Реабилитация при черепно-мозговой травме. Нарушения высших психических функций

20 Апреля в 18:59 4120 0


Возникающие в результате черепно-мозговой трав­мы нарушения речи, памяти, внимания, воспри­ятия, мышления и других высших психических функций могут быть скорректированы при по­мощи специального психолого-педагогического восстановительного обучения. Положение о принципиальной возможности восстановления по­страдавших в результате очагового поражения мозга психических функций было теоретически обосно­вано А.Р.Лурией.

Им были описаны внут­рисистемные и межсистемные перестройки фун­кциональных систем (перевод процесса на выс­ший, осознанный уровень, замена выпавшего звена функциональной системы новым и др.). Применение нейропсихологической теории вос­становления высших психических функций на практике при лечении раненых во время Великой Отечественной войны показало ее высокую эф­фективность.

Ходьба в брусьях с использованием динамического ортеза

Ходьба в брусьях с использованием динамического ортеза

В последующие годы продолжалось совершен­ствование теории и методов восстановительного обучения. К общим принципам восстановительно­го обучения относятся положения о необходимос­ти нейропсихологической квалификации дефекта, о выделении сохранных звеньев в психологичес­кой структуре функции и сохранных афферентных звеньев функциональной системы, опора на эти звенья и на сохранные формы деятельности в вос­становительной работе, внешнее программирова­ние восстанавливаемых процессов и др. Наиболее полно к настоящему времени разработаны методы реабилитации больных с нарушениями речи, чте­ния и письма.

Афазия — нарушение речи, возникающее при локальных поражениях корковых отделов левого (у правшей) полушария и представляющее собой си­стемное расстройство различных видов речевой деятельности. Каждая форма афазии связана с на­рушением одного из факторов и наблюдается при определенной локализации патологического про­цесса.

Сенсорная афазия или афазия Вернике возника­ет при поражении задней трети височной извили­ны левого полушария. В основе ее лежит наруше­ние фонематического слуха, т.е. различения звуко­вого состава слов. Программа восстановительного обучения при сенсорной афазии строится на вклю­чении процессов узнавания звуков в новую фун­кциональную систему, на замещении непосред­ственного узнавания звука развернутой серией операций, объединяющих совместную работу ки­нестетического и зрительного анализаторов и опирающихся на смысловое значение звука.

Акустико-мнестическая афазия возникает при поражении средних отделов левой височной обла­сти. Поражение этих зон мозга приводит к наруше­нию слухоречевой памяти, слово не актуализирует зрительного образа названного предмета, резко суженным оказывается и объем акустического вос­приятия. Восстановительное обучение направлено на создание устойчивых зрительных представлений — образов предметов и на расширение объема вос­приятия.

Семантическая афазия возникает при поражении третичной коры теменно-височно-затылочных от­делов левого полушария. У больных возникают де­фекты симультанного анализа и синтеза, появля­ются трудности в оценке пространственных отно­шений, при этом теряется способность понимать логико-грамматические конструкции, отражающие эти отношения. Восстановительное обучение начи­нается с преодоления первичных дефектов про­странственного восприятия, далее процесс пони­мания речи переводится на осознанный уровень. Грамматическая сущность слова и его взаимоотно­шения с другими словами становятся предметом сознания больного.

Афферентная моторная афазия возникает при поражении нижних отделов постцентральной коры левого полушария. Центральным дефектом являет­ся нарушение артикуляторного акта, его кинесте­тической организации. Восстановительное обучение строится с опорой на сохранную акустическую сто­рону речи, осуществляется переключение внима­ния больного с артикуляторной стороны речи на общую смысловую и звуковую сторону слова.

Эфферентная моторная афазия или афазия Брока возникает при поражении нижних отделов премоторной коры левого полушария мозга. В основе ее лежит нарушение кинетической организации речевых актов, трудность переключения с одного слова (или слога) на другое. Центральной задачей восстановительного обучения является преодоление патологических стереотипов в речи, борьба с пер­северациями, восстановление кинетической и грам­матической схемы предложения.

Динамическая афазия возникает при поражении средне- и задне-лобных отделов коры левого полу­шария. У больных наблюдается нарушение программирования речевого высказывания, невоз­можность оформления мысли в предложение, ре­чевая аспонтанность. Первой задачей восстанови­тельного обучения является преодоление дефектов внутренней речи, функцией которой является пла­нирование и программирование внешнего выска­зывания. Второй задачей является восстановление возможности актуализировать слова-глаголы, ко­торые способствуют созданию фразы и преодоле­нию аграмматизмов.

Нарушения чтения могут возникать в рамках пе­речисленных афатических синдромов. Восстанови­тельная работа в этих случаях согласуется со схема­ми преодоления основного дефекта в устной речи. Однако в некоторых случаях нарушения чтения возникают на фоне сохранной речи. При пораже­нии теменно-затылочных отделов коры левого по­лушария возникает оптическая алексия. Больной не узнает буквенные знаки, не может соотнести оп­тические представления букв с их акустической и речедвигательной характеристикой. Оптическая алексия часто идет в синдроме оптической агно­зии или оптико-пространственных нарушений. Методы восстановления чтения при оптической алексии прежде всего направлены на преодоление дефектов зрительного гнозиса, поэлементный ана­лиз в восприятии знаков.

Нарушения письма также могут быть связаны с факторами, вызывающими афатические расстрой­ства, и в этом случае работа с дефектами письма является частью восстановительной работы харак­терной для данной афазии. Однако аграфия может наблюдаться и вне афатических нарушений. Как правило это происходит при поражении затылоч­ных и теменно-затылочных систем левого полуша­рия. Аграфия входит в синдром уже не речевых, а оптических, оптико-мнестических или простран­ственных расстройств. Зрительные образы букв распадаются, иногда больные вообще не могут напи­сать графему, соответствующую тому или иному звуку. Центральной задачей обучения при оптичес­кой аграфии является восстановление обобщенно­го и константного оптического образа буквы.

В некоторых случаях поражение вторичных зон теменной коры левого полушария приводит к воз­никновению апрактоаграфии. Написание букв рас­падается как рисунок, требующий определенного набора движений при его выполнении, аграфия протекает в синдроме апраксии. В этом случае про­водятся специальные упражнения, способствующие организации праксиса руки. Кроме того, больного учат рисовать отдельные элементы геометрических фигур (палочки, кружки, углы и т.д.) по речевой инструкции и речевому описанию заданного ри­сунка. После этого переходят к восстановлению «рисования» буквы.

Афатические нарушения являются наиболее ча­стыми и инвалидизирующими последствиями трав­матического поражения левого (доминантного по речи у правшей) полушария мозга. Следующим по частоте встречаемости речевым дефектом, возни­кающим в результате черепно-мозговой травмы, является дизартрия. Различают бульбарную, псевдобульбарную, подкорковую и мозжечковую дизар­трии. В отличие от афазии при дизартриях наруша­ется иннервация речевого аппарата (мягкого неба, языка, губ), страдает произношение, но не проис­ходит распад речевой системы — остаются сохран­ными восприятие и понимание речи окружающих, процессы чтения и письма.

На первый план в вос­становительном обучении выступает работа с пареточными мышцами (массаж, пассивные движения речевых органов, строго дозированная их активная гимнастика, работа с синергиями). Четкое и внят­ное произношение приобретается за счет подавле­ния патологических автоматизмов и перевода речи в максимально произвольный и осознанный план. Эффективность логопедических сеансов при дизартриях в большой степени зависит от комби­нации с адекватно подобранной медикаментозной терапией.

Реабилитационные программы, связанные с восстановлением речи, как правило, реализуются логопедической службой. Если же у больного име­ются нарушения других высших психических фун­кций, чаще всего проводится нейропсихологическое восстановительное обучение. Далее мы пере­числим некоторые типичные для клиники череп­но-мозговой травмы программы.

Акалькулия — нарушение счета — возникает при поражении третичных теменно-височно-затылочных отделов коры. В основе нарушения лежат дефекты анализа и синтеза пространственных от­ношений. Распадается понимание разрядного стро­ения числа, становятся недоступными счетные опе­рации, особенно связанные с переходом через де­сяток. При грубой форме акалькулии у больных иногда встречается нарушение понимания связи между реальным количеством и обозначающим его числом.

Восстановительное обучение начинается с понимания количественного значения чисел и с упражнений, направленных на восстановление свя­зей чисел внутри десятичной системы. Отрабаты­ваемые операции вначале проводятся с матери­альными предметами, потом — с карточками, на которых написаны цифры, затем действия переводятся на уровень громкой речи, шепотной речи, и лишь в самом конце обучения речи «про себя». Такая же последовательность этапов необходима для отработки счетных операций, все арифметические действия вначале развертываются во внешнем ма­териальном плане.

Поражение этих же отделов мозга часто приво­дит к дефектам конструктивной деятельности. У боль­ного нарушается пространственное восприятие и оптико-пространственный гнозис, при решении каких-либо конструктивных задач он не может со­риентировать элементы конструкции соответствен­но данному образцу. Работа начинается с осозна­ния схемы тела, левой и правой частей простран­ства, элементарных упражнений на ориентировку в пространстве (как повернуть направо; где мы ока­жемся, если пройдем вперед, затем налево и т.д.). Больной пытается на бумаге передать пространствен­ное расположение различных помещений этажа или изобразить схематично расположение мебели в ком­нате. В некоторых случаях полезной оказывается работа с картой города.

Хороший результат дают упражнения с «кубиками Кооса», больной обуча­ется мысленному расчленению непосредственно воспринимаемой фигуры на элементы и конструи­рованию из них задаваемых образцом простран­ственных рисунков. Оперируя различными частя­ми узора, больной овладевает понятиями «наверх», «вниз», «наружу», «внутрь» и т.д. Важно отметить, что упражнения восстановительного обучения, используемые при работе с данным дефектом, ока­зывают благоприятное воздействие на регресс всей симптоматики поражения третичных теменно-височно-затылочных отделов коры: семантической афазии, акалькулии, оптико-пространственной агнозии.

Черепно-мозговая травма часто приводит к на­рушению такой психической функции как внима­ние. Особенно выраженно эта функция страдает при поражении лобных отделов мозга. У больных нарушается ориентировочная основа действия, динамика процесса, контроль и осознание про­изводимых операций. Решая какую-либо задачу, больной хаотично совершает первые пришедшие в голову действия. При восстановительном обуче­нии нарушенный процесс саморегуляции замеща­ется специально организованным управлением извне. В поле зрения больного должна находиться материализованная письменная программа (таб­лица).

Таблица состоит из трех частей: первая часть программирует ориентировочную деятельность больного, вторая — предписывает определенную последовательность операций, третья — требует от больного самоконтроля при решении задач. Про­граммирование поведения больного, данное в раз­вернутой и материализованной форме, существенно помогает ему выполнить нужную серию операций, способствует восстановлению концентрации вни­мания, осознанию имеющегося дефекта. Последу­ющая работа может быть связанна с повышением произвольной регуляции процессов распределения и переключения внимания.

Память является сложной психической функци­ей, так или иначе связанной с согласованной ра­ботой почти всех отделов мозга, причем каждый из этих отделов вносит в ее осуществление свой определенный вклад. Любая черепно-мозговая трав­ма средней и тяжелой степени приводит к сниже­нию каких-либо параметров памяти. Если эти де­фекты не сильно выражены, они могут быть само­стоятельно скомпенсированы больным в быту, и в общей картине заболевания иметь лишь лопико-диагностическое значение. При нарушениях памя­ти средней степени выраженности больному ста­новится трудно запоминать происходящие с ним события, даваемые ему поручения и собственные намерения. Он забывает содержание прочитанных книг (просмотренных кинофильмов) из-за чего часто не может понять смысл произведения.

Забы­вает имена людей, с которыми ему приходится знакомиться, а иногда — и своих старых знако­мых, в ходе беседы может забыть какую-то часть разговора и т.д. При грубых дефектах памяти боль­ные полностью дезориентированы в окружающем, не удерживают в памяти происходящих с ними со­бытий, не могут запомнить и выполнить элемен­тарных поручений, не узнают только что говорив­шего с ними человека и т.д. Мнестический дефект делает их глубокими инвалидами, зависящими от постоянной опеки окружающих.

Традиционным реабилитационным мероприя­тием при нарушениях памяти является назначе­ние ноотропных препаратов. Специальное иссле­дование показало, что память не унитарна не толь­ко по отношению к разным мозговым структурам, но и по отношению к нейрохимическим процес­сам, т.е. включает в себя психологически и биоло­гически различные элементы, которые могут быть выборочно подвергнуты влиянию фармакологических агентов. Учет этих данных позволяет значитель­но повысить эффективность назначаемого лечения.

Однако даже после интенсивного медикамен­тозного лечения нарушения памяти, возникшие в результате черепно-мозговой травмы, могут оста­ваться весьма значительными. В этих случаях улучшение качества жизни больного может быть дос­тигнуто за счет восстановительного обучения. Про­грамма восстановительного обучения, также как и при нарушениях описанных выше психических про­цессов, зависит от структуры дефекта и перестра­ивает психическую деятельность с опорой на со­хранные звенья.

Например, при модельно-специ­фических дефектах слухоречевой памяти больной обучается перекодированию всей информации, подлежащей запоминанию, в план зрительных об­разов-представлений, а постепенная автоматизация этих приемов позволяет в значительной степени компенсировать существующее у него нарушение.

А.Н. Коновалов, Л.Б. Лихтерман, А.А. Потапов

Похожие статьи
  • 09.04.2013 35357 13
    Диффузные аксональные повреждения головного мозга

    К диффузным аксональным повреждениям головного мозга относят полные и /или частичные распростра­ненные разрывы аксонов в частом сочетании с мелко­очаговыми геморрагиями, обусловленные травмой преимущественно инерционного типа. При этом наи­более характерными территориями аксональных и сосудистых нар...

    Черепно-мозговые нарушения
  • 05.04.2013 33519 36
    Очаговые ушибы головного мозга

    К ушибам головного мозга относят возникшие в ре­зультате травмы очаговые макроструктурные повреж­дения его вещества.
    По принятой в России единой клинической класси­фикации ЧМТ очаговые ушибы мозга разделяют на три степени по тяжести: 1) легкие, 2) среднетяжелые и 3) тяжелые.

    Черепно-мозговые нарушения
  • 18.04.2013 22914 34
    Повреждения черепно-мозговых нервов

    Повреждения черепных нервов (ПЧН), нередко являются главной причиной инвалидизации боль­ных, перенесших черепно-мозговую травму. Во многих случаях ПЧН встречаются при легкой и среднетяжелой травме черепа и головного мозга, иногда на фоне сохраненного сознания (в момент травмы и после нее...

    Черепно-мозговые нарушения
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология