Реабилитационная команда и программа восстановления

20 Апреля в 19:27 2288 0


Несмотря на то, что реабилитационная про­грамма осуществляется индивидуально, в зале ЛФК пациент становится на первых порах пассивным участником коллективной игры. Играют методист ЛФК, ухаживающие родственники, медперсонал, другие пациенты, сражающиеся в поле зрения па­циента с собственными дефектами. Правила игры задаются вербально, жестом, показом, выполне­нием желаемого действия за пациента и т.д.

Род­ственники пациента, включенные в игровой про­цесс, испытывают эмоции, отличные от тревоги и горя, тоски по прошлому, страха перед будущим. Игра обучает их чувству реальности, дает возмож­ность жить «здесь и теперь». Помимо формирова­ния утраченных двигательных и других навыков правильно выстроенное «играемое» занятие помо­гает упорядочить контакты пациента с социальной средой, повышает мотивацию всех участников про­цесса, воссоздает реальность настоящего для па­циента и его близких.

Реабилитационный день больного становится все длиннее: инфузионная терапия, два занятия лечебной физкультуры, сеанс общего массажа, электростимуляция мышц конечностей, логотерапия...

Невролог, однако, замечает появление крупнораз­машистого тремора в левой руке на фоне увеличения объема движений в левых конечностях. В правых ко­нечностях нарос пирамидный тонус, наметилась тен­денция к формированию сгибательной контрактуры в локтевом и лучезапястном суставах.

Параллельное применение направленной меди­каментозной терапии, специфических приемов ЛФК, а также психотерапевтическая работа с сим­птомом привели к уменьшению тремора, нараста­нию объема движений в правых конечностях, сни­жению в них высокого мышечного тонуса.

Видоизменилась методика нейрофизиологичес­кого исследования. Нейрофизиолог в большей сте­пени ориентируется на анализ внутриполушарных когерентностей, которые отражают состояние от­дельных функций головного мозга (речевой, дви­гательной).

К концу первой реабилитационной программы через 5 месяцев после травмы по заключению невролога больной выполняет простые задания, произ­носит отдельные слова, пытается отвечать на воп­росы, однако понять его практически невозможно из-за грубой дизартрии. Расширился объем контакта, возрос объем движений в левых конечностях. Увели­чился объем движений в левой руке, появилось движе­ние в левом коленном и голеностопном суставе. В пра­вых конечностях степень гемипареза остается пре­жней, с преобладанием в ноге и повышением мышеч­ного тонуса по пирамидному типу. У пациента по­явилась возможность самостоятельно сидеть и сто­ять. Может пройти несколько шагов в брусьях с под­держкой.

В течение следующих четырех месяцев пациент находился дома, родственники занимались с ним по инструкциям, полученным от кинезотерапевта и логопеда.

Затем он был госпитализирован на месяц для прохождения второй реабилитационной программы. На этом этапе, через девять месяцев после травмы невролог так оценивает состояние больного: «Ори­ентирован в месте и времени, выполняет сложные инструкции, отвечает на вопросы, произносит про­стые предложения, однако речь больного невнят­на, смазана, неразборчива, его могут понять толь­ко близкие родственники. Ведущими в картине дви­гательных дефектов стали атактические нарушения (грубая атаксия в конечностях, туловищная атаксия). Больной не может самостоятельно ходить. Ос­тается правосторонний гемипарез, однако, по сравнению с предыдущим осмотром объем движений в паретичных конечностях нарос, особенно в ноге. В левой руке отмечается крупноразмашистый тре­мор при выполнении целенаправленных движе­ний».

Вторая реабилитационная программа включала:

— занятия лечебной физкультурой два раза в день, утром и вечером

— логотерапию по поводу дизартрии

— электростимуляция мышц конечностей и гор­тани

— общий массаж

— медикаментозное лечение

Параллельно с расширением навыков и воз­можностей пациента изменилась эмоциональная атмосфера процесса. Нарастали проявления синд­рома выгорания у родственников, конфликт семьи пациента и команды обозначился уже в самом на­чале курса. «Болезнь семьи» была выявлена на оче­редном обсуждении команды. Она усугублялась симбиотическими отношениями между пациентом и его матерью, по-видимому, существовавшими до травмы и особенно усилившимися в результате длительной беспомощности пациента. Мать нео­сознанно гасила все его робкие интенции, любые проявления самостоятельности. Этот феномен до­статочно типичен и может становиться основным тормозом реабилитационного процесса у больных, мотивационное поле которых становится чрезвы­чайно слабым в результате тяжести травмы. В свя­зи с этим обстоятельством, в реабилитационную программу была включена семейная психотерапия, направленная как на оказание поддержки членам семьи, так и на сепарацию паииента.

Главным достижением пациента во втором реа­билитационном курсе по заключению невролога стала «возможность ходьбы без поддержки, увели­чился объем движений в руках, особенно правой. Сохраняется тремор в левой руке при выполнении целенаправленных движений, остаются атаксия и нарушения позного контроля».

Третья реабилитационная программа началась через 15 месяцев после ЧМТ и продолжалась один месяц. В это время у больного по заключению не­вропатолога «остаются двигательные нарушения в виде атаксии и расстройства позного контроля, грубо нарушена походка. Он произносит длинные фразы, но из-за дизартрии понять их могут только близкие родственники, которые постоянно высту­пают в роли переводчиков». Впервые со стороны родственников звучат жалобы на расстройства ум­ственной деятельности у пациента. Неврологический диагноз становится недостаточным для суждений о дефектах функций.

Реабилитационный диагноз расширяется за счет нейропсихологического исследования, которое вы­являет дефицит когнитивных процессов: «Грубо нарушена целенаправленность деятельности. В раз­говоре и при выполнении заданий делает все «как придется», не переживает по поводу неправильных действий и своей несостоятельности. Эйфоричен, непоследователен в поступках, часто произносит абсурдные суждения». Нейропсихолог, помимо на­рушений программирования и контроля деятель­ности, выявляет снижение уровня обобщения в мышлении, нарушение произвольного запомина­ния при относительно сохранной непроизвольной памяти, дефекты лицевого гнозиса и оптико-кон­структивной деятельности.

Соматическое состояние больного и уровень его работоспособности таковы, что на обсуждении реабилитационной команды принимается решение о проведении амбулаторной программы. Пять раз в неделю пациента привозят на занятия. Вот как стро­ится его рабочий день:

• 10.00—11.00 ЛФК.

• 11.15—12.00 занятие с нейропсихологом.

• 12.00—13.00 обедиотдых.

• 13.00—13.30 физиотерапевтические процедуры. Работа

• 13.30— 14.00 занятие с логопедом, психотерапевта

• 14.00—14.30 стабилотренинг. с семьей

• 14.45—15.30 общий массаж. пациента

• 15.30-16.30 ЛФК.

Наиболее «продуктивное» время в расписании отдано нейропсихологическим занятиям, на это время приходится пик работоспособности больного и наилучшее закрепление информации в памяти. Основной акцент делается на формировании вне­шних опор целенаправленного поведения. Больной обучается анализировать ситуацию, осуществлять логические рассуждения по поводу тех или иных ее признаков и только затем выполнять задание. Моде­лируются условия произвольных высказываний: продумать структуру фразы, правильно выстроить ее про себя, выложить на столе ряд фишек, соот­ветствующих разным словам, вспомнить инструк­ции логопеда по управлению речедвигательным ап­паратом, и только теперь медленно и отчетливо произнести каждое слово. Проводится когнитивный тренинг преодоления дефектов лицевого гнозиса и оптико-конструктивной деятельности.

Логопедические занятия направлены на коррек­цию дизартрии, они согласуются с действиями фи­зиотерапевта, использующего электростимуляцию речедвигательных мышц в целях преодоления па­реза.

Занятия ЛФК, в первую очередь, посвящены улуч­шению контроля позы, борьбе с атаксией. Эти же задачи решает стабилотренинг — при помощи био­логической обратной связи пациент получает инфор­мацию и научается контролировать положение цент­ра тяжести на стабилоплатформе. Все эти методы на­правлены на то, чтобы добиться независимости па­циента в передвижении, снижении риска падений.

Основным достижением этого реабилитацион­ного курса по заключению нейропсихолога стало формирование зачатков произвольной регуляции целе­направленной деятельности. Больной научился конт­ролировать и распределять свое внимание, оттормаживать импульсивные реакции, критично относить­ся к ошибкам. В моменты осознанного контроля его речь становится понятной окружающим.

Увеличилась степень двигательной свободы — больной самостоятельно передвигается с палочкой. Перед завершением реабилитационной программы все специалисты дают рекомендации по продол­жению самостоятельных занятий дома.

Четвертый реабилитационный курс проведен через полгода после третьего (22 месяца после ЧМТ). Он также осуществлялся амбулаторно и длился один месяц. Состав участников реабилитационной коман­ды остался прежним.

После дня обследования прошло обсуждение пациента. Реабилитационная команда заключает: «Достигнутый ранее уровень восстановления сохра­нился, но дальнейших изменений за истекшие пол­года ни в двигательной, ни в психической сфере не произошло. Пациент охотно занимается со спе­циалистами и с родственниками, но самостоятель­но ничего для своего выздоровления не делает. На данном этапе — это основной тормоз восстановле­ния». Психотерапевт возвращается в команду и на­чинает индивидуальную работу с пациентом, на­правленную на усиление интенций.

Нейропсихолог продолжает работу с формиро­ванием приемов произвольной регуляции внима­ния, речи, мышления, однако акцент делает на произвольной регуляции памяти. Непроизвольная память больного сохранна, он хорошо запоминает текущие события, особенно эмоционально значи­мые для него, ориентирован в месте и времени, однако при необходимости произвольно запомнить некоторую информацию (инструкции, поручения, имена и т.д.) часто бывает неуспешен. Усвоение новых мнемотехнических приемов поддерживает­ся медикаментозно.

К концу реабилитационного курса отмечаются положительные изменения во всех сферах прило­жения действий реабилитационной команды, но качественным изменением, событием в жизни боль­ного можно считать то, что он впервые, без напо­минаний и какой-либо внешней поддержки выпол­нил дома упражнения, которые делал в реабили­тационном отделении.

Пятый реабилитационный курс проводился через 10 месяцев после четвертого.

Прошло почти три года после травмы. Родствен­ники пациента, реабилитационная команда, в пос­леднее время сам пациент сражались за его возвра­щение в жизнь. Достигнуты определенные успехи. Больной самостоятельно ходит, может один выйти на улицу, хотя городским транспортом пользоваться не может — остаются атактические нарушения, не­правильный рисунок походки. Когда он сосредото­чен и следит за своей речью, она звучит достаточно отчетливо, но стоит ему заторопиться, как проявле­ния дизартрии делают сказанное им абсолютно не­доступным для окружающих. Эти нарушения, как и общее снижение интегративной деятельности мозга, проявляющееся в обеднении ассоциативных процессов, ригидности процессов мышления, — полнос­тью не будут преодолены никогда.

Как жить дальше? Какие ближайшие и перспек­тивные планы выстраивать больному и его родствен­никам? Как восстановить утраченные социальные связи, почувствовать себя членом общества? Эти вопросы, возникшие у пациента, стали его глав­ным достижением за прошедшие десять месяцев, но и обусловили депрессивное состояние, более всего пугавшее его родственников.

Изменение реабилитационного диагноза приве­ло команду к необходимости смены ключевого язы­ка описания пациента и, следовательно, ведущего участника команды. Помощь в поиске ответов на мучительные вопросы пациент получал у психоте­рапевта, сменившего в данной программе своего коллегу. Он следующим образом интерпретировал содержание работы с пациентом:

Мотив восстановительного лечения:

В процессе психотерапии пациент осознал и сформулировал те цели, ради которых необходимо прилагать усилия, затрачивать энергию, преодоле­вать боль и психологический дискомфорт (занятия с логопедом, ЛФК, когнитивные тренинги, само­стоятельные занятия).

Иерархия мотивов:

Пациентом была осознана и установлена очеред­ность этапов восстановления различных сфер жизнедеятельности (ходьба, речь, конструктивное мыш­ление, письмо) в соответствии с физическими и психологическими ресурсами (возможностями).

Этапы:

1. Ранжирование вышеназванных сфер в кон­
тексте восстановления в настоящем

2. Осознание ресурсов

3. Осознание очередности и последовательно­
сти восстановления

Действия и операции:

Приобретение осознанного навыка в отделении эмоциональной составляющей от когнитивной и поведенческой (копинг-стратегия по типу осознан­ной изоляции) — игнорирование «собственной сла­бости, усталости, плохого настроения».

Через 3 года после тяжелой ЧМТ высказыва­ния пациента о себе звучат следующим образом: «Я хочу заниматься, чтобы выздороветь... Человеку без цели не стоит жить. Раньше из-за отсутствия цели были мысли о самоубийстве... Внутренне (ду­ховно) я свободен, но меня ограничивает тело. Каж­дый день я говорю себе и маме — «Все будет хоро­шо». Если внешне я покажу слабость, усталость, плохое настроение, — уменьшится моя внутренняя сила, я стану внутренне несвободен».

Ни одна реабилитационная программа не вер­нет этого молодого человека к его прежней физи­ческой свободе, прежнему стилю жизни, прежним интересам. Скорее всего, дискриминация, суще­ствующая в нашем обществе по отношению к ин­валидам, ограничит возможности его социальной реабилитации.

Но опыт, приобретенный этим человеком в его трудном и долгом пути с реабилитационной коман­дой, поможет ему не стать аутсайдером в жизни.

А.Н. Коновалов, Л.Б. Лихтерман, А.А. Потапов
Похожие статьи
  • 09.04.2013 35394 13
    Диффузные аксональные повреждения головного мозга

    К диффузным аксональным повреждениям головного мозга относят полные и /или частичные распростра­ненные разрывы аксонов в частом сочетании с мелко­очаговыми геморрагиями, обусловленные травмой преимущественно инерционного типа. При этом наи­более характерными территориями аксональных и сосудистых нар...

    Черепно-мозговые нарушения
  • 05.04.2013 33586 36
    Очаговые ушибы головного мозга

    К ушибам головного мозга относят возникшие в ре­зультате травмы очаговые макроструктурные повреж­дения его вещества.
    По принятой в России единой клинической класси­фикации ЧМТ очаговые ушибы мозга разделяют на три степени по тяжести: 1) легкие, 2) среднетяжелые и 3) тяжелые.

    Черепно-мозговые нарушения
  • 18.04.2013 22973 34
    Повреждения черепно-мозговых нервов

    Повреждения черепных нервов (ПЧН), нередко являются главной причиной инвалидизации боль­ных, перенесших черепно-мозговую травму. Во многих случаях ПЧН встречаются при легкой и среднетяжелой травме черепа и головного мозга, иногда на фоне сохраненного сознания (в момент травмы и после нее...

    Черепно-мозговые нарушения
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология