Реабилитационная команда - целостный подход к решению проблем пациента

20 Апреля в 19:18 1596 0


В настоящее время активно развивается стратегический подход объе­динения специалистов, работающих с одним боль­ным, в команду.

Детальным анализом законов формирования команды занимается особое направление социаль­ной психологии. Команда — это небольшая группа людей, взаимодополняющих друг друга в ходе дос­тижения поставленных целей. О единой команде говорят в случае участия работников в самоорга­низации при осуществлении совместной деятель­ности, при наличии взаимного контроля и взаи­мопомощи, ясности для всех общих ценностей и целей. Работа в команде приводит к интенсифика­ции процессов группового принятия решений, оп­ределения ключевых проблем, к усилению ответ­ственности за результаты труда.

Процесс формирования реабилитационной ко­манды проходит параллельно с углублением диаг­ностики. Специалисты определяют, насколько па­циент спонтанен, выражена ли у него истощаемость, какую роль играют в видимых двигательных или речевых дефектах нарушения памяти, внимания, мышления. Эти знания используются для ре­абилитационного диагноза и выбора тактики лече­ния.

Клиническая реабилитация позволяет созда­вать стратегические планы. Стратегия лечебного процесса закладывается при определении соста­ва реабилитационной команды. На каждом этапе дифференцируются главные и второстепенные задачи. Так, в первом раннем периоде реабили­тации ведущими могут быть жизненно важные функции — дыхание, глотание, мочеиспускание, во втором раннем периоде — речь, зрение, глу­бокая чувствительность, в основном периоде — двигательные и высшие психические функции. Меняя приоритеты и акценты воздействий тех или иных специалистов в зависимости от состояния больного и его текущих потребностей можно до­биться максимальных эффектов лечебного про­цесса. Важным и неизменным фактором на всех этапах реабилитационного процесса является вос­становление коммуникации пациента с миром и самим собой.

Превращение группы специалистов в команду, отработка слаженности действий достигается пу­тем обсуждений реабилитационного процесса. На обсуждениях осуществляется клинический разбор, подводятся текущие итоги, определяются ближай­шие задачи или противоречия в лечебных воздей­ствиях, здесь могут звучать различные интерпрета­ции одних и тех же фактов, их оценка с разных профессиональных позиций. Конкурентные отношения, проявляющиеся на обсуждениях, могут быть использованы для повышения эффективнос­ти процесса.

Часто участники команды, уточняя наблюдаемые изменения и получая необходимые разъяснения других специалистов, пополняют свой багаж знаний. Обсуждение может превра­щаться и в групповую психотерапевтическую сес­сию, направленную на предотвращение синдро­ма «выгорания» у членов команды, что особенно необходимо при длительной работе с тяжелыми пациентами, например, находящимися в вегета­тивном состоянии. Правильно сформированная и развивающаяся реабилитационная команда выс­тупает в качестве надежного средства профилак­тики синдрома «выгорания».

Поводом для встречи всех членов команды и обсуждения реабилитационного процесса, как пра­вило, являются события в жизни больного (появи­лось первое слово, впервые выразил свое желание, начал самостоятельно выполнять упражнения). На­блюдения показывают, что событийный ряд, а не календарное время соответствует реальному време­ни пациента.

Работу команды и ход реабилитационного про­цесса можно проследить на одном из примеров реабилитации больного, перенесшего тяжелую че­репно-мозговую травму.

Больной М., 26 лет, в результате автоаварии получил тяжелую сочетанную черепно-мозговую травму: тяжелый ушиб головного мозга, закрытый перелом левой бедренной кости. Через несколько часов после травмы пациент был оперирован: уда­лена эпидуральная гематома левой теменной обла­сти. В те же сроки была проведена репозиция от­ломков бедренной кости. Поступил в ИНХ на 14-е сутки после травмы. Три недели пациент находил­ся в коматозном состоянии, перенес гнойный трахеобронхит.

Первая реабилитационная программа была нача­та через месяц после травмы и проводилась в ней­рохирургическом стационаре. Длительность про­граммы — 4 месяца.

Состояние больного на момент начала реаби­литационных действий описывалось на языке не­врологии следующим образом: «Тетрасиндром, пре­имущественно правосторонний гемисиндром. Ство­ловый синдром. Уровень сознания — вегетативное состояние с минимальными реакциями». Этот симптомокомплекс свидетельствовал о двухсторонних корково-подкорковых очагах, грубых базально-лобных нарушениях.

Реабилитационный диагноз на этом этапе фор­мулировался следующим образом: резкое сниже­ние уровня бодрствования и отсутствие контакта с окружающим миром. Грубый двигательный дефект, представленный тетрасиндромом и усугубляющийся сложным переломом бедра.

Учитывая тяжесть состояния пациента и нали­чие осложняющих факторов, в том числе, период гипоксии в первые часы после травмы, невролог прогнозировал низкий уровень восстановления с фор­мированием речевых нарушений и грубых личностных дефектов.

Анализируя результаты ЭЭГ-исследования, элек­трофизиолог в эти сроки отмечал неспецифическую реакцию мозга на предъявленные звуковые стимулы (на тон реагируют затылочные и теменные облас­ти) и условно специфическую реакцию подкорково-лимбических структур мозга на эмоционально-зна­чимый стимул (голос матери).

Психотерапевт, длительно наблюдая за паци­ентом, видел следующее: своеобразный стереотип реакции на любые внешние возмущения: гримаса ужаса (широко открытые, застывшие глаза, открытый рот); насильственные движения (приведение головы к гру­ди, сгибание торса); бурные вегетативные проявле­ния (озноб, покраснение кожных покровов, тахипноэ, гипертермия до 37.8). Пациент не лежит на живо­те. При попытке выложить его на живот — карти­на нарушения дыхания.

Внешне этот паттерн соответствовал примитив­ной непроизвольной реакции испуга (кратковре­менная «декортикационная» поза и выраженное моргание), однако длительное удержание подоб­ной картины после прекращения воздействий, а также широко раскрытые глаза больного позволя­ли интерпретировать его состояние как пережива­ние ужаса и тревоги. На этом этапе ведущим фак­тором была фрустрация базисной потребности па­циента в безопасности.

Данные исследований и наблюдения за боль­ным определили щадящую тактику его реабили­тационного ведения. Занятия ЛФК, массаж и пси­хотерапевтические сеансы проводились только в палате и только в положении лежа на спине. Тем самым у пациента поддерживалось ощущение не­изменного мира, стабильной реальности.

На 3-й неделе реабилитационного курса в жизни пациента появляются первые события телесного уров­ня: самостоятельный стул, ночной сон, намек на со­противление при определении мышечного тонуса в руках.

Вот что наблюдает в это время невролог: Во время осмотра больной лежит с открытыми глазами, взорных инструкций не выполняет, но в течение осмот­ра есть движение глазных яблок по горизонтали. В покое насильственных движений практически нет, лишь при ноцицептивном раздражении возникает подъем головы и тремор нижней челюсти. Сохраня­ется тетрапарез с высоким мышечным тонусом. Кормление через зонд.

Вслед за первыми изменениями в статусе боль­ного было проведено обсуждение реабилитацион­ной команды. Принято решение: изменить тактику воздействий — перейти к занятиям в зале, осто­рожно осуществлять вертикализацию на поворот­ном столе, начать сеансы массажа. На занятиях кинезотерапии с больным начинают работать два спе­циалиста — методист ЛФК и психотерапевт. Если методист просит пациента выполнить какое-то дви­жение произвольно, то психотерапевт усиливает и облегчает непроизвольные реакции и движения пациента. Тем самым объем двигательных ответов больного во время занятия увеличивается.

Состояние больного осторожно квалифициро­валось как акинетический мутизм, оставалось не­ясным, понимает ли он обращенную речь, есть ли попытка выполнения элементарных заданий.

К концу второго месяца реабилитации «сомати­ческое состояние больного продолжает улучшать­ся — он спит ночью, практически не отмечается вегетативных пароксизмов (обильное потоотделе­ние, тахикардия, одышка с переходом на преиму­щественно брюшное дыхание). Уменьшилось коли­чество и выраженность насильственных движений головы, исчезли подергивания нижней челюсти.

Произошло важное событие — пациент впервые улыбнулся жене. На занятиях ЛФК отслеживает взглядом всех проходящих по залу (вертикальное положение, фиксирован спиной к шведской стен­ке, ноги также фиксированы)».

Электрофизиолог на этом этапе наблюдает появ­ление альфаритма, генерализацию реакции на эмо­ционально-значимый стимул с включением корковых структур. Мозг пациента получил возможность ак­тивной деятельности при создании эмоционально­го поля.

Через два месяца реабилитационной програм­мы можно было констатировать, что потребность пациента в безопасности удовлетворена. Реабили­тационная команда на обсуждении приходит к ре­шению об изменении тактики — стиль работы дол­жен стать агрессивнее.

Кроме того, было решено сменить методиста ЛФК, у которого появились отчетливые признаки синдрома выгорания (раздражение на пациента, опоздания на занятия, соматические симптомы).

Следующий этап ознаменовался расширением и избирательностью экспрессивного поведения пациента. Методист ЛФК выявил на занятиях по­пытки произвольных мышечных реакций при раз­нообразных изменениях позы. Чтобы поддержать эти произвольные реакции во время вертикализации пациента, занятия стал сопровождать физио­терапевт. Он проводил электростимуляцию мышц спины, как бы демонстрируя те мышцы, которые должны включиться для удержания вертикальной позы.

Ежедневно стали проводиться занятия логопеда по восстановлению глотания. Добавлено прикарм­ливание через рот. К концу третьего месяца реаби­литации глотание восстановилось, больной стал принимать твердую пищу. «Спонтанной речи еще нет, отсутствуют даже попытки артикуляции».

Невролог наблюдает угасание насильственных дви­жений в покое и изменение их интенсивности в раз­личных ситуациях. Нарастает объем произвольных движений в конечностях: левую руку больной подни­мает, удерживает, разгибает пальцы кисти.

Электрофизиолог обнаруживает согласованную реакцию альфа- и тетадиапазонов, интерпретируя это событие, как объединение корковых и подкорко­вых структур при реакции на значимый стимул. Бо­лее того, наблюдается специализация реакции для дифференцированной оценки эмоциональной значимо­сти.

Эти изменения биоэлектрической активности мозга готовят почву для направленной работы с мотивациями пациента.

4-й месяц реабилитационного курса характери­зовался широким использованием игры в заняти­ях с пациентом. Игра не требует волевого потен­циала. Базируясь на области сохранившихся инте­ресов, будь то интерес к процессам собственного тела или к социальному контакту, она создает ус­ловия особой включенности пациента, стимули­рует его эмоции.

А.Н. Коновалов, Л.Б. Лихтерман, А.А. Потапов
Похожие статьи
  • 09.04.2013 35216 13
    Диффузные аксональные повреждения головного мозга

    К диффузным аксональным повреждениям головного мозга относят полные и /или частичные распростра­ненные разрывы аксонов в частом сочетании с мелко­очаговыми геморрагиями, обусловленные травмой преимущественно инерционного типа. При этом наи­более характерными территориями аксональных и сосудистых нар...

    Черепно-мозговые нарушения
  • 05.04.2013 33335 36
    Очаговые ушибы головного мозга

    К ушибам головного мозга относят возникшие в ре­зультате травмы очаговые макроструктурные повреж­дения его вещества.
    По принятой в России единой клинической класси­фикации ЧМТ очаговые ушибы мозга разделяют на три степени по тяжести: 1) легкие, 2) среднетяжелые и 3) тяжелые.

    Черепно-мозговые нарушения
  • 18.04.2013 22732 34
    Повреждения черепно-мозговых нервов

    Повреждения черепных нервов (ПЧН), нередко являются главной причиной инвалидизации боль­ных, перенесших черепно-мозговую травму. Во многих случаях ПЧН встречаются при легкой и среднетяжелой травме черепа и головного мозга, иногда на фоне сохраненного сознания (в момент травмы и после нее...

    Черепно-мозговые нарушения
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология