Рекомендации по лечению тяжёлой черепно-мозговой травмы. Прогноз при ЧМТ

15 Апреля в 19:23 1817 0


Шкала комы Глазго

Со времени разработки ШКГ в 1974 она является наиболее широко применяемым показателем тяже­сти ЧМТ. Доказано, что с уменьшением общего ко­личества баллов по ШКГ, увеличивается вероятность неблагоприятных исходов. При использовании ШКГ необходимо стандартизировать условия её приме­нения. Оценка должна проводиться после восста­новления жизненноважных функций и не на фоне медикаментозной седации и релаксации. Её следу­ет использовать обученному персоналу. При невы­полнении этих условий оценка состояния будет некорректна, а, следовательно, прогностическое значение ШКГ будет ненадёжно.

Возраст

При анализе прогностической значимости возрас­тного фактора было показано, что он существенно влияет как на летальность, так и на инвалидизацию при ЧМТ. Несмотря на некоторые противоре­чия в литературе, установлено, что исходы у детей лучше, чем у взрослых. Значительное влияние воз­раста на исходы нельзя объяснить возрастанием частоты системных осложнений или внутримозговых гематом по мере увеличения возраста. Более старший возраст является сильным и независимым фактором прогноза неблагоприятных исходов у по­страдавших старше 60 лет.

Диаметр зрачков и фотореакции

Асимметрией зрачков следует считать различие в диаметре свыше 1 мм. Изменение диаметра зрачка менее чем на 1 мм в ответ на яркий свет следует расценивать как отсутствие фотореакдии. Диаметр зрачка свыше 4 мм следует рассматривать как мидриаз. При оценке зрачков следует принимать во внимание наличие прямой травмы орбиты, асим­метрию зрачков в покое и в ответ на свет, отсут­ствие фотореакции или мидриаз. Оценку следует производить после восстановления адекватной вен­тиляции и гемодинамики. Её должен осуществлять опытный персонал. Высоко достоверным, прогнос­тически значимым параметром является двухсто­роннее отсутствие фотореакции.

Гипотензия

Прямой мониторинг АД обеспечивает более точ­ное, постоянное и наименее подверженное арте­фактам измерение и является методом выбора. Ме­тоды, не позволяющие определять среднее артери­альное давление, менее эффективны. Рекоменда­ции по оценке: мониторинг АД должен быть начат как можно раньше и осуществлён опытным персо­налом.

Исследование I класса показывают, что артери­альная гипотония (сАД < 90 mmHg), и особенно в сочетании с гипоксией являются неблагоприятными факторами прогноза.

Данные КТ

К прогностическим факторам относятся:

• наличие травматической патологии на пер­вичных КТ, выполненных в течение первых 12 ча­сов;

• сдавление базальных цистерн на уровне сред­него мозга;

• травматические САК;

• кровь в цистернах основания,

• распространённость САК по конвексу

• смещение срединных структур

Оценка КТ должна быть осуществлена нейро-рентгенологом или другим хорошо обученным пер­соналом.

Достоверно показана зависимость исходов от наличия травматических изменений на КТ. При КТ — «норме» исход в большей степени определя­ется экстракраниальной патологией. Отсутствие травматической патологии на КТ при поступлении не гарантирует отсутствие их на более поздних КТ. Нарастание диффузной формы повреждения голов­ного мозга от I до IV по КТ классификации Marshall et al. характеризуется увеличением неблагоп­риятных исходов. У пострадавших с тяжёлой трав­мой летальность в два раза выше если имеется САК. Наличие крови в базальных цистернах является высоким фактором риска неблагоприятных исхо­дов. Субарахноидальное кровоизлияние является независимым показателем прогноза, так же как и степень его выраженности. Наличие внутричереп­ных объёмов коррелирует с неблагоприятными ис­ходами. Летальность выше при субдуральных гема­томах, чем при эпидуральных. Объём гематомы коррелируете исходами. Сдавление или отсутствие базальных цистерн на КТ является высоким фак­тором риска внутричерепной гипертензии. Состоя­ние базальных цистерн коррелирует с исходами: при их сдавлении или отсутствии — летальность увеличивается в 2—3 раза. Имеется тесная взаимо­связь между состоянием базальных цистерн и ре­акцией зрачков. Смещение срединных структур кор­релирует с исходами, хотя и связано с наличием других КТ признаков. Смещение срединных струк­тур свыше 5 мм у пострадавших старше 45 лет яв­ляется высокодостоверным признаком неблагоп­риятного исхода. Наличие смешения является ин­дикатором повышенного внутричерепного давле­ния. Величина смещения имеет меньшее значение, чем другие КТ характеристики, поскольку оно зависит от локализации интрацеребральных повреж­дений и наличия двусторонних процессов. Кроме того, степень смешения срединных структур мо­жет существенно меняться, в частности, после уда­ления внутричерепных гематом.

Проведенный ретроспективный анализ банка данных по тяжёлой ЧМТ, накопленный в Инсти­туте нейрохирургии, показал, что в тех группах пациентов, где тактика лечения не совпадала с современными рекомендациями и стандартами, исходы были достоверно хуже.

А.А.Потапов, Л.Б.Лихтерман, П.Е.Вос, А.Маас, А.Г.Гаврилов

Похожие статьи
  • 09.04.2013 35267 13
    Диффузные аксональные повреждения головного мозга

    К диффузным аксональным повреждениям головного мозга относят полные и /или частичные распростра­ненные разрывы аксонов в частом сочетании с мелко­очаговыми геморрагиями, обусловленные травмой преимущественно инерционного типа. При этом наи­более характерными территориями аксональных и сосудистых нар...

    Черепно-мозговые нарушения
  • 05.04.2013 33392 36
    Очаговые ушибы головного мозга

    К ушибам головного мозга относят возникшие в ре­зультате травмы очаговые макроструктурные повреж­дения его вещества.
    По принятой в России единой клинической класси­фикации ЧМТ очаговые ушибы мозга разделяют на три степени по тяжести: 1) легкие, 2) среднетяжелые и 3) тяжелые.

    Черепно-мозговые нарушения
  • 18.04.2013 22788 34
    Повреждения черепно-мозговых нервов

    Повреждения черепных нервов (ПЧН), нередко являются главной причиной инвалидизации боль­ных, перенесших черепно-мозговую травму. Во многих случаях ПЧН встречаются при легкой и среднетяжелой травме черепа и головного мозга, иногда на фоне сохраненного сознания (в момент травмы и после нее...

    Черепно-мозговые нарушения
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология