Психопатология и локализация поражения мозга

26 Марта в 15:41 1933 0


Вопрос о локальном поражении при психопатологических синдромах неизмеримо более труден, чем тот же вопрос в отношении неврологических, ото-и нейроофтальмологических синдромов, несравнимых с психопатологическими по многообразию, индивидуальным различиям. Так, поражению правого и левого полушария мозга всех больных (правшей и левшей) соответствуют лево- и правосторонние гемипарезы, гемианопсии. Психические же нарушения при одинаковой локализации поражения у левшей могут быть существенно иными, чем у правшей, или близкими, но с отличиями в нюансах. Они различны у детей, пациентов среднего возраста и пожилых, стариков.

В то же время оправдана попытка обсуждения того, о поражении каких отделов мозга свидетельствует тот или иной синдром психических нарушений, и насколько правомерно их использование в дифференциальной диагностике ЧМТ, определении характера повреждения мозга. Такая попытка представлена в таблице 7—2. В ней имеются в виду психические нарушения, возникающие при ЧМТ только у правшей.

Таблица 7—2
ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ И ПРЕДПОЛАГАЕМЫЕ ХАРАКТЕР И ЛОКАЛИЗАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЗГА
ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ И ПРЕДПОЛАГАЕМЫЕ ХАРАКТЕР И ЛОКАЛИЗАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЗГА

В таблице синдромы психических нарушений перечислены в той последовательности, в какой проявляются в разных периодах ЧМТ. Первые — синдромы угнетения сознания предполагаются выражением разобщения срединно-стволовых и полушарных структур. «Молчат» полушария (отсутствуют признаки психической деятельности). Об этом говорил еще М.О. Гуревич: «Стволовые поражения всегда сопровождаются нарушением сознания, ранения коры могут не привести к ним».
К концу посткоматозных бессознательных состояний можно бы думать о намечающемся восстановлении: 1) взаимосвязей срединных и полушарных структур, 2) межполушарной асимметрии. Ее выражением может быть зависимость ГМ от поражения правой гемисферы.

В последующих группах одни синдромы связаны с поражением правого, другие — левого полушария. Чрезвычайно трудно, едва ли допустимо связывание перечисленных синдромов психических нарушений с поражением только одной доли какого-либо полушария. При ЧМТ трудно говорить об изолированном поражении (возможном разве при ушибах, гематомах, абсцессах) доли одного из полушарий.

Понятие «локальный фактор» неоднозначно в разных периодах ЧМТ. Может быть выпадение функций или раздражение какого-то отдела мозга. Им соответствуют разные (даже противоположные) психические нарушения. Например, кома и гипомания. За комой предполагается разобщение — отсутствие влияний срединно-стволовых структур на функциональное состояние полушарий. За гипоманией — активизация срединно-стволовых структур, энергезирующих, усиливающих функции относительно интактных полушарий. Это влияние, по-видимому, сильнее сказывается на правой гемисфере. Кратковременная гипомания наблюдается иногда после прояснения сознания больного при сотрясении мозга. Сменяется далее другими состояниями, нередко — астенией.

Регресс следующих за комой ВС, АМ, состояний спутанности и смешанных нарушений сознания возможен, видимо, лишь при возобновляющихся рабочих связях срединных и полушарных структур. Клиническая структура каждого следующего синдрома определяется скорее большим повреждением срединных или полушарных структур и соответствующими характеру поражения их взаимоотношениями.

Уже на стадии спутанности проявляются ее различия при поражении правого и левого полушарий мозга. Далее все более четко обозначается связь психических нарушений с поражением (дисфункцией) определенного отдела полушарий. Например, односторонняя пространственная агнозия возникает при поражении задних отделов правого полушария. С его поражением связывается «мания»  и синдром, напоминающий маниакально-депрессивный психоз.

Довольно четка зависимость структуры помрачений сознания от стороны и внутриполушарной локализации очага поражения. Так, онейроид наблюдается обычно при поражении височно-теменного отдела правого полушария и (или) диэнцефальной области.

Достаточно четки различия структуры травматического слабоумия при преимущественном поражении разных отделов правого и левого полушарий. Различия выражаются в снижении (выпадении) разных слагаемых целостной психики. Поэтому травматическую деменцию нельзя связать с поражением только какой-либо области одной гемисферы.

Возможны другие аспекты обсуждения соотношений психопатологии ЧМТ и характера, локализации повреждения мозга.
Первый — несходство психических нарушений при поражении разных гемисфер. В литературе подчеркивалась особая грубость этих нарушений при проникающих ранениях правого полушария и меньшая их выраженность при ранениях левого полушария. Сравнив 142 раненых в левое полушарие и 118 — в правое, М.С. Лебединский пишет, что «не видел ни одного раненого в левое полушарие, который бы становился предметом вышучивания» для окружающих, но видел их при проникающих ранениях правого полушария, где психические нарушения «более глобальны и фундаментальны»: после ранений правого полушария, «задевающих диэнцефальную область», грубы анозогнозия, ложные реминисценции, амнестические синдромы, «сходные с корсаковским».



При проникающем осколочном ранении правого полушария описаны отчуждение собственного тела, ощущение раздвоения, нарушения схемы тела, что выражалось в бесчувственности: «все мертво, звуки исходят из пустоты», его Я — вне тела, слева от него (М.О. Герцберг). Здесь уже важнее не степень выраженности, а различия структуры психопатологической картины. Так, расстройства памяти могут быть в право- и левополушарной патологии. Но они различны: — нарушается больше невербальная и вербальная память; — нарушения первой хуже осознаются, чем расстройства словесной памяти; — адекватнее различные термины: «амнестический синдром» — для первых и «дисмнестический синдром» — для вторых.

Второй — несходство психических нарушений при поражении одной области разных полушарий. Это можно проиллюстрировать на примере поражения лобных долей. В 30—40-х годах выделялись психические нарушения большей частью двух видов — при поражении конвекситальных и базальных отделов лобных долей. Первые: аспонтанность — отсутствие побуждений — Mangel an Antrieb, апатия, абулия, акинезия, особенно выраженная при поражении премоторной зоны. При базальном повреждении — эйфория, патологическая шутливость, расторможенность.

В 80—90-х годах подчеркнулись различия психических нарушений, зависимые от стороны поражения: подвижность, многоречивость, эйфория, недооценка тяжести состояния, облегчение течения словесных ассоциаций, толкование сюжетных картин в целом на основании случайных ассоциаций, рассеянность, неряшливость — при поражении правой лобной области; заторможенность, скованность, медлительность, обеднение жестикуляции и мимики, апатия и абулия, ослабление вербальной памяти, снижение уровня обобщений, трудность переключения внимания, нарушение динамики мыслительных процессов — при поражении левой лобной области.

При поражении височных долей возможны нарушения восприятия в виде галлюцинаций. При поражении правой и левой височных областей они различны по модальностной принадлежности, переживанию самими больными. При поражении правой височной области часты обонятельные, вкусовые галлюцинации; возможны и слуховые, выражающиеся в мнимых музыкальных звуках, ритмах, «сновидные состояния». При поражении левой височной области — слуховые галлюцинации выражаются в мнимых звуках речи или целых высказываниях

При поражении височно-теменной области правого полушария нарушается синтез представлений о собственном теле, наступают «сновидно-деперсонализационные и галлюцинаторные переживания». При поражении той же области левого полушария — речевые нарушения, апраксия.

При поражении теменных, теменно-затылочных отделов правого полушария описано исчезновение произвольного двигательного компонента для всех видов деятельности, левосторонняя пространственная агнозия с характерными нарушениями эмоционально-личностной сферы, всего поведения. При поражении тех же отделов левого — семантическая афазия, нарушения чтения, письма, агнозия на буквы, акалькулия.

Третий аспект — сравнительный анализ отношения, переживания больными право- и левополушарных неврологических синдромов. Больными игнорируются левосторонние двигательные и чувствительные нарушения, левосторонняя гемианопсия, что резко затрудняет реабилитацию этих больных.

Четвертый — разное звучание локального фактора в психопатологии ЧМТ в отрезках онтогенеза. Это — в частности, разная степень дифференцированности психопатологических синдромов при поражении одних и тех же отделов мозга у детей, лиц зрелого и позднего возраста. У детей для поражения левого полушария нехарактерны «нарушения речи афатического характера»: лишь у некоторых детей (9 и 16 лет) при повреждении левой височной доли выступала сенсорная афазия (непонимание обращенной речи, расстройства фонематического слуха, отчуждение смысла слов, литеральные парафазии); общая частота сенсорной афазии составила 16,6%. Но достаточна редка и «полная сохранность речевых функций» при поражениях левого полушария: отмечена в 12% случаев. Нарушения речи у детей часто возникает в эпилептических припадках. Классический корсаковский синдром при правополушарной патологии встречается у больных зрелого возраста, у детей начинает проявляться с 12—13-летнего возраста и практически не наблюдается у стариков. У последних трудно (чаще невозможно) определение длительности и начала ретроградной амнезии.

Есть общее и различия между правшами и левшами. Общее — в угнетении-выключении сознания при функциональном разобщении срединных и полушарных структур. Среди различий — возникновение сходных нарушений (например, односторонней пространственной агнозии) при поражении разных полушарий — правого у правшей и левого — у левшей.

Т.А.Доброхотова, О.С.Зайцев
Похожие статьи
  • 09.04.2013 35357 13
    Диффузные аксональные повреждения головного мозга

    К диффузным аксональным повреждениям головного мозга относят полные и /или частичные распростра­ненные разрывы аксонов в частом сочетании с мелко­очаговыми геморрагиями, обусловленные травмой преимущественно инерционного типа. При этом наи­более характерными территориями аксональных и сосудистых нар...

    Черепно-мозговые нарушения
  • 05.04.2013 33519 36
    Очаговые ушибы головного мозга

    К ушибам головного мозга относят возникшие в ре­зультате травмы очаговые макроструктурные повреж­дения его вещества.
    По принятой в России единой клинической класси­фикации ЧМТ очаговые ушибы мозга разделяют на три степени по тяжести: 1) легкие, 2) среднетяжелые и 3) тяжелые.

    Черепно-мозговые нарушения
  • 18.04.2013 22914 34
    Повреждения черепно-мозговых нервов

    Повреждения черепных нервов (ПЧН), нередко являются главной причиной инвалидизации боль­ных, перенесших черепно-мозговую травму. Во многих случаях ПЧН встречаются при легкой и среднетяжелой травме черепа и головного мозга, иногда на фоне сохраненного сознания (в момент травмы и после нее...

    Черепно-мозговые нарушения
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология