Рекомендации по диагностике, лечению и прогнозу проникающей ЧМТ

15 Апреля в 19:27 544 0


Разработанные на принципах доказательной меди­цины недавно вышедшие в свет рекомендации по лечению проникающей ЧМТ дополняют со­временные представления о нейрохирургической тактике при этой тяжёлой патологии. Основные разделы:

1. Биомеханика огнестрельных ранений

2. Методы нейровизуализации

3. Мониторинг ВЧД

4. Вопросы хирургического лечения

5. Сосудистые осложнения проникающей травмы

6. Лечение ликвореи

7. Антибиотикопрофилактика

8. Профилактика эпилепсии

9. Вопросы прогноза

Поскольку по всем основным разделам лечения проникающих ранений черепа и головного мозга не было исследований 1 и даже II класса, основ­ные рекомендации были сформулированы на уровне опций (вариантов, мнений).

Диагностика

Рекомендовано всем пациентам с проникающей Ч МТ проводить КТ в стандартных аксиальных про­екциях в костном и мягкотканном режимах. У па­циентов с повреждением базальных структур, или в области верхней части свода черепа, целесооб­разно выполнять КТ в коронарной проекции. Обыч­ная краниография может быть полезна в определе­нии траектории ранящего снаряда, наличия боль­ших инородных тел и воздуха в полости черепа.

Ангиография рекомендуется в тех ситуациях, когда предполагается повреждение магистральных сосудов. Риск факторами являются: прохождение раневого канала вблизи сильвиевой щели, супрак-линоидной части сонной артерии, кавернозного синуса или крупных венозных коллекторов. Маг­нитно-резонансная томография не рекомендуется для рутинного применения в остром периоде огне­стрельных ранений черепа и головного мозга,но обычно может иметь существенное значение в оцен­ке повреждений, вызванных деревянными или дру­гими амагнитными предметами. Значение других методов диагностики (интраоперационной соног-рафии, навигационных систем, позитронно-эмис-сионной томографии и однофотонной эмиссион­ной томографии) при проникающей ЧМТ ещё недостаточно изучено.

Мониторинг ВЧД

Ранний мониторинг внутричерепного давления рекомендуется в тех ситуациях, когда трудно точ­но осуществить оценку неврологического статуса, а показания для удаления внутричерепного объёма не очень ясны или данные нейровизуализации (на­пример КТ) свидетельствуют о повышенном внут­ричерепном давлении. Поскольку отсутствуют дан­ные о подходах к лечению внутричерепной гипертензии при проникающей ЧМТ, целесообразно руководствоваться рекомендациями, сформулиро­ванными для непроникающей ЧМТ.

Хирургическое лечение

Небольшие входные пулевые раны, при отсутствии нежизнеспособных мягких тканей и значительной внутричерепной патологии, рекомендуется подвер­гать обычной обработке и ушиванию. При более значительных ранах с наличием нежизнеспособных тканей скальпа, кости или ТМО рекомендуется выполнять первичную хирургическую обработку с последующим тщательным ушиванием или плас­тикой оболочки для достижения герметичности. У пациентов с многооскольчатыми переломами че­репа рекомендуется осуществлять хирургическую обработку, используя краниотомию или кранио-эктомию.

При наличии значительного масс-эффекта ре­комендуется удалять внутричерепные гематомы, некротизированное вещество мозга и легкодоступ­ные костные фрагменты. При отсутствии значитель­ного масс-эффекта хирургическая обработка моз­говой раны не показана, поскольку исходы при такой тактике не хуже, чем у пострадавших, кото­рым применялась более агрессивная хирургическая тактика.Рутинное хирургическое удаление ино­родных тел, локализующихся на отдалении от вход­ного отверстия, а также повторные операции с целью удаления костных фрагментов или частей ранящих снарядов не рекомендуются.

При краниобазальных ранениях с вовлечением воздухоносных синусов, их хирургическая обработка должна сочетаться с герметичным закрытием де­фектов ТМО.

Время хирургического вмешательства, а также метод герметизации твёрдой мозговой оболочки диктуется конкретными клиническими ситуациями.

Следует отметить, что термин «значительный», применительно к масс-эффекту до конца чётко не определён. Вместе с тем это понятие может пред­полагать, например смещение срединных структур свыше 5 мм или компрессию базальных цистерн вследствие отёка или гематомы.

Сосудистые осложнения

КТ-ангиографию или обычную ангиографию сле­дует использовать для диагностики травматических аневризм или артериовенозных фистул у постра­давших с проникающими ранениями в краниоорбитальной или птериональной областях, особенно при наличии внутримозговых гематом. При трав­матических артериальных аневризмах и артериове­нозных фистулах могут быть использованы как пря­мые, так и эндоваскулярные методы лечения.

Ликворея

Известно, что в половине случаев огнестрельных ранений, ликворея может наблюдаться как в обла­сти раневого канала, так и на отдалении, вслед­ствие переломов черепа и повреждений ТМО в ре­зультате гидродинамического удара. Ликворея зна­чительно повышает риск интракраниальной инфек­ции и летального исхода [12, 14]. Эти обстоятель­ства свидетельствуют о необходимости хирургичес­кого закрытия ликворных фистул, если ликворея не прекращается самостоятельно или под влияни­ем консервативных методов. Во время первичной хи­рургической обработки черепно-мозговых ран необ­ходимо приложить все усилия для герметичного зак­рытия ТМО и предупреждения ликвореи.

Антибиотикопрофилактика

Факторами риска интракраниальной инфекции при проникающих ранениях являются: ликворея, краниобазальное ранение с повреждением воздухоносных синусов, а также трансвентрикулярный харак­тер ранения. О роли интракраниальных костных фрагментов в развитии инфекции имеются проти­воречивые сведения. При наличии интракраниаль­ных костных фрагментов более значимым факто­ром риска возникновения инфекции является на­личие ликвореи. При проникающей ЧМТрекоменду­ется использовать с профилактической целью анти­биотики широкого спектра действия, однако оста­ётся неясным каковы должны быть длительность и оптимальный режим их применения в зависимости от характера и условий ранения.

Профилактика эпилепсии

Известно, что эпилепсия развивается у 30—50 % пострадавших с проникающими ранениями чере­па и головного мозга. У 4—10 % из них она может возникнуть в течение первой недели после ране­ния (ранняя эпилепсия). Поздняя эпилепсия у 80% развивается в течение первых двух лет после ране­ния, а у остальных 20 % в последующие годы. Для профилактики ранней эпилепсии в течение пер­вой недели после ранения рекомендуется назна­чать такие противосудорожные препараты, как Фенитоин, Карбамазепин, Вальпроаты или Фено­барбитал. Профилактическое назначение антиконвульсантов в более поздние сроки не рекомендова­но, поскольку их эффективность не доказана.

Вопросы прогноза

Проведенный анализ прогностического значения таких показателей, как возраст, причина и харак­тер ранения, калибр оружия, нарушений гемоди­намики и дыхания, гипотонии, свёртываемости, коагулопатии, неврологических признаков, КТ данных, позволил сделать следующие заключе­ния.

• При проникающих ранениях увеличение воз­раста коррелирует с увеличением летальности.

• Ранения вследствие суицидальных попыток характеризуются наиболее высокой летальностью, по сравнению с другими причинами.

• Исходы при сквозных черепно-мозговых ра­нениях хуже, чем при слепых или касательных ра­нениях мозга.

• В опубликованных данных недостаточно све­дений о зависимости исходов от калибра оружия и кинетической энергии пули.

• Нарушения дыхания, артериальная гипото­ния и коагулопатия при огнестрельных ранениях сопровождаются более высокой летальностью.

• При огнестрельных ранениях мирного време­ни значительный процент пострадавших поступает в глубокой коме (от 3 до 5 баллов по ШКГ). В серии
исследований огнестрельных ранений военного времени подавляющее большинство пациентов поступает с меньшей степенью угнетения созна­ния. Вместе с тем и в тех, и в других сериях показа­но, что степень угнетения сознания, оцененная по ШКГ, является надёжным прогностическим пока­зателем исхода и летальности.

• Такие неврологические признаки, как анизокория или фиксированные и расширенные зрач­ки, коррелируют с летальностью.

• Единичные исследования внутричерепного давления при проникающей травме показали, что внутричерепная гипертензия является неблагопри­ятным прогностическим признаком.

Прогностическое значение данных КТ

Данные КТ о характере раневого канала имеют ценное прогностическое значение. Более высокая летальность наблюдается при ранении обоих боль­ших полушарий, повреждении двух и более долей в пределах одного полушария и трансвентрикулярном ранении. Установлено, что сдавление околостволовых цистерн при тяжелых проникающих ра­нениях коррелирует с более высокой летальностью. Вместе с тем такой зависимости для смещения срединной структур не установлено. Наличие боль­ших очагов ушиба, внутрижел уд очковых и субарахноидальных кровоизлияний коррелирует с бо­лее высокой летальностью.

Для выяснения прогностического значения дру­гих показателей необходима их стандартизирован­ная оценка.

Разработка рекомендаций по лечению прони­кающих ранений черепа и головного мозга, осно­ванных на более надёжных доказательствах требует исследований большего масштаба и более высоко­го класса. Однако при этом виде патологии органи­зация проспективных, рандомизированных иссле­дований, особенно с использованием двойного сле­пого метода, не всегда возможна или некорректна с этической точки зрения.

А.А.Потапов, Л.Б.Лихтерман, П.Е.Вос, А.Маас, А.Г.Гаврилов

Похожие статьи
  • 09.04.2013 35394 13
    Диффузные аксональные повреждения головного мозга

    К диффузным аксональным повреждениям головного мозга относят полные и /или частичные распростра­ненные разрывы аксонов в частом сочетании с мелко­очаговыми геморрагиями, обусловленные травмой преимущественно инерционного типа. При этом наи­более характерными территориями аксональных и сосудистых нар...

    Черепно-мозговые нарушения
  • 05.04.2013 33586 36
    Очаговые ушибы головного мозга

    К ушибам головного мозга относят возникшие в ре­зультате травмы очаговые макроструктурные повреж­дения его вещества.
    По принятой в России единой клинической класси­фикации ЧМТ очаговые ушибы мозга разделяют на три степени по тяжести: 1) легкие, 2) среднетяжелые и 3) тяжелые.

    Черепно-мозговые нарушения
  • 18.04.2013 22973 34
    Повреждения черепно-мозговых нервов

    Повреждения черепных нервов (ПЧН), нередко являются главной причиной инвалидизации боль­ных, перенесших черепно-мозговую травму. Во многих случаях ПЧН встречаются при легкой и среднетяжелой травме черепа и головного мозга, иногда на фоне сохраненного сознания (в момент травмы и после нее...

    Черепно-мозговые нарушения
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология