чаях, когда долго сохраняется какая-либо симпто­матика. Вместе с тем, в настоящее время нельзя дать рекомендации по использованию ПЭТ и ОФЭКТ в начальной фазе легкой травмы головного мозга. Био­химические маркеры при легкой травме головного мозга в настоящее время представляют больше ис­следовательский, чем практический интерес.

Алгоритм ведения пострадавших с легкой черепно-мозговой травмой.

Рис. 1-2. Алгоритм ведения пострадавших с легкой черепно-мозговой травмой.

Первичное лечение пострадавших

Каждый пострадавший с травматическим повреж­дением головного мозга требует тщательного не­врологического и хирургического осмотра. Выяснения обстоятельств травмы, особенно от свидетелей про­исшествия или персонала, оказавшего первую помощь вне госпиталя, важны для установления длительно­сти потери сознания и амнезии.

У пострадавших с травмой головы (категория 0) в КТ нет необходимости. У I категории постра­давших с легкой травмой головного мозга реко­мендуется проводить КТ-исследование. У постра­давших с легкой травмой головного мозга II и III категории КТ является обязательным. Если КТ не выявляет патологии, пострадавших I категории можно не госпитализировать. Повторные КТ ис­следования выполняются, если первоначальная КТ выявила отклонения, либо у пострадавшего име­ются те или иные факторы риска (рис.1-2).

Клиническое наблюдение

Пострадавших с легкой травмой головы II и III ка­тегорий необходимо госпитализировать. Внимание должно быть уделено диагностике интракраниальных повреждений, а также уточнению длительнос­ти посттравматической амнезии (последнее важней для исхода, чем баллы по ШКГ при поступлении). Повторное неврологическое исследование должно быть проведено с частотой, определяемой клиничес­ким состоянием пострадавшего и наличием измене­ний на КТ. Рекомендуется повторять неврологичес­кое обследование каждые 15—30мин, а при стабиль­ном состоянии каждый 1—2 часа. При наличии невологической симптоматики, которая может быть обусловлена интракраниальными причинами, КТ целесообразно повторить.

Судорожные припадки

Риск их развития при легкой травме головного мозга невелик. Поэтому обычно противоэпилептические препараты профилактически не назначаются,

Переломы основания черепа

Наличие признаков перелома черепа повышает риск развития менингита, однако мнения о профилактическом назначении антибиотиков противоречи­вы. Поэтому сделан вывод, что целесообразность введения антибиотиков с целью предупреждения менингита у пострадавших с клиническими при­знаками перелома основания черепа и ликвореей подлежит дальнейшему изучению.

Больные, принимающие антикоагулянты

У каждого пострадавшего с травмой головы, осо­бенно старше 60 лет, обязательно надо уточнять, не находится ли он на антикоагулянтной терапии. Все пострадавшие с травмой головы, получающие антикоагулянтную терапию, должны иметь свой формуляр. Их следует стационирокать для невроло­гического наблюдения. Если КТ обнаруживает интракраниальную гематому, INR должен быть от­корректирован немедленно.

Постельный режим

Рекомендации в отношении необходимости или длительности постельного режима при лёгкой трав­ме головного мозга не выработаны.

Врачебное наблюдение

Рекомендуется всех пострадавших II категории с легкой травмой головного мозга через I—2 недели после выписки из больницы обследовать, по край­ней мере, один раз, амбулаторно. Пострадавшие, которые были отпущены из больницы сразу после обследования по поводу черепно-мозговой травмы, должны наблюдаться врачом по месту жительства, который при необходимости может направить его на консультацию к неврологу.

Нейропсихологическое исследование рекоменду­ется проводить спустя 6 месяцев у пациентов с по­стоянными жалобами; оно позволяет определить, являются ли жалобы органическими по происхожде­нию или результатом преморбидных особенностей личности, страха, психологического стресса, обус­ловленного травмой или другими нарушениями.

Изложенные рекомендации по легкой травме головного мозга, конечно, не идеальны и не охва­тывают весь спектр вопросов этой проблемы

Они не всегда успешно разрешают противоречия между тяжестью состояния пострадав­ших и тяжестью повреждений мозга. И тем не менее построенные на мета-анализе эти рекомендации конкретны, имеют количественное подтверждение и доказательность и потому практически полезны.

А.А.Потапов, Л.Б.Лихтерман, П.Е.Вос, А.Маас, А.Г.Гаврилов


Похожие статьи
  • 09.04.2013 35216 13
    Диффузные аксональные повреждения головного мозга

    К диффузным аксональным повреждениям головного мозга относят полные и /или частичные распростра­ненные разрывы аксонов в частом сочетании с мелко­очаговыми геморрагиями, обусловленные травмой преимущественно инерционного типа. При этом наи­более характерными территориями аксональных и сосудистых нар...

    Черепно-мозговые нарушения
  • 05.04.2013 33335 36
    Очаговые ушибы головного мозга

    К ушибам головного мозга относят возникшие в ре­зультате травмы очаговые макроструктурные повреж­дения его вещества.
    По принятой в России единой клинической класси­фикации ЧМТ очаговые ушибы мозга разделяют на три степени по тяжести: 1) легкие, 2) среднетяжелые и 3) тяжелые.

    Черепно-мозговые нарушения
  • 18.04.2013 22732 34
    Повреждения черепно-мозговых нервов

    Повреждения черепных нервов (ПЧН), нередко являются главной причиной инвалидизации боль­ных, перенесших черепно-мозговую травму. Во многих случаях ПЧН встречаются при легкой и среднетяжелой травме черепа и головного мозга, иногда на фоне сохраненного сознания (в момент травмы и после нее...

    Черепно-мозговые нарушения
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология