Реабилитация при черепно-мозговой травме. Эмоционально-личностные изменения

20 Апреля в 19:08 5615 0


Изменения эмоционально-личностной сферы по­чти всегда входят в состав последствий черепно-мозговой травмы. Их можно подразделить на три больших класса. Первый класс — это не связанные с поражением мозга реакции человека на перене­сенный во время травмы стресс, срыв жизненных планов, внезапную госпитализацию, утрату здоро­вья, ухудшение качества жизни. Характер пережи­ваний и изменение поведения в целом во многом определяются здесь преморбидными особенностя­ми личности и жизненным опытом больного. Пре­одолеть стресс, справиться с переживаниями, сформировать конструктивные решения в сложившейся ситуации помогает психотерапевтическая служба.

Второй класс эмоционально-личностных изме­нений — это вторичные изменения, следствие воз­никших в результате травмы когнитивных дефек­тов — снижения памяти, ухудшения внимания, трудностей восприятия обращенной речи и т.д. Ког­нитивные дефекты, будучи слабо выраженными, как правило, не осознаются окружающими, одна­ко близкие пострадавшего замечают, что он изме­нился, стал не таким, каким был до травмы, — «не к месту шутит», «может не выполнить обещан­ное», «обижается по пустякам».

Замедление темпа и качества мыслительных процессов не позволяют больному реагировать на происходящие события также адекватно и тонко, как это было до травмы. Такое поведение при отсутствии явно выраженных дефектов воспринимается, как ситуационное из­менение характера («мы его избаловали, пока он болел», «он долго не работал, а теперь не хочет себя заставить»). В этих случаях, помимо когнитив­ного тренинга, требуется проведение специальной работы с родственниками больного: разъяснение причинно-следственных отношений в картине поведения их близкого, формирование наиболее оптимальных для реабилитационных мероприятий межличностных отношений в семье.

Третий класс нарушений непосредственно свя­зан с поражением тех зон мозга, которые участву­ют в регуляции эмоционального состояния челове­ка, в программировании и контроле его поведения, степени осознанности и произвольности поступков. Далее будут описаны некоторые из этих нарушений, наиболее значимые для реабилитационной работы. Надо отметить, что они легко диагностируются лишь при сильной степени выраженности. Если же нару­шение эмоционально-личностной сферы, вызван­ное очаговым поражением мозга, носит «стертый» характер, то для дифференциации его от измене­ний первого и второго класса требуется тщательное нейропсихологическое исследование, выявление сопутствующих симптомов дисфункции данной зоны мозга.

Аспонтанность — невозможность произвольной инициации какой-либо деятельности. Возникает при двустороннем поражении лобных долей или при массивном страдании правой лобной доли. Нару­шается «пусковой механизм» целенаправленной активности. Так, больной с грубой аспонтанностью, даже при отсутствии двигательных и речевых дефектов, может часами лежать в кровати, не пы­таясь что-либо сделать, вступить в контакт с окру­жающими людьми, удовлетворить свои витальные потребности. Если в комнате включен телевизор, он будет его смотреть, но если выключить телеви­зор на самом интересном месте передачи, не сде­лает никаких попыток препятствовать этому.

Реабилитационные мероприятия при таких на­рушениях начинаются с медикаментозной терапии. Хороший эффект в преодолении аспонтанности в остром периоде черепно-мозговой травмы дает эндоназапьный электрофорез глютаминовой кисло­ты. На следующем этапе проводится специаль­ный когнитивный тренинг, включающий больно­го в работу через непроизвольно осуществляемые акты. Нарушенная спонтанная инициация заменяется побуждающим действием поля. Так, больной не выполняет инструкцию «подними руку» ни по по­казу, ни по речевому побуждению, однако если в поле его зрения начать манипулировать с каким-то ярким привлекательным объектом, он может по­пытаться взять этот объект.

Больной не отвечает на обращенные к нему вопросы, но может непроиз­вольно включиться в эмоциональный разговор, ведущийся по соседству. В некоторых случаях побу­дительную силу поля демонстрируют краткие письменно предъявляемые инструкции. Например, боль­ной, не выполнявший никаких заданий, получив во время занятия табличку с текстом: «Собери ка­рандаши!», подкрепленную указательным жестом, вдруг начал собирать карандаши в коробку и довел эту работу до конца.

Если грубые формы аспонтанности легко рас­познаются и становятся мишенью реабилитацион­ных мероприятий, то аспонтанность в мягкой форме часто выступает, как характерологическая особен­ность, которая может быть изменена больным са­мостоятельно («он стал ленивым, безынициатив­ным», «его ничего не интересует, может часами валяться на диване»). Однако «обращение к совес­ти», как правило, остается безрезультатным — ас­понтанность не преодолевается без соответствую­щей помощи. Опасность состоит и в том, что наи­более доступная больному «полевая» регуляция активности часто формирует у него различные виды зависимостей (алкогольную, наркотическую).

Реабилитационные программы для больных с остаточными формами аспонтанности связаны с созданием внешней системы опор, организующих их деятельность. Например, совместно с больным обсуждается и записывается распорядок дня, в ко­тором периоды отдыха чередуются с реабилитаци­онными мероприятиями и посильным участием в домашних делах. Этот план вывешивается на вид­ное место, его выполнение контролируется, а спе­циальные психотерапевтические техники облегча­ют момент «включения» в работу.

Больной обучается выстраиванию не только бли­жайших, но и отдаленных жизненных планов. Если инвалидизирующие дефекты препятствуют возвра­щению к прежней трудовой деятельности, помощь в структурировании времени и активности оказы­вает любой учебный процесс (курсы, училище, обучение прикладным навыкам и т.д.). Даже при сомнительной возможности последующего трудо­устройства посещение какого-либо учебного заве­дения больным до 30 лет является весьма жела­тельным, т.к. способствует закреплению навыков планирования и целеполагания, помогает преодо­леть аспонтанность. В более позднем возрасте учеб­ная деятельность может быть заменена вовлечени­ем больного в процесс воспитания детей и внуков, посильный уход за ними, совместное обсуждение их будущего.

Анозогнозия — искаженное восприятие собствен­ных дефектов. Возникает, как правило, при пора­жении передних отделов правого полушария. При грубых формах анозогнозии больной полностью игнорирует имеющиеся у него нарушения, считает себя здоровым, хочет покинуть лечебное учрежде­ние, чтобы «немного отдохнуть дома и выйти на работу». В менее грубых случаях больной формаль­но соглашается с наличием у него определенных дефектов и с необходимостью проведения реаби­литационных мероприятий, однако в своем пове­дении этими знаниями не руководствуется (садит­ся за руль автомобиля, принимает важные реше­ния в бизнесе). Присутствует формальное знание об имеющихся нарушениях, но отсутствует их адек­ватное переживание и осознание болезни.

Часто анозогнозия сопровождается синдромом левостороннего пространственного игнорирования. Больной игнорирует стимулы, расположенные в левой части зрительного поля, например, читает только правую часть каждой строки, отмечает бес­смысленность текста, но самостоятельно ошибки не корректирует. В методике дихотического про­слушивания при одновременном предъявлении стимулов в оба уха игнорирует слова, которые он услышал слева. Игнорирует левую руку в двига­тельных актах даже при легких гемипарезах. На занятиях лечебной физкультуры расширяются воз­можности левой руки, однако, они не закрепля­ются в предметных действиях. Например, во время еды больной не берет хлеб в левую руку, хотя это ему уже доступно, а продолжает поочередно брать правой рукой то ложку, то хлеб.

В реабилитологии существует большое количе­ство приемов преодоления синдрома левосторон­него игнорирования, все они, так или иначе, идут от осознания дефекта, проговаривания его меха­низмов, и формирования новых действий на про­извольном уровне. Например, при восстановлении правильного чтения хорошо зарекомендовал себя следующий прием. Больной кладет левую руку на левое поле читаемой страницы, а пальцем правой руки отслеживает строчку, при этом начинает дви­жение и чтение каждой строчки только после того, как палец правой руки прикоснется к лежащей на странице левой руке.

Психотерапевтическая работа с проявлениями собственно анозогнозии также ведется через осоз­нание дефектов, через формирование адекватной внутренней картины болезни. До окончания этой работы, до преодоления всех гностических и пове­денческих дефектов важные решения и поступки больного должны рассматриваться через призму неполной личностной ответственности. По этой же причине больной даже с остаточными проявлени­ями анозогнозии не может управлять транспортными средствами, с какой бы убежденностью он ни говорил об обратном.

Эмоциональные изменения. Очаговые поражения мозга при черепно-мозговой травме часто приво­дят к дисбалансу эмоционального фона. В неко­торых случаях он сдвигается в сторону положи­тельных эмоций (немотивированная эйфория при поражении правого полушария), в других — в сторону отрицательных (тревожная депрессия при очагах в левой височной доле). Может наблюдать­ся эмоциональная лабильность — частая смена на­строения, ситуационно не обусловленное измене­ние знака эмоций.

А при массивных поражениях правого полушария мозга возникает эмоциональ­ная уплощенность — отсутствие каких-либо эмо­циональных проявлений в поведении, мимике и голосе. Нарушения эмоциональной сферы могут достигать как крайних, резко выраженных прояв­лений, так и иметь стертый характер, когда их бы­вает трудно отделить от преморбидных особеннос­тей эмоционального реагирования (здесь обычно полагаются на свидетельства родственников о том, каким был пациент до травмы).

Не всегда отмечаемые у больного эмоциональ­ные изменения являются мишенью реабилитаци­онных воздействий. Например, пониженный фон настроения, переживание случившегося, тревога за свое будущее являются адекватным отражением ситуации и требуют медикаментозной коррекции только в случае глубокой подавленности и суици­дальных намерений. Задача психотерапевта — по­мочь больному выстроить иерархию целей с уче­том существующих возможностей, найти скрытый психологический ресурс для достижения целей вос­становительного обучения, определить зону бли­жайшего развития, прочувствовать опыт тяжелой болезни как позитивный.

Также не требует медикаментозной коррекции повышенный эмоциональный фон. Хотя он и не явля­ется адекватным в сложившейся ситуации, но, как показывают экспериментальные исследования, на ранних стадиях реабилитации благоприятен для протекания следовых процессов, т.е. способствует хорошему закреплению двигательных и когнитив­ных навыков.

Эмоциональная лабильность, неконтролируемые приступы плача, навязчивый смех и другие пароксизмальные проявления эмоциональной жизни поддаются коррекции специальными психотерапев­тическими техниками, переводящими их на про­извольный, управляемый уровень.

Эмоциональная уплощенность — наиболее труд­но корректируемый дефект. Больной амимичен, его речь монотонна, эмоционально не модулирована, часто не изменяется даже по громкости, движения невыразительны. Больные ограничены в социальных контактах, они не синтонны в общении, вызыва­ют отчуждение окружающих. Важно отметить, что иногда нарушается не только экспрессивная часть психических процессов, но и гностический, ког­нитивный компонент — восприятие эмоциональ­ных проявлений у других людей. Так, на сюжетных картинках с четко выраженными реакциями гне­ва, страха, радости и т.д. больной не может опре­делить не только тонкие нюансы эмоциональных проявлений персонажей, но даже знак эмоциональ­ных переживаний.

Для преодоления этих нарушений параллельно проводятся психокоррекция и специальный когни­тивный тренинг. Одним из методических приемов является «озвучивание» речи персонажей на спе­циальных сюжетных картинках. Придуманная с помощью психолога, выступающего в роли педа­гога, фраза произносится с интонацией, макси­мально приближенной к состоянию персонажа кар­тинки.

Надо отметить, что в некоторых случаях в ре­зультате реабилитационной работы удается полу­чить такие изменения в эмоционально-личностной сфере пациента, которые могут рассматриваться как приобретение по сравнению с состоянием до бо­лезни. Болезнь выступает как «предупредительный звонок», позволяющий по-новому взглянуть на свой образ жизни и систему ценностей. Осознается не­обходимость преодоления вредных привычек (ал­коголь, никотин), соблюдения правильного режи­ма сна и бодрствования, рационального питания, регулярных занятий физической культурой.

Боль­ной начинает больше времени проводить дома с семьей, появляется время для чтения и расшире­ния кругозора. Избавление от вредных привычек, пересмотр многих жизненных позиций, стремле­ние компенсировать некоторые потери другими, новыми приобретениями — способствуют созда­нию благоприятного климата в семье, открывают путь к самосовершенствованию больного. Такие слу­чаи, безусловно, являются высшими достижения­ми реабилитационного процесса.

Итак, в работе с описанными в данном разделе последствиями черепно-мозговой травмы главен­ствующее положение занимает психологическая реабилитационная служба.

Психотерапия является наиболее эффективным методом реабилитационного воздействия при эмо­циональной патологии, неадекватных установках и социальной дезадаптации больного. Существуют различные школы психотерапии, а внутри каждо­го вида — сотни психотерапевтических техник. Вы­бор конкретной техники вмешательства определя­ется тяжестью состояния пациента, характером решаемой проблемы, возрастом, образованием, мотивацией пациента, продолжительностью реаби­литационной программы, а также пристрастиями самого психотерапевта к определенному виду пси­хотерапии или техникам. Диапазон выбора весьма широк и многообразен.

Так, рациональная психоте­рапия, стержнем которой является правильная, доступная пониманию больного трактовка харак­тера заболевания, логическая аргументация и разъяснение значимых для пациента вопросов, ис­пользуется обычно врачом-реабилитологом и мало применима в случаях измененного состояния со­знания. Напротив,телесно-ориентированная терапия в разнообразных модификациях и техники процес­суально-ориентированной психотерапии дают зна­чительный эффект у пациентов, выходящих из ве­гетативного состояния.

Многие психотерапевтические школы исполь­зуют техники обучения пациента регуляции соб­ственных функций, не только психических, но и висцеральных. Навык управления собственными процессами может закрепляться, с помощью при­боров биологической обратной связи (больному без задержки при помощи специального аудио­визуального сигнала наглядно демонстрируются происходящие в ответ на его усилия изменения тренируемого физиологического процесса). Паци­ент обучается произвольно регулировать такие параметры, как величина артериального давления, частота сердечных сокращений, дозированное на­пряжение и расслабление паретичной группы мышц, амплитуда определенных частот в элект­роэнцефалограмме и т.д.

В отдаленные сроки после черепно-мозговой травмы возрастает роль социально — психологичес­ких мероприятий. Больному часто не удается вер­нуться в прежнюю социальную среду, к прежней трудовой деятельности, резко сужается круг его общения. Различные формы социализации людей с ограниченными болезнью возможностями (об­щественно-политические мероприятия, спортив­ные соревнования, клубная работа и т.д.) должны рассматриваться как логическое завершение любых реабилитационных программ. По сравнению с ос­тальными реабилитационными мероприятиями ре­ализация этих пунктов в наибольшей степени зави­сит от экономических условий в регионе, политики государства, духовного потенциала и здоровья об­щества.

А.Н. Коновалов, Л.Б. Лихтерман, А.А. Потапов
Похожие статьи
  • 09.04.2013 35385 13
    Диффузные аксональные повреждения головного мозга

    К диффузным аксональным повреждениям головного мозга относят полные и /или частичные распростра­ненные разрывы аксонов в частом сочетании с мелко­очаговыми геморрагиями, обусловленные травмой преимущественно инерционного типа. При этом наи­более характерными территориями аксональных и сосудистых нар...

    Черепно-мозговые нарушения
  • 05.04.2013 33568 36
    Очаговые ушибы головного мозга

    К ушибам головного мозга относят возникшие в ре­зультате травмы очаговые макроструктурные повреж­дения его вещества.
    По принятой в России единой клинической класси­фикации ЧМТ очаговые ушибы мозга разделяют на три степени по тяжести: 1) легкие, 2) среднетяжелые и 3) тяжелые.

    Черепно-мозговые нарушения
  • 18.04.2013 22947 34
    Повреждения черепно-мозговых нервов

    Повреждения черепных нервов (ПЧН), нередко являются главной причиной инвалидизации боль­ных, перенесших черепно-мозговую травму. Во многих случаях ПЧН встречаются при легкой и среднетяжелой травме черепа и головного мозга, иногда на фоне сохраненного сознания (в момент травмы и после нее...

    Черепно-мозговые нарушения
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология