Психопатология ЧМТ. Cиндромы эмоциональных и аффективных нарушений

26 Марта в 15:17 2052 0


Эмоциональная сфера нарушается при различных по тяжести и характеру ЧМТ. Значительное расширение форм эмоциональной патологии в современной нейротравматологии связано с увеличением числа больных, переживающих длительные кому и вегетативный статус. Эмоциональные (как и личностные) особенности этих больных, как правило, оказываются обедненными, суженными, сниженными. Исчезает преморбидная тонкая соответствующая ситуации нюансировка эмоциональных переживаний и их внешнего выражения. Искажается биполярность. Часто преобладает благодушный фон при почти полном исчезновении страдальческих оттенков из настроения. Появляются не присущие больному до ЧМТ аффекты злобы, агрессивности. Но проявление даже этих реакций прогностически благоприятно. Больные уже прошли состояния, характеризующиеся абсолютной безэмоциональностью. Возможна далее и последующая дифференцировка эмоций.

Эмоциональный паралич в синдроме аспонтанности

Наблюдается при тяжелой ЧМТ с особым повреждением лобных отделов мозга, в частности, левого полушария. Характеризуется отсутствием спонтанных побуждений к любой форме деятельности, хотя психические процессы уже восстановлены в той степени, что возможно осуществление больным определенной деятельности, пусть и подсказываемой врачом. Больной вводится в деятельность при условии беспрерывного его стимулирования просьбами, вопросами или даже похлопываниями.

По Б.В. Зейгарник, аспонтанность «лобного» больного доходит до той степени, что сами раздражители действуют чрезвычайно кратковременно, ответы больного «текучи, мимолетны». На поставленный вопрос больной, лишенный спонтанности, отвечает любым словом, любым суждением по типу «короткого замыкания»; невозможно образование внутреннего задания. Больной может прервать начатую фразу, замолкает, но его можно заставить довести ее до конца, повторяя просьбу. Здесь еще не полно восстановлены: 1) произвольное начало, инициатива и 2) наиболее высокодифференцированные — гностические и гаптические эмоции, способствующие преодолению трудности вхождения в работу, в том числе — в интеллектуальную, а далее — поддержанию ее на достаточном уровне, переживанию работы как созидательного процесса, имеющего целью достижение определенных результатов.

Отсутствуют не только гностические и гаптические эмоции. Нет и адекватного переживания мира и самого себя в этом мире. Больные безразличны к близким. Не произнесут слова, не сделают малейшего поступка по собственной инициативе. Не обращаясь к родственникам, находящимся около них, мочатся в постели и лежат в мокрой постели, не прося близких сменить им постель. Не испытывают при этом ни смущения, ни признаков недовольства собой. Эти чувства затем постепенно очерчиваются.

Этот синдром при ЧМТ держится недели или месяцы. Регресс начинается с того, что больного возможно ввести в какую-либо деятельность, пусть и кратковременную. Становится доступным общение с больным. Односложные (в начале) ответы становятся все более развернутыми. Проявляются эмоциональные реакции. Первая — раздражение в ответ на «приставания» — настойчивые расспросы врача, близких. Первые эпизоды раздражения кратки. Но они далее учащаются, удлиняются. Проявляются далее смущение, если больного застают в кровати мокрым. Он уже сам обращается к персоналу, близким с просьбой дать утку (судно). Появляются спонтанные движения: поворот в постели с нахождением удобной позы, взятие с тумбочки кружки с водой и самостоятельный прием пищи, далее — первые попытки к одеванию. При легких стимуляциях, подсказках больной включается далее во все более разнообразные формы деятельности: просмотр телевизионных программ, общение с друзьями, чтение книг. Периоды активного поведения постепенно удлиняются. В расширяющихся эмоциональных реакциях — не только раздражение, но появляется и улыбка. Но все эмоциональные переживания больного пока остаются тусклыми, неустойчивыми, перемежаясь безразличием ко всему.

Синдром эйфории с расторможенностью

Проявляется при поражении лобно-базальных отделов полушарий мозга. Может быть кратковременным при ушибах этих отделов средней и тяжелой степени; наблюдается как этап восстановления после длительной комы.

Характерны эйфория с беспечностью, психическая и двигательная расторможенность, анозогнозия: поведение больных строится без учета двигательных нарушений, выражающихся в парезе или даже плегии.

Больные подвижны, многоречивы, смеются, шутят. Не соблюдают чувства дистанции при осмотрах, беседах с врачами. За кажущейся деловитостью, повышенной психической активностью лежит грубое снижение психической деятельности. Больные могут быть дезориентированными, конфабулируют; у них нет истинно целенаправленной деятельности. Она определяется случайными причинами: тем, что есть вокруг больного.

Этот синдром чаще полностью регрессирует. Уменьшается эйфория до благодушия и далее устанавливается более адекватный фон настроения. Но на этом пути могут быть моменты раздражительности, гневливости. Бессмысленные действия и поступки, определявшиеся выраженной эйфорией, сменяются адекватными, целенаправленными, произвольными: больной уже действует, чтобы добиться определенного результата, планируемого, предвосхищаемого им. Постепенно уходит анозогнозия и больной начинает констатировать наличие у себя дефектов, а далее — перечислять и переживать их, пытается компенсировать.

Синдром гневливой мании

Характеризуется сочетанием эйфории (или благодушия) с периодически возникающими аффектами гнева, злобы и даже агрессивности. Наблюдается при ЧМТ с преимущественным поражением медио-базальных височно-лобных отделов обоих полушарий. Больные большей частью благодушны. Считают себя здоровыми; не соблюдают постельного режима. Игнорируют все проявления болезни, в частности, двигательные нарушения и беспрерывно пытаются встать. На фоне благодушия быстро возникают гнев, злоба, агрессивность, которые проходят обычно быстро.

Постепенно нивелируется благодушный фон настроения, реже проявляются и слабее выражены приступы гнева и злобы; начинают проявляться эмоциональные состояния со страдальческим оттенком — слезливость, в высказываниях больных могут быть уже темы болезни и выздоровления. Это состояние обычно проходит через дни и недели. Может быть затянутым у некоторых больных.

Дисфорический синдром

Изменения настроения, отличающиеся фазностью течения и напряженным тоскливо-злобным аффектом. Могут быть в промежуточном и отдален ном периодах ЧМТ. Периоды дисфории обычно кратковременны: от одного до нескольких дней; возможно вечернее ухудшение настроения. Другой вариант дисфории определяется усилением преморбидных (чаще психопатических черт) в характере больного после ЧМТ.



Дифференцированные синдромы эмоциональных нарушений наблюдаются в остром периоде легкой и в отдаленном периоде среднетяжелой, тяжелой ЧМТ с удовлетворительным или хорошим восстановлением психической деятельности. Здесь резко иное качество самих эмоциональных нарушений и сопряженного с ними психического состояния больных. По клинической дифференцированности излагаемые далее синдромы близки к своим аналогам в общепсихиатрической клинике, т. е. вне органических поражений мозга, хотя они не совпадают полностью.

Гипоманиакальный синдром

Характеризуется веселым настроением, заметным убыстрением двигательного поведения, речи, ускорением и повышением общей эффективности психической деятельности. Самочувствие свое больные определяют как «очень приятное». Может быть в остром периоде — в первые же часы — после легкой ЧМТ. Сочетается с неврологическими признаками активации стволовых структур при относительной функциональной сохранности больших полушарий мозга. Обычно это состояние кратковременно. Ему предшествует краткая утрата сознания, иногда быстро преходящие нарушения речи. Вслед за таким состоянием наблюдается обычно астеническое состояние разной степени выраженности.

Тоскливая депрессия

Характеризуется тоской, замедлением речи, двигательного поведения. Встречается чаще в отдаленном периоде ЧМТ с легким или среднетяжелым ушибом височной области правого полушария. На лице больных — выражение грусти, печали. Замедлены их высказывания и действия. Иногда такое состояние повторяется неоднократно. По выраженности тоски может быть необходимой терапия с помощью антидепрессантов.

Часто сочетается с регрессирующими нарушениями памяти, внимания и астенией; бывают и соматические расстройства. Наблюдается при ЧМТ с преимущественным поражением правого полушария, височного его отдела. Иллюстрацией может быть следующее наблюдение.

Б-й С-в, 44 лет. И/б-90788. Журналист. В институт нейрохирургии поступил через 70 дней после ЧМТ, полученной в автодорожном происшествии. Кратковременная утрата сознания. Доставлен в 71-ю город скую больницу. Установлен диагноз: закрытая ЧМТ; ушиб и сотрясение мозга; субарахноидальное кровоизлияние; перелом тела грудины.

В больнице пробыл лишь 2 дня, выписан по настойчивой просьбе больного. Головные боли, подъем температуры, боли в грудине заставили вновь обратиться к врачам. Стационирован в больницу им. Боткина. При поступлении больной описывается как «дисфоричный». Выявлялись левосторонние гемипарез, гемигипестезия, гемианопсия и менингеальный синдром.   От люмбальной пункции отказался.

В институте нейрохирургии установлены: гипестезия в носу, больше слева, оптокинетический нистагм ослаблен вправо и вверх; левосторонние гемипарез и гипестезия (болевая). При ЭЭГ-исследовании — медленные формы активности в центрально лобных областях, больше справа. При КТ-исследовании признаков изменения плотности мозговой ткани не выявлено, желудочковая система без изменений.

Психическое состояние: в течение всего пребывания в институте (10 дней) вял, малоподвижен, лицо застыло в грустном выражении, временами плачет. С соседями по палате не общается. В беседах с врачом жалуется: «ничего не хочется делать», «ни с кем и ни о чем не хочется говорить». Но при этом больной жалуется на «нехватку воздуха», бессонницу, почти постоянные тошноту и рвоту. Не ест, ссылаясь на отсутствие аппетита.

В лечении использованы азафен, феназепам, этаперазин, амитриптилин, седуксен, френолон, пропазин. Перед выпиской больной начал спать ночами, был сонлив днем. Начал есть. Выписан с рекомендацией продолжения лечения дома.
В этом наблюдении тоскливая депрессия сочеталась с малой подвижностью, соматическими жалобами; больной потерял в весе (20кг), отсутствовал аппетит. В общей картине болезни — неврологические и ЭЭГ-проявления преимущественного поражения правого полушария мозга.

Тревожная депрессия

Характеризуется тревогой, двигательным беспокойством (иногда до степени возбуждения), нетерпеливостью, тревожными опасениями, будто с больным или его близкими что-то случится. При выраженной степени больные мечутся в постели, вздыхают, охают, растерянно озираются по сторонам. Эта депрессия может сочетаться с легкими нарушениями речи, особенно ее понимания. Проявляется при повреждении височных отделов левого полушария.

Апатическая депрессия

Отличается тем, что на первый план выступает не собственно страдальческое эмоциональное переживание, а безразличие с оттенком грусти. Больные пассивны, однотонны, не обнаруживают интереса к окружающим, самим себе, общению с врачом; резко снижены побуждения к любой форме деятельности. При самых разных ситуациях в окружении больного он остается одинаковым — вялым, безразличным, безучастным. Его лицо маловыразительно, гипомимично. Возникает при ЧМТ с преимущественным поражением лобных или лобно-височных структур.

Периодические нарушения настроения

Выражаются в повторяющихся депрессии или мании — «рецидивирующей мании», а также в биполярных расстройствах со сменой мании (гипомании) депрессией (субдепрессией). В последнем случае оба состояния отличаются от маниакальной и депрессивной фазы при маниакально-депрессивном психозе не только меньшей клинической дифференцированностью собственно эмоциональных нарушений, но и отсутствующими при нем и возможными после ЧМТ неврологическими, нейропсихологическими синдромами.

Гипомания и депрессия при ЧМТ иногда резко отличаются от своих аналогов в психиатрической клинике. При первой может не быть идеаторного компонента, истинного усиления эффективности психической деятельности, возможны раздражительность, хаотичное двигательное поведение. В депрессивных состояниях может быть немалый астенический компонент.

Периодичность сменяющих друг друга биполярных состояний наблюдается при поражении правого полушария мозга.

Т.А.Доброхотова, О.С.Зайцев
Похожие статьи
  • 09.04.2013 35318 13
    Диффузные аксональные повреждения головного мозга

    К диффузным аксональным повреждениям головного мозга относят полные и /или частичные распростра­ненные разрывы аксонов в частом сочетании с мелко­очаговыми геморрагиями, обусловленные травмой преимущественно инерционного типа. При этом наи­более характерными территориями аксональных и сосудистых нар...

    Черепно-мозговые нарушения
  • 05.04.2013 33460 36
    Очаговые ушибы головного мозга

    К ушибам головного мозга относят возникшие в ре­зультате травмы очаговые макроструктурные повреж­дения его вещества.
    По принятой в России единой клинической класси­фикации ЧМТ очаговые ушибы мозга разделяют на три степени по тяжести: 1) легкие, 2) среднетяжелые и 3) тяжелые.

    Черепно-мозговые нарушения
  • 18.04.2013 22853 34
    Повреждения черепно-мозговых нервов

    Повреждения черепных нервов (ПЧН), нередко являются главной причиной инвалидизации боль­ных, перенесших черепно-мозговую травму. Во многих случаях ПЧН встречаются при легкой и среднетяжелой травме черепа и головного мозга, иногда на фоне сохраненного сознания (в момент травмы и после нее...

    Черепно-мозговые нарушения
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология