Психопатология ЧМТ. Психопатология черепно-мозговой травмы левшей

26 Марта в 15:32 2119 0


Психопатология левшей вообще и, в частности, психические нарушения при ЧМТ почти не изучены. Многие левши сходны с правшами. От них больше отличаются левши: 1) из семей левшей, 2) «полные», т.е. имеющие только левые асимметрии парных органов движений и чувств, 3) такие «частичные» левши, у которых расходятся моторные и сенсорные асимметрии и, например, праворукость сочетается с левоухостью и в дихотическом прослушивании. Такой левша слышит, воспринимает и воспроизводит больше слов, предъявленных на левое ухо, что свидетельствует о доминантности правого полушария по речи, тогда как левое — доминантно в организации движений. Этому соответствуют меньшие, чем у правшей, значения сочетанности ЭЭГ симметричных точек полушарий по всей частотной полосе, а также альфа и бета диапазонам.

Не всегда доступно полное определение и количественное выражение левшества. Часто приходится ограничиться анамнестическими данными или установлением левшества в простых пробах, выполнение которых для больного уже возможно.

Резкие отличия от правшей присущи незначительной части левшей в широком их понимании.

Во-первых, возможны и нередко встречаются иные, чем у правшей, психопатологические проявления ЧМТ. Возможны психические явления, организованные противоположно (по сравнению с психикой правшей) в пространстве (зеркальные феномены) и во времени (предвосхищение, предвидение будущих, еще не состоявшихся событий). С.М.Блинков с соавторами описал зеркальные чтение, письмо, рисование у 21-летнего левши, до 3 лет писавшего левой рукой (обычно и зеркально) с огнестрельным ранением и абсцессом левой центральной и нижне-теменной области. Эти феномены сочетались с афазией. Сами нарушения речи отличались от таковых у правшей. Так, С.М.Блинков называет «своеобразными парафазиями» то, что больной говорил вместо «Македонский» — «Бакедонский», «Греция» — «Дреция» и т.д.

Во-вторых, у левшей иные темпы регресса психических нарушений, чаще — более быстрые.

В-третьих, возможны нестандартные, порою — противоположные ожидаемым реакции на психофармакологические препараты. Эти отличия тем выраженнее, чем больше признаков левшества, выше его выраженность или есть расхождение моторных и сенсорных асимметрий.

Изученные левши отличались от правшей еще до ЧМТ.

Так, 18 летняя студентка медицинского училища, из семьи, где были левши с установленной в ИНХ внутримозговой посттравматической кистой правой височной области (за год до поступления в ИНХупала, сознания не теряла, продолжала учиться). Профиль асимметрии преимущественно правый: Кпр=+25 (низкий), правая асимметрия ног, симметрия глаз, Кпу=-40 (высокий отрицательный). Свидетельствует о: 1) расхождении доминантности полушарий по речи и движениям и 2) неравномерной доминантности разных полушарий: сильном — правого по речи и слабом — левого в организации движений. Больная легко доступна контакту. Всегда были сновидения: цветные и «продолжающиеся» (в каждую следующую ночь сновидение продолжается с того места, на котором прервалось в предыдущую ночь) и «вещие сны». Описывает конкретный пример последних.

Приснился сон накануне экзамена: видела комнату, стол с билетами, сидящего за столом экзаменатора; подошла к столу, «вытянула» билет, прочитала вопросы; на этом месте проснулась. Сразу повторила ответы «только на приснившиеся вопросы». Придя на экзамен утром, узнала, что он состоится именно в той комнате, что ей «приснилась», принимает экзамен «приснившийся преподаватель». «Вытянула» билет именно с теми вопросами и «очень хорошо сдала экзамен». Есть и другой вариант предвосхищения: разговаривая с подругой, «точно знает, что она скажет». При уточняющих расспросах врача неуверенно говорит: «Я будто слышу, а потом она произносит уже услышанные мною слова». Очаговой неврологической симптоматики нет. Больная упорядочена в поведении. Жалуется на частые головные боли, головокружения. На их фоне возникают ощущения «уже знакомого» (придя в соседнюю палату, «почувствовала, будто все мне здесь близко, давно знакомо»). Появились приступы, в момент которых — сильный неприятный запах: «пахнет чем-то похожим на тухлые яйца».

В приведенном наблюдении у левши из семьи левшей всегда были особые (повторяющиеся и цветные) сновидения, феномен предвосхищения в сновидении и в состоянии бодрствования, и появились уже в момент клинических проявлений болезни приступы обонятельных галлюцинаций.

У левшей нет строгой зависимости возникновения психопатологических феноменов от поражения только одного полушария. Например, нарушения речи у части левшей, действительно, возникают при поражении правого полушария, но все виды афазий отличаются обычно от их аналогов меньшей выраженностью, иными клиническими особенностями, более быстрой положительной динамикой. Это положение иллюстрируется, в частности, следующим наблюдением.

Б-й С-в, инженер из Тынды, 45 лет. И/б-640/96. Левша из семьи, где отец — левша; переучен: пишет и держит ложку правой рукой, а все остальные работы (особенно требующие точности движений) выполняет левой рукой. Окончил Хабаровский институт железнодорожного транспорта. По специальности работал до 1991 года, затем «ушел в бизнес», основал фирму. Женат, имеет двух дочерей (обучение старшей в университете в Лондоне оплачивает больной). Характеризуется женой как «очень заботливый, толковый»,  весь занятый делами фирмы.

23.02.96 машина, в которой больной был за рулем, сбита другим автомобилем. Сразу доставлен в местную больницу в «бессознательном состоянии». Установлена тяжелая ЧМТ, острая субдуральная гематома правой теменно-височной области (удалена в день поступления); левосторонняя гемиплегия. В выписке из и/б описывается как находившийся в коматозном состоянии в течение 18дней. Но жена увидела больного через день после случившегося: лежал с закрытыми глазами (многочисленны ссадины и кровоподтеки на лице, «трубка во рту»); когда жена обратилась к больному по имени и вложила свою руку в правую ладонь больного, участилось дыхание больного; когда жена убрала свою руку, было впечатление, что правой рукой больной «ищет» руку жены: перемещал свою правую руку с места на место, быстро остановился; одновременно совершал движения и правой ногой.

По словам жены, первое открывание глаз-с 6-го дня после ЧМТ; первый поворот головы в сторону обращавшейся к больному жены — на 12-й день, но «взгляд был бессмысленный»; на 14-й день-эпизод, когда в ответ на слышание разговора персонала о том, что завтра — 8 марта, из глаз больного покатились слезы. Вскоре после этого несколько раз ужены было впечатление,   что больной уже понимает обращения: на соответствующую просьбу жены дважды закрывал глаза.  С 16-го дня — зевота, несколько дней многократно повторявшаяся. Длительное (2 месяца) зондовое кормление из-за нарушения глотания. Через 36 дней больной впервые по просьбе жены написал цифры (1, 2, 3, 4... ) и возле каждой цифры — английские словесные их обозначения.   При первом свидании с дочерью (после 40 дней после ЧМТ) узнал и правильно ее назвал, но через несколько мин. не помнил о встрече с дочерью. На 42-й день пытался что-то сказать, но звуки получились «невнятными». Почти 2 месяца оставался неопрятным в постели мочой и калом.

Вернувшись домой, радовался, увидев недавно (до ЧМТ) купленный музыкальный комплекс: поднял вверх большой палец, сказал что-то одобрительное, но искаженно. Появившись в своем офисе, сказал: «здесь я никогда не был». Не помнил о затеянном ремонте, завершившемся ко времени его первого после ЧМТ появления. Путал слова: «болит магнитофон» вместо «болит нога». В речи больного некоторое время были лишь глаголы (иногда их искажал), отсутствовали существительные: «болит», «не пропрохоходит», «знаваю» и т.д.

В ИНХ поступил через 4 месяца после ЧМТ. Установлены гипестезия в носу, роговицах; левосторонний гемипарез с контрактурами в крупных суставах левой руки. При КТ-исследовании: очаги пониженной плотности в обеих височных областях, срединные структуры не смещены; желудочковая система уменьшена в размерах.

Больной ходит, сам одевается, бреется правой рукой. Левая рука при ходьбе висит как плеть. По приглашению пришел в кабинет, сел на стул. В правой руке держит носовой платок и им постоянно вытирает губы, лицо (обильное слюнотечение из рта). В течение всего осмотра тщательно следит, чтобы щеки, углы рта были сухи и чисты. На вопросы начинает отвечать сразу. Но их осмысляет плохо. Речь смазана, невнятна. Через большие паузы после инструкций (показать язык, пальцы на руках, левое или правое ухо) начинает их выполнять. Путает и долго не может определить правые и левые части тела.

Искажает слова в устной и письменной речи. Так, слово «ключ» пишет как «ключь», вместо «старший» — «спарший». Но в течение всего осмотра и беседы держит внимание на вопросах врача. Но сам — спонтанно — никаких вопросов не задает. Лишь при вопросе врача о том, что же его интересует, произнес: «Что со мной будет?»,- сам сообщил некоторые сведения об институте, в котором учился. Но неточны его сообщения о настоящей его личной и рабочей ситуации: называет работу, оставленную им несколько лет назад, когда занялся бизнесом. Через час после осмотра сидит в палате и ничего не может воспроизвести из разговора с врачом. Забыт даже сам факт прихода больного в кабинет и разговора с врачом. Говорит, что врача «не видел». Но намеки, подсказки, напоминания помогают больному. Он начинает говорить, что «был у врача в кабинете». Быстро устает. В начале осмотра бодр, быстр в ответах, редки искажения слов, к концу — отвечает все более медленно, учащаются искажения слов, лицо становится безразличным.

В этом наблюдении после комы (скорее умеренной и длившейся около 6 дней) выступает сочетание речевых нарушений и корсаковского синдрома. Обе составляющие отличаются от их аналогов у правшей. Речевые нарушения наступили при поражении правого полушария (удалена субдуральная гематома): был период, когда речь больного состояла только из глаголов без существительных; через 4 месяца есть понимание речи, побуждения к ответам, паузы (не только из-за утомляемости, но и трудности осмысления обращенной речи, невнятности собственной речи, парафазий, искажений); но важным моментом правополушарного поражения мозга у левши является все-таки проявившаяся (после сравнительно быстрого выхода из комы) возможность (пусть и ограниченная) речевого общения. Заметим, что практически все время после выхода из комы было в принципе возможно речевое общение с больным. Есть детали, отличающие больного.

Например, его возможность двойного написания чисел: цифрами и словами (но английскими). Корсаковский синдром здесь представлен скупо, хотя у правшей он полон и типичен именно при имевшемся у больного преимущественном поражении теменно-височных отделов правого полушария мозга. У этого же левши он представлен лишь несколькими симптомами: фиксационной амнезией в виде быстрого забывания некоторых происходящих вокруг больного событий и феноменами, близкими к конфабуляциям, своим содержанием иллюстрирующим как бы «уход в прошлое» или хронологический регресс — смещение сознания (вернее, его содержания) из настоящего времени в прошлое: в качестве выполняемой сейчас больной называл работу, оставленную несколько лет назад. У больного нет типичных для КС эмоционально-личностных изменений. Можно говорить о быстром регрессе тех и других нарушений на фоне все более четко обозначавшегося астенического синдрома.

Получены данные в пользу более быстрого выхода левшей из длительной комы и ускоренного прохождения стадий посткоматозного ВС.

В клинико-электроэнцефалографическом исследовании изучены 21 больной в возрасте от 7 до 51 года, 17 правшей и 4 левши (8, 33, 35, 51 года). Кома длилась от 12 до 60 (у одной 7-летней девочки) суток. Сравнены сроки прохождения стадий восстановления психической деятельности: 1) больных с преимущественным поражением правого (11 чел. — 1 группа), левого (10 чел. — 2-я группа) полушария мозга и 2) 17-летнего правши А-на, и/б-2520/89 и 3222/90 (тяжелая открытая ЧМТ, тяжелый ушиб правой гемисферы мозга, эпи-и субдуральная гематома в правом полушарии, перелом основания черепа) и 33-летнего левши К-ва, и/б-3523/89 и 427/91 (тяжелая сочетанная ЧМТ, тяжелый ушиб правого полушария мозга, субарахноидальное кровоизлияние; травма живота, разрыв тонкой и сигмовидной кишки, забрюшинная гематома, ушиб и сдавление груди). Оба левши перенесли  15-суточную кому.

Сравним сначала группы больных (табл. 7—1).

Восстановление полного объема сознания всех больных (при еще колеблющейся его ясности), как видно из левых столбиков таблицы, достигается в 2 раза медленнее при преимущественном поражении правого полушария по сравнению с левополушарным повреждением мозга (171 и 87 сут): в 9 раз дольше стадия амнестической спутанности; V стадия (восстановление собственной речевой деятельности) оказалась более длительной у больных 1 группы (37 и 19 сут). В последующем восстановились формальные признаки ясного сознания: ориентировка в самом себе, личной и окружающей ситуации, времени, но выступает еще грубый дефект психической деятельности.

Таблица   7— 1
Сроки (в сутках) прохождения первых шести стадий восстановления
Сроки (в сутках) прохождения первых шести стадий восстановления

Особо интересны различия восстановления психической деятельности 17-летнего правши-студента 1 курса института и 33-летнего левши-водителя автобуса, происходящего из семьи левшей; (левша-сын больного). Приведенные в правых столбиках отличия левши от правши терялись в левых столбиках. Оба сравниваемых больных — во второй группе по признаку преимущественно правополушарного поражения мозга. У левши завершение всех стадий достигается в 2 раза быстрее (75 и 152 сут), хотя левша старше правши на 10 с лишним лет. У левши короче I (ВС), III, V и VI стадии, но длиннее стадия понимания обращенной речи (IV), что объясняется проявлением у левши сравнительно быстро преодоленных нарушений речи, сходных с сенсорной афазией правшей при поражении левой гемисферы мозга. Оба получили курс лечения ороцетамом.

Сравним динамику восстановления психической деятельности.

Правша. В течение первых 55 дней после травмы (15 дней комы и 40 дней ВС) не обнаруживал никаких признаков психической жизни. Первая попытка к фиксации взора проявилась на 56-й день.   Отмечен ГМ: стереотипное двигательное возбуждение, особо усиливавшееся к вечеру, сохранявшееся ночью. Сотни раз больной приподнимал голову и верхнюю часть туловища, падал на подушку и сползал вниз по краю кровати. Истощившись, становился адинамичным на несколько минут и вновь начинал совершать те же движения. Первые эмоциональные реакции на близких проявились через 70 суток после ЧМТ и выражались в аффектах злобы, агрессивности. Далее появилась улыбка при виде и обращениях матери, потом установился благодушно-эйфорический фон настроения. Амнестическая спутанность сменилась амнестико-конфабуляторной, затем — корсаковским синдромом. Отмечены тенденция к игнорированию стимулов на левой руке, фрагментарность зрительного восприятия, дефекты оптико-пространственной деятельности.



Левша. Открыл глаза через 15 дней после ЧМТ. К концу первого месяца улыбнулся жене; мимикой, взглядом выражал радость. Уже в начале 2-го месяца понимал некоторые из обращений жены, тогда как другие ее речевые высказывания были недоступны больному. На 55-й день — первая попытка к собственной речевой активности. Хотел что-то произнести: получилось мычание; но уже через 5 дней после этого четко произнес слово «молоко» в ответ на вопрос жены: «Что будешь пить — молоко или чай?». Отчетливы трудности в собственной и понимании чужой речи. Так, на 69-й день после травмы больной инструкции врача выполняет лишь после того, как ему показывают необходимые действия: пожимает руку врача после того, как словесная инструкция сопровождается поднесением ладони врача к руке больного; врач просит больного закрыться одеялом (лежит голый), на просьбу не реагирует, пока врач не берет конец лежащего у его ног одеяла, он уже сам берет его рукой и тянет на себя, закрывая все свое тело.

В начале курса лечения ороцетамом на 72-йдень после ЧМТ появилось и к концу 2-го дня терапии исчезло двигательное беспокойство: часто менял положение в постели, сбрасывал и натягивал на себя одеяло. Но и в этот момент, увидев в руках жены яблоко, берет его в свои руки и начинает есть правой рукой. Впервые (после ЧМТ) на 7-й день инъекций ороцетама показал жене на зубы, пытался объяснить, чтобы ему почистили зубы. Расширялись произвольные движения левой руки: сбрасывает крошки хлеба с губ, лица, снимает или натягивает на себя простынь, почесывает и потирает рот, лицо, лоб. Берется правой рукой за поручни кровати и пытается сесть. Остается затрудненным понимание обращенной речи: при просьбе показать язык открыл рот, но лишь после того, как врач касался пальцами щек, подбородка больного. Рот подержал некоторое время открытым и закрыл его, так и не показав язык.

После 90-го дня уже возможно нейропсихологическое исследование (трудности понимания обращенной речи остаются, спонтанная речь засорена литеральными парафазиями, близкими к «словесной окрошке», нарушена номинация; есть персеверации, чтение доступно, но затруднен буквенный гнозис). В моменты осмотров отдельные слова произносит громко и достаточно четко. На вопрос о возрасте сына отвечает: «пять»,  — и продолжает считать: «шесть, семь». В эти дни — грустное выражение на лице, временами плачет, говорит жене: «быстрее хочется домой». С заинтересованностью занимается лечебной гимнастикой. Проявляет заметно разное отношение к окружающим: успокаивается, улыбается в присутствии жены, быстро отвечает ей. В ответах реже затруднения в понимании речи окружающих, подборе слов для ответов. На 122-й день после ЧМТ с улыбкой встречает врача.

В 15-минутной беседе понял и правильно ответил на первые 10 вопросов. Причем, у больного уже есть отсутствовавшие ранее приемы компенсации: не поняв вопроса «Как спал ночью?», — сказал: «Не слышу», все другие вопросы понял и дал адекватный ответ. Повторял многократно врачу: «У меня — жена хорошая... она лучше всех жен». Правильно определил текущий год. Со слов жены, больной в своих спонтанных высказываниях называет ее правильно, но, когда она спросила больного, как ее зовут, он стал растерянным, напряженным, морщил лоб и повторял: «забыл... как же тебя зовут». Проявились признаки затрудненного узнавания лиц: свою мать, пришедшую к нему с необычно короткой прической, принял за брата. В этот же период (после 120-го дня) был эпизод: в палату пришел сосед из другой палаты смотреть телепередачи и больной, наклонившись над ухом жены, тихо (чтобы не слышал сосед) сказал: «У него — лошадиная морда... он мне неприятен... часто ковыряется в носу».

На фоне лечения с включением амиридина несколько раз пожаловался жене, что время «течет обратно... что-то не пойму, что со мной происходит... все не то... в том веке что ли мы находимся». Такое состояние повторилось трижды за один день. Проявились легкие элементы правостороннего пространственного игнорирования: несколько раз повторились эпизоды, когда больной разговаривал с врачом, стоящим слева от него, не замечал находящегося справа. Были случаи зеркального чтения. В неврологическом статусе: неполная левосторонняя гомонимная гемианопсия, правый зрачок шире левого, реакция на свет вяловата, истощающийся горизонтальный нистагм в обе стороны, роговичный рефлекс справа живой (слева — снижен), центральный парез левого лицевого нерва, хоботковый рефлекс, язык уклоняется влево; в правой руке объем движений полный, грубый парез левой руки, диффузное повышение мышечного тонуса в левой руке; создается впечатление нарушения поверхностной и мышечно-суставной чувствительности на левой руке.

Правша иллюстрирует описанную выше последовательность клинических состояний — кома, ВС, ГМ, амнестическая спутанность. Левша резко отличается от него не только прохождением стадий восстановления в 2 раза быстрее, но и клиническими особенностями. Среди последних — особые речевые нарушения. Например, спонтанная речь больного лучше, чем спровоцированная вопросами; он может описать свое состояние; но при расспросах, больной становится растерянным, неспособным назвать даже имя жены, легко повторяемое им вне расспросов. Быстрее восстановилась ориентировка в самом себе. Значительно более дифференцирова на психопатологическая симптоматика: были явления дереализации (изменилось лицо соседа), измененного (обратного) течения времени, своеобразная лицевая агнозия, элементы зеркального чтения.

Клиническому несходству соответствуют разные сроки восстановления функциональной асимметрии мозга по данным динамического изучения ЭЭГ, При первом исследовании коэффициент межполушарной асимметрии (Кмпа) электрической активности мозга правши превышает норму в 2 с лишним раза (из-за резкого снижения значений когерентности во всех парах отведений правого полушария); у левши — большая мозаичность, хотя Кмпа отличается от присущего здоровым левшам преимущественным снижением значений когерентности в правом полушарии. В ходе лечения наступает активация правого полушария, особенно в центрально-лобных и центрально-затылочных областях, интересно более раннее ее проявление у левши: активация правого полушария его мозга выражена больше (чем у правши) визуально и по характеру математически обработанных межполушарных соотношений. Показатели асимметрии приближаются к нормативным к 20-му дню лечения у правши и к 10-му — у левши.

Правосторонняя пространственная агнозия

У левшей описана при повреждении левого полушария мозга. Она лишь частично противоположна уже описанной (ЛПА) большинства больных при поражении правой гемисферы мозга. Выражается в игнорировании не левого (как у большинства больных), а правого пространства; наступает при преимущественном травматическом поражении левого полушария мозга. Всегда есть большие или меньшие отличия ППА от ожидаемого антипода ЛПА по клиническим проявлениям. Иллюстрируются они следующим наблюдением.

Б-й К-н, 37лет. И/б-3689/90. Левша из семьи, где были левши. Резчик по дереву. С женой разошелся. Живет с отцом. ЧМТ получена в автоаварии (больной был за рулем), сразу потерял сознание. Диагноз: тяжелая сочетанная ЧМТ, ушиб головного мозга, преимущественное поражение левой лобно-височной, обеих лобно-базальных областей; массивное субарахноидальное кровоизлияние, ушиб грудной клетки и передней брюшной стенки, рвано-ушибленные раны левого лучезапястного сустава, правых плеча и ребра. Кома длилась 15 сут., первое открывание глаз — на 16-й день, попытка выполнения простейших команд — на 20-й день, ответы жестами — на 42-й день, первые речевые высказывания (нецензурные ругательства)-на 44-й день при проприоцептивных раздражениях, фразовая речь — на 100-й день после ЧМТ. В ИНХ поступил на   111-й день.

При неврологическом осмотре плохо осмысляет инструкции,    сопротивляется   осмотру, двигательно беспокоен (натягивает на себя одеяло, сгибает и приводит к животу ноги). Левая глазная щель уже правой, левый зрачок шире правого. Взор ведет в обе стороны, но вправо удерживает хуже; есть взор вверх и вниз. При мимике отстает правый угол рта.

Хоботковый рефлекс. Поднятые вверх руки удерживает, кисть правой руки опускается. Хватание. Правой рукой пожимает руку врача слабее, чем левой. В обеих ногах есть движения во всех суставах. Сухожильные рефлексы на руках оживлены, выше справа. Клонусы стоп. При штриховом раздражении подошв — поза хватания. Агнозия пальцев. Отоневрологами выявлены нарушения функций оптомоторных путей в глубинных отделах левого полушария и ирритация стволовых вестибулярных структур уровня задней черепной ямки. Нейроофтальмологами отмечены умеренное ограничение произвольного взора вверх, недоведение глазных яблок до наружных спаек, правосторонняя гомонимная гемианопсия; диски зрительных нервов светло-розовые, светлее слева, границы четкие, сосуды не изменены.

КТ: в правой лобной области определяется хроническая субдуральная гематома; в левой теменной области — очаг пониженной плотности с перифокальным отеком; расширены боковые и третий желудочки; выражен рисунок субарахноидальных и сильвиевых щелей.

На 120-й день после ЧМТ: часами лежит без какого-либо интереса к окружающему, ни о чем по собственной инициативе не спрашивает. Может назвать себя, год и месяц рождения, дату затрудняется определить; говорит: «Какое-то среднее». Видит, слышит, реагирует на стимуляцию только тогда, когда врач находится слева от больного. Впечатление, что с трудом осмысляет обращенную к нему речь. Иногда повторяет инструкцию врача, заикается. Иногда отвечает многословно, но не по существу, вплетая в ответы случайно услышанные, раздавшиеся около него слова. На вопрос, болен он или здоров, отвечает: «Абсолютно здоров» и следует длинная фраза, которая доводится до конца лишь при стимуляции больного: «Теперь наоборот... изображение... человеческого лица». Ошибок своих не замечает.

Если подсказать ошибочные его имя и отчество, повторяет подсказку. Не узнает врачей, которых видит ежедневно и многократно за день; наоборот, как знакомое воспринимает лицо врача, с которым встречается впервые. В первые дни пребывания в ИНХ был неопрятен в постели мочой и калом, к этому безразличен. Ко всему безучастен, в постели долго сохранял положение «свернувшись калачиком». Кормится с рук персонала. Довольно быстро отзывается на обращения к нему, при этом распрямляется. Дезориентирован в личной и окружающей ситуации, месте и времени. По просьбе называет себя, но неточно определяет возраст; вместо последней работы называет предыдущие специальности, оставленные им за несколько лет до ЧМТ. На вопрос, где он находится, отвечает различно: «в гостинице», «в месте, где — номенклатура». Врача называет то «корреспондентом», то «сотрудником». Путает время суток.

Ничего не может сказать о том, что с ним произошло; не помнит событий дня. При каждой следующей беседе не узнает врача, говорит, что видит впервые.  Отца узнает, правильно называет его имя и отчество. При показывании предметов справа и слева называет только оказавшиеся слева от больного. Не может назвать предметов, но из подсказок выбирает правильную. Не может назвать пальцы на руке или показать, как используются предметы (ложка, ручка), пытается засунуть их в рот. Часты персеверации, витиеватые фразы. Не всегда узнает буквы, не может их написать. Когда просят написать фамилию, пишет неразборчиво, с персеверациями, зеркальными элементами.

Чем сложнее инструкция, тем она более недоступна пониманию больным. Не координированы движения рук: когда двигается одна, другая бездействует. К ошибкам некритичен. Грубо нарушена память на текущие события, дезориентирован в самом себе, личной ситуации, месте и времени. Грубо нарушены почти все виды праксиса: позы, предметный и другие. Получив в руки ключи с заданием показать, как ими открывается дверь, надевает ключ на палец, вертит его на пальце, берет в рот. На повторный вопрос, что надо сделать, чтобы открыть двери, говорит: «Ключ надо подбросить». Не может показать, как надо хлопать в ладоши, помахать рукой на прощание.

Не может совершить ощупывающие движения предметов и узнать их осязанием. Впечатление апраксии взора, не позволяющей больному рассмотреть предъявляемые изображения. Моторная сторона речи сохранна. Есть амнестическая афазия, апракто-аграфия, акалькулия. Больной иногда не может опознать предметы не только зрительно, но и по вкусовым ощущениям: так, лежит, держа в одной руке кусок белого, в другой — черного хлеба, поочередно откусывает их. На вопрос, что ест, ответил: «Пельмени с сыром».

Между 4-м и 6-м месяцами после ЧМТ увеличилась речевая продукция, дольше удерживается пациент в русле беседы, но часты соскальзывания на побочные темы, персеверации, случайное употребление слов, конфабуляции; появились спонтанные реплики, частые просьбы дать ему поесть, попить; иногда вставляет комментарии в реплики окружающих.

Временами говорил, что находится в «лечебнице»; правильно называл врача, персонал, родственников. Появились слабые признаки осознания своей беспомощности: мог уже сказать, что у него нарушены «координация», «психическое восприятие», «функции головного мозга». Расширились, упорядочились формы двигательного поведения: перестал тянуть в рот все попавшие к нему предметы, прятал их под подушку, клал на тумбочку. Собирал простынь в узел, вскоре перестал. Сам стал садиться, затем — вставать, ходить. Но при кормлении оставался неопрятным, помогал себе пальцем, его потом облизывал; съедал по две порции обеда; оживлялся при разговоре о еде, называл ее «субстанцией».

Через 1 год и 8 месяцев — контрольное обследование. Дома, со слов отца, ходит сам, ударяется о предметы справа, съедает пищу только с левой половины тарелки. Иногда утром спрашивает, как пройти в туалет. В первой половине дня отца называет «папой», потом перестает его узнавать, называет «посторонним» и просит «покинуть помещение». Может помыть посуду, почистить и сварить картошку. Гуляет с отцом на улице. По вечерам может быть дезориентирован: считает, что находится в каком-то учреждении вместе с «сотрудником».

ППА у больного выражается в игнорировании событий, происходящих справа от него (съедает еду только с левой половины тарелки, видит только левый из 2 показываемых предметов, натыкается на правые предметы по пути следования, мало пользуется правой рукой, хотя объем движений в ней достаточен и т.д. ). Есть отличающие этого левшу особенности: быстрое прохождение посткоматозного бессознательного состояния после 15-суточ-ной комы (на 44-ый день — возможна фразовая речь); но последующее замедление восстановления: в конце почти 2-летнего наблюдения — колеблющееся состояние: утром правильно ориентирован, вечером — дезориентирован, не узнает отца; ППА сочетается с апраксиями: позы, идеомоторной, предметной (не может показать, как пользуются предметом), афазиями и агнозиями: лицевой (путает иногда лица мужчин и женщин), вкусовой (не узнает вкуса различной пищи), пальцевой.

Есть корсаковоподобная картина: фиксационная амнезия, все виды дезориентировки, конфабуляции но без характерных для истинного КС эйфории, благодушия, подвижности. Больной аспонтанен. Отмечены элементы зеркальных феноменов. В целом психопатологическая структура ППА сложна, многообразна; проявляется на фоне правосторонних гемипареза, гемианопсии. В ней есть симптомы, отсутствующие в рамках ЛПА, каждый симптом отличается от своего аналога в ЛПА правшей.

Т.А.Доброхотова, О.С.Зайцев
Похожие статьи
  • 09.04.2013 35394 13
    Диффузные аксональные повреждения головного мозга

    К диффузным аксональным повреждениям головного мозга относят полные и /или частичные распростра­ненные разрывы аксонов в частом сочетании с мелко­очаговыми геморрагиями, обусловленные травмой преимущественно инерционного типа. При этом наи­более характерными территориями аксональных и сосудистых нар...

    Черепно-мозговые нарушения
  • 05.04.2013 33586 36
    Очаговые ушибы головного мозга

    К ушибам головного мозга относят возникшие в ре­зультате травмы очаговые макроструктурные повреж­дения его вещества.
    По принятой в России единой клинической класси­фикации ЧМТ очаговые ушибы мозга разделяют на три степени по тяжести: 1) легкие, 2) среднетяжелые и 3) тяжелые.

    Черепно-мозговые нарушения
  • 18.04.2013 22973 34
    Повреждения черепно-мозговых нервов

    Повреждения черепных нервов (ПЧН), нередко являются главной причиной инвалидизации боль­ных, перенесших черепно-мозговую травму. Во многих случаях ПЧН встречаются при легкой и среднетяжелой травме черепа и головного мозга, иногда на фоне сохраненного сознания (в момент травмы и после нее...

    Черепно-мозговые нарушения
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология