Рекомендации по лечению тяжёлой черепно-мозговой травмы. Ведение больных

15 Апреля в 16:46 3038 0


Во вторую редакцию рекомендаций по лечению тяжёлой ЧМТ, включён прогноз, и таким об­разом, они состоят из двух основных разделов: I — Ведение больных с тяжёлой черепно-мозговой трав­мой, II — Прогноз при ЧМТ

Первый раздел включает следующие вопросы:

1. Организация нейрохирургической помощи в рамках травматологической службы

2. Место нейрореанимационных мероприятий в оказании первичной помощи больным с тяжёлой ЧМТ

3. Нормализация показателей АД и оксигенации

4. Показания к мониторингу внутричерепного давления

5. Показания к коррекции внутричерепного дав­ления

6. Рекомендации по технологии измерения внут­ричерепного давления

7. Коррекция церебрального перфузионного дав­ления

8. Гипервентиляция

9. Применение маннитола

10. Применение барбитуратов в лечении внут­ричерепной гипертензии

11. Роль глюкокротикоидов в лечении тяжёлой ЧМТ

12. Лечение внутричерепной гипертензии

13. Питание пациентов с тяжёлой ЧМТ

14. Роль противосудорожной профилактической терапии

В силу недостаточного количества исследований I и даже II класса, рекомендации на уровне стан­дартов сформулированы только для некоторых разделов.

Ведение больных с тяжёлой ЧМТ

Организация нейротравматологической помощи

Все регионы должны иметь хорошо организован­ную службу нейротравматологической помощи.

Служба нейротравматологической помощи по­страдавшим с тяжёлой и средней тяжести ЧМТ должна включать нейрохирургическое отделение, дежурного хирурга-травматолога, дежурного ней­рохирурга, постоянно готовую к работе операци­онную, укомплектованную оборудованием и пер­соналом, отделение реанимации и лабораторную службу, и все необходимое для лечения постра­давших с нейротравмой оборудования. Возмож­ность проведения компьютерно-томографическо­го исследования должна быть обеспечена в любой момент.

В труднодоступных регионах, где нет нейрохи­рурга, местный хирург должен уметь проводить тщательное неврологическое обследование и пер­вичные мероприятия специальной нейротравма­тологической помощи. Он обязан владеть жизнеспасающими операциями при оболочечных гема­томах у пострадавших с клиникой вклинения ство­ла мозга.

Первичная помощь пострадавшим с тяжёлой ЧМТ

В оказании первой помощи пострадавшим приори­тетное значение имеют мероприятия, направлен­ные на восстановление и поддержание жизненно-важных функций: дыхания (восстановление про­ходимости дыхательных путей, устранение гипо-вентиляционных нарушений — гипоксемии, гиперкапнии), и кровообращения (устранение гиповолемии, гипотонии и анемии).

При неадекватном самостоятельном дыхании, после выполнения мероприятий, направленных на обеспечение свободной проходимости дыхательных путей, может потребоваться интубация и проведе­ние ИВЛ с целью обеспечения нормальной оксигенации и ликвидации гиперкапнии. После интуба­ции становится возможна санация трахеобронхиального дерева. Лечение гиповолемии и артериальной гипотонии следует начинать с инфузии коллоидов и кристаллоидов. Исследованиями II класса была показана более высокая эффективность гипертони­ческого раствора NaCl (7,5 %), особенно в сочета­нии с декстранами, по сравнению с изотоничес­ким раствором. При этом установлено, что инфузия 7,5 % р-ра NaCl быстро восстанавливает ОЦК, не повышая внутричерепного давления (ВЧД). Рекомендуемые дозы составляют 4—6 мл/кг в/в в течение 5 мин. Следует отметить, что у пострадав­ших с проникающими ранениями это может приве­сти к усилению внутреннего кровотечения.

Появление симптомов тенториального вклинения и нарастания неврологического дефицита, не свя­занных с экстракраниальной патологией, должно быть рассмотрено как повышение внутричерепного давления, требующее соответствующей коррекции. Пострадавший должен быть переведён на ИВЛ в ре­жим гипервентиляции. Желательно применение маннитола с адекватным возмещением дефицита ОЦК.

Для создании оптимальных условий транспор­тировки пострадавшего, особенно при развитии психомоторного возбуждения или судорог целесо­образно использовать седативные препараты. В слу­чаях, когда седация недостаточная возможно при­менение миорелаксантов короткого действия.

Нормализация показателей АД и оксигенации

На всех этапах оказания помощи (на месте проис­шествия, во время транспортировки и в условиях стационара) следует немедленно и тщательно пре­дупреждать или устранять артериальную гипотензию (систолическое АД < 90 mmHg) или гипоксию (апноэ, цианоз, РаО2 < 60 mmHg).

Среднее АД должно поддерживаться на уровне выше 90 mmHg на протяжении всего курса интен­сивной терапии с целью поддержания церебраль­ного перфузионного давления > 70 mmHg. При со­храняющейся гипоксии необходимо проведение ин­тубации и ИВЛ.

Показания к мониторингу внутричерепного давления

Мониторинг внутричерепного давления (ВЧД) по­казан у больных с тяжёлой Ч МТ (3—8 баллов по Шка­ле Комы Глазго) и патологией на КТ (гематома, очаг ушиба, отёк, компрессия базальных цистерн).

Мониторинг ВЧД целесообразен у больных с тяжёлой ЧМТ и КТ — нормой при наличии хотя бы двух из следующих признаков: возраст старше 40 лет, наличие одно- или двусторонней децеребрации, систолическое АД < 90 mm Hg.

Мониторинг ВЧД, как правило, не показан у больных с ЧМТ лёгкой и средней степени тяжести.

Показания к коррекции внутричерепного давления

Коррекцию внутричерепного давления следует на­чинать при превышении порога 20—25 mm Hg.

Интерпретация и коррекция ВЧД относительно какого-либо порогового значения должна быть под­тверждена частыми клиническими обследования­ми и данными церебрального перфузионного дав­ления (ЦПД).

Рекомендации по технологии измерения ВЧД

В настоящее время, измерение вентрикулярного давления, является наиболее точным, дешёвым и надёжным способом мониторинга ВЧД. Данная методика позволяет также дренировать ликвор в лечебных целях.

Коррекция церебрального перфузионного давления

Церебральное перфузионное давление (ЦПП) сле­дует поддерживать на уровне не ниже 70 mm Hg.

Гипервентиляция

Данные исследований I и II классов позволили сформулировать следующие стандарты и рекомен­дации по режимам вентиляции:

При отсутствии признаков внутричерепной гипертензии у больных с тяжелой ЧМТ следует избе­гать длительной гипервентиляции РаСО2 < 25mmHg (в течение первых 5 дней). Следует избегать также профилактической гипервентиляции (РаСО2<35 mmHg), поскольку это может ухудшить церебраль­ную перфузию в тот период, когда имеется сниже­ние объёмного мозгового кровотока. Кратковремен­ная гипервентиляция может быть использована в случае резкого ухудшения неврологического статуса, или в течение более длительного времени, если внутричереная гипертензия сохраняется несмотря на при­менение седатации, релаксации, дренирования вентрикулярного ликвора и применения осмотических ди­уретиков. В случае использования гипервентиляции с показателями С02 < 30 mmHg, следует использовать измерение насыщения крови кислородом в яремной вене, измерение артерио-венозной разницы по кисло­роду, а также мониторный контроль церебрального тканевого кислорода и объёмного мозгового кровото­ка для диагностики ишемии мозга.

Маннитол влечении тяжёлой ЧМТ

Маннитол является эффективным средством конт­роля повышенного ВЧД. Дозировка варьирует в пре­делах 0,25—1,0 г/кг. Целесообразно применять Ман­нитол до начала проведения мониторинга ВЧД, если имеются признаки транстенториального вклинения или ухудшения неврологического статуса, не связанные с воздействием экстракраниальных факторов. Во избе­жание почечной недостаточности следует поддержи­вать осмолярность плазмы крови ниже 320 мосм/л. Нормоволемию следует поддерживать адекватным возмещением теряемой жидкости, при этом целесо­образно катетеризировать мочевой пузырь. Периоди­ческое болюсное введение Маннитола может быть более эффективно, чем постоянная инфузия.

Применение барбитуратов в лечении внутричерепной гипертензии

Лечебный наркоз высокими дозами барбитуратов может быть применён у пострадавших с тяжелой ЧМТ при стабильной гемодинамике и наличии внутричерепной гипертензии устойчивой к приме­нению максимально агрессивного консервативно­го и хирургического метода лечения. При проведе­нии лечебного барбитурового наркоза целесообраз­но контролировать артерио-венозную разницу по кислороду, поскольку существует опасность раз­вития олигемической церебральной гипоксии.

Дозы и режим введения. Принятые дозы вклю­чают в себя начальную 10 мг/кг/час, далее следу­ет вводить 3 дозы по 5 мкг/кг/час, с последующим поддержанием достигнутой концентрации введе­нием при помощи автоматического инфузора в дозе 1мг/кг/час.

Роль глюкокортикоидов в лечении тяжёлой ЧМТ

Исследованиями I и II класса показано, что ис­пользование глюкокортикоидов не рекомендуется для снижения ВЧД и улучшения исходов у боль­ных с тяжёлой ЧМТ.

Алгоритм лечения внутричерепной гипертензии

Общие компоненты интенсивной терапии, направ­ленные на предупреждение и купирование внутри­черепной гипртензии, включают в себя: приподня­тое положение головы, устранение причин, наруша­ющих венозный отток из полости черепа, борьбу с гипертермией, устранение двигательного возбужде­ния, судорог с помощью седативных препаратов и/ или миорелаксантов, поддержание адекватной оксигенации, устранение гиперкапнии, поддержание ЦПД не ниже 70 mmHg. В случае измерения ВЧД (рис. 1-1) при помощи вентрикулярного катетера, наиболее простым методом снижения внутричерепного дав­ления является выведение вентрикулярного ликвора. Если при этом не удаётся нормализовать ВЧД, по­казана повторная КТ. Если КТ не выявила показа­ний для хирургического вмешательства и сохраня­ется внутричерепная гипертензия, показано при­менение умеренной гипервентиляции (РаСО2 = 30— 35 mmHg), и при её неэффективности, болюсное повторное введение маннитола в дозе 0,25—1,0 г/ кг, если осмолярность не превышает 320 мосм/л. Если проведенные мероприятия не привели к нор­мализации ВЧД, следует повторить КТ или МРТ. При исключении хирургической ситуации и сохра­няющейся внутричерепной гипертензии, исполь­зуют более агрессивные методы — лечебный бар­битуровый наркоз, глубокую гипервентиляцию, умеренную гипотермию под контролем насыщения кислородом в ярёмной вене и артерио-венознозной разницы по кислороду.

Следует подчеркнуть, что нарастание агрессив­ности лечебных мероприятий всегда сопряжено с нарастанием риска возможных осложнений. При переходе к более агрессивному этапу борьбы с внутричерепной гипертензией, контрольная КТ позволяет диагностировать возможное формиро­вание отсроченных внутричерепных гематом, ок-клюзионную гидроцефалию и др., и при этом предпринять необходимое хирургическое вмеша­тельство.

Атгоритм лечения внутричерепной гипертензии

Рис. 1-1. Атгоритм лечения внутричерепной гипертензии

Питание пациентов с тяжёлой ЧМТ

Питание пациентов следует начинать не позднее 72 часов после травмы, постепенно наращивая его объём, и к концу первой недели обеспечивать I00 % калорической потребности исходя из оценки ос­новного обмена у пациентов, находящихся под действием миорелаксантов, и 140% — у осталь­ных. Питание может осуществляться как энтераль-но, так и парентерально. При этом питательная смесь должна содержать не менее 15 % белков в пересчёте на калории. Преимущественным являет­ся установка тонкокишечного зонда через гастроеюностому для предупреждения застоя в желудке и простоты ухода.

Преимуществами энтерального питания перед парентеральным являются: меньший риск гиперг­ликемии, меньший риск инфекции и меньшая сто­имость.

Роль противосудорожной профилактической терапии

Различают раннюю (первые 7 суток) и позднюю (свыше 1 недели) посттравматическую эпилепсию. В остром периоде ЧМТ рекомендуется назначать противосудорожные препараты (фенитоин и карбамазепин) у пострадавших с высоким риском разви­тия ранних судорожных припадков. К факторам риска относятся: наличие корковых контузионных очагов, вдавленных переломов черепа, внутричерепных ге­матом, проникающая ЧМТ, развитие судорожного припадка в первые 24 часа после травмы.

Вместе с тем, на основании исследований I класса, доказано, что профилактическое исполь­зование фентоина, карбамазепина, фенобарбита­ла или вальпроатов неэффективно для предупреж­дения поздней посттравматической эпилепсии.

А.А.Потапов, Л.Б.Лихтерман, П.Е.Вос, А.Маас, А.Г.Гаврилов

Похожие статьи
  • 09.04.2013 35285 13
    Диффузные аксональные повреждения головного мозга

    К диффузным аксональным повреждениям головного мозга относят полные и /или частичные распростра­ненные разрывы аксонов в частом сочетании с мелко­очаговыми геморрагиями, обусловленные травмой преимущественно инерционного типа. При этом наи­более характерными территориями аксональных и сосудистых нар...

    Черепно-мозговые нарушения
  • 05.04.2013 33420 36
    Очаговые ушибы головного мозга

    К ушибам головного мозга относят возникшие в ре­зультате травмы очаговые макроструктурные повреж­дения его вещества.
    По принятой в России единой клинической класси­фикации ЧМТ очаговые ушибы мозга разделяют на три степени по тяжести: 1) легкие, 2) среднетяжелые и 3) тяжелые.

    Черепно-мозговые нарушения
  • 18.04.2013 22821 34
    Повреждения черепно-мозговых нервов

    Повреждения черепных нервов (ПЧН), нередко являются главной причиной инвалидизации боль­ных, перенесших черепно-мозговую травму. Во многих случаях ПЧН встречаются при легкой и среднетяжелой травме черепа и головного мозга, иногда на фоне сохраненного сознания (в момент травмы и после нее...

    Черепно-мозговые нарушения
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология